神经重症患儿早期活动的最佳证据总结

李朴，王梅，宇丽，刘敏，李平，张泓，陈瑜，胡雁，胡少华

（1.安徽医科大学第一附属医院，a.急诊外科；b.PICU；c.急诊内科；d.护理部，安徽 合肥 230022；2.北京空军特色医学中心 门诊部，北京 100142；3.复旦大学 护理学院 复旦大学Joanna Briggs 循证护理中心，上海 200032）

儿童是指18 岁以下的未成年人，目前神经重症儿童多以脑卒中、颅内感染、颅脑神经损伤、颅脑创伤、神经系统肿瘤等多见，随着相关诊治技术的逐步提升，神经重症儿童的死亡率率在近十年有所降低，但幸存者中患有严重功能性障碍的儿童的比例正在逐年上升[1-2]。 在儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）中，由于对长期卧床不活动与功能性障碍相关发病率相关的认识有限以及缺乏儿童早期康复的实践指南， 目前神经重症患儿康复大多以不能活动为基础[3-6]。 国外1 项调查显示，48 h内入院的PICU 患儿，只有9.5%开展了早期活动[7]。早期活动一般是指在重症患者中开展的以促进康复为目的活动[8-10]。 现存文献一致认为早期动员是安全可行的，但其构成、时机、适宜性以及动员儿童的方法证据尚不明确[11-13]。笔者通过对国内外神经重症儿童早期活动研究的检索， 并按照循证护理方法形成最佳证据，现报道如下。

1 方法

1.1 确定问题 采用PIPOST 模式进行循证问题解析[14-16]。 P（population）：证据应用群体即神经重症患儿；I（intervention）：干预措施即早期活动；P（professional）：实施者即临床医务人员，包括临床护理工作者、护士、医生、康复治疗师等。 O（outcome）：证据应用结局即早期活动的发生情况结局， 包括患儿的日常生活自理能力、肌力、肌张力等。 S（setting）：证据应用场所：神经外科、PICU、儿科病房；T（type of evidence）证据类型：指南、系统评价、推荐实践、证据总结、专家共识/意见等。

1.2 文献检索策略 根据“6S”证据模型，自上而下进行数据库检索，数据库包括：BMJ Best Practice、Up To Date、 英国国家卫生与临床优化研究所（National institute for Health and Care Excellence,NICE ）、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、JBI 循证卫生保健中心Cochrane Library、MedLine、PubMed、EmBase、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库，以“Stroke*/ Infarction*/ Brain Stem Infarctions / cerebrovascular disease/ Ischemic stroke/cerebral hemorrhage//cerebral infarction/cerebrovascular disease /cerebral thrombosis/ Brain Injuries /Cerebrovascular Trauma/ Brain Neoplasms / intracranial tumor*/brain tumor*/ central nervous system tumor*”AND“Child*/ juvenile/ Pediatrics/” AND“Neurological Rehabilitation/Rehabilitation / Stroke Rehabilitation/Exercise Therapy/Physical Therapy Modalities/Physical Therapy Specialty/early rehabilitation/early mobilization/ physical therapy /occupational therapy”为英文关键词；以“卒中/脑梗死/脑血管疾病/缺血性中风/脑出血/脑血栓/脑损伤/脑血管创伤/脑肿瘤/颅内肿瘤/中枢神经系统肿瘤”和“儿童/青少年/儿科/”和“康复/中风康复/运动治疗/物理治疗/早期康复/早期活动”为中文关键词，检索时限为建库至2022 年2 月10 日，检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入及排除标准 纳入标准为（1）研究对象：神经重症儿童；（2）研究内容：早期康复、早期活动、早期功能锻炼等；（3）文献类型：临床决策、推荐实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识、专家意见等；（4）主要结局指标：患儿的功能表现和/或其日常生活活动；（5）发表语种：中文或英文。 排除标准：无法获得全文、重复发表、译制版本、文献质量评价低、或者研究对象明确说明是成人的文献。

1.4 文献质量评价标准 由4 名具有循证经验且经过统一培训的研究人员进行，要求：（1）对文献有争议时，纳入第5 名研究者的评价意见，最终达成一致；（2）证据若来源不同，按照高质量证据及近期发表时间近优先的原则进行筛选[17]。

指南按照国际协作组织于2017 年更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》量表（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[18-19]。 系统评价采用JBI 循证卫生保健中心（2016）相应评价标准[20]。 专家共识和专家意见的质量评价标准采用JBI 循证卫生保健中心相应评价标准[20]。

1.5 证据等级与推荐级别 采用JBI 循证卫生保健中心证据预分级系统（2014 版本）对纳入证据进行分级， 同时采用WHO 推出的证据GRADE 系统（Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation, GRADE）升降级别因素确定证据等级，再结合FAME 结构（证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性）对证据的推荐强度判定为A级（强推荐）或B 级（弱推荐）[19，21]。 证据分级和推荐级别具体由4 名文献质量评价者独立根据以上标准进行判定， 对于有争议性的结果则在专家讨论会上进行决议进而达成共识。 专家组由2 名具有高级职称和博士学历的复旦大学循证导师库成员、2 名儿童神经外科专家、3 名儿童重症专家组成。 儿童神经外科专家纳入标准（满足其中1 条者）：（1）副高级及以上职称，神经外科患儿方向工作≥10 年，具有一定英语阅读能力；（2）博士学历，神经外科患儿方向工作≥5 年，熟练掌握英语。 儿童重症专家纳入标准（满足其中1 条者）：（1）副高级及以上职称，儿童重症工作≥10 年，具有一定的英语阅读能力；（2）硕士及以上学历， 儿童重症工作≥5 年， 熟练掌握英语；（3） 硕士及以上学历， 儿童重症及康复工作≥5年，熟练掌握英语。

2 结果

2.1 文献纳入结果 经初步检索获得相关文献共229 篇，采用EndNoteX 7 进行文献查重，并根据纳入和排除标准最终纳入文献15 篇， 包括指南5篇[6，22-25]，系 统 评 价2 篇[4，26]，专 家 共 识6 篇[27-32]和 专家意见2 篇[2，12]，见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 5 篇指南均由4 名研究人员独立评价，均纳入，结果见表2。

表2 指南方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 Mirkowski 等[26]研究条目8 “合并研究的方法是否恰当?” 和条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“不清楚”，其他均为“是”；Cuello-Garcia 等[4]的研究条目9 评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。 2 篇系统评价的整体质量较高，均纳入。

2.2.3 专家共识/意见的质量评价结果 纳入的专家共识和意见的所有条目评价结果均为“是”，且整体质量较高，均纳入。

2.3 证据汇总结果 本研究的最佳证据包括组织环境、早期评估、绝对禁忌证、相对禁忌证、不耐受监测、活动内容、安全核查和应急预案、人员培训8 个方面，形成30 条最佳证据。 见表3。

表3 神经重症患儿早期活动最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 组织环境 我国目前神经重症患者康复的模式包括2 种：第1 种是重症康复小组入驻ICU 或者邀请康复专家定期会诊，作为辅助人员在ICU 的工作诊疗框架下开展； 第2 种是建立神经重症康复病房，康复重症小组直接接管，系统地开展康复活动。我国目前推广的是第1 种[27]。 建议该小组由相应的多学科成员组成，在遵循相关医疗标准、指南、规范、操作规程的基础上结合患儿年龄、认知、基线功能和耐受程度实际制定方案， 明确改善功能恢复和缩短PICU 和住院时间为总体目标，在早期活动操作技术的标准化和安全性的前提下逐步开展。

3.2 早期评估 在早期活动前对安全标准进行全面的评估和审查，以最大限度降低风险，建议患儿入住PICU 后24 h 内完成[27]。 跨学科组合小组和评估工具的多样性增加了评估难度， 推荐选择标准有效且适用于有年龄和沟通能力差异患儿的评估工具，且应在每次活动前和发生暂停指征第2 天后再次评估。有研究指出，患儿早期活动的重要障碍因素之一是家属对该治疗措施的拒绝， 因此不仅需优先满足患儿及其家庭的需要， 还需做好家属的沟通解释工作，取得支持配合[10，33]。

3.3 绝对禁忌证 明确早期活动的绝对禁忌证，包括血流动力学不稳定、呼吸系统不稳定、神经系统不稳定及外科手术等。 早期活动小组必须考虑患儿是否有足够的心血管、呼吸储备等来完成活动任务，以及是否可以建立可接受的器官功能支持限度来促进活动的顺利进行。

3.4 相对禁忌证 在早期活动的实践过程中积累了很多开展时机实施可行性的关键反馈， 并使得安全标准得以完善， 临床医生也逐渐认识到其重要性和安全性，即使是一些传统上意义上被认为“太不稳定而不能活动” 或需要高级生命支持的患儿也可以开展。 因此提醒临床医生即使患儿存在“相对禁忌证”，如果能结合个体情况提供早期活动也是很重要的，目前对于相对禁忌证阈值唯有统一的标准，因此需结合实际情况讨论。

3.5 不耐受监测 小组成员需清楚地阐明并同意患儿早期活动期间生命体征参数的目标范围， 例如活动易导致生命体征的变化（如呼吸、血压、心率的增快），在设置参数时应充分考虑，如果由于生命体征变化超过设定阈值，可能进一步恶化危及生命时，宜暂停活动并进行诊疗。 若患儿出现躯体等其他损伤、跌倒/坠床或其他不适，或者患儿所携带的仪器设备受损、脱落等情况也应暂停。

3.6 活动内容 成人早期活动一般时间定义为24 h、48 h 或72 h 内，神经重症儿童开展早期活动的数据很少， 但所有研究均一致推荐应在患儿的病情稳定后及早开始，但不推荐在疾病发作的24 h 内过早进行[2，29]。 建议早期活动时间一般至少30 min/d，分1次或多次完成；根据患儿的耐受性、反应和个性化功能活动目标，增加持续时间、频率和强度。 对于无反应及不能主动配合的患儿， 为保持力量和活动范围进行一级活动，并对患儿进行动态评估，在小组共同商量后， 对于清醒能主动配合的患儿循序渐进开展二级和三级活动， 尽量降低他们对活动的恐惧并进行鼓励， 以期胸最低水平安全地过度到更高水平的活动能力。

3.7 安全核查和应急预案 神经重症患儿的病情变化往往是动态的， 应在每次活动开展前使用安全核查表评估其安全性，急救设备处于完好备用状态，医护数量基于患儿的功能评估进行配置。 将患儿携带的气管套管、各类引流管、鼻肠管（胃管）、导尿管、中心静脉导管等管道进行固定， 同时也要提前做好疼痛管理。

3.8 人员培训 护士作为与患儿接触最早和最频繁的一线人员，早期活动多由他们承担，因此接受正规的康复护理培训就显得尤为重要。 建议科室一线临床工作人员开展医疗护理质量管理相关的法律法规、规章制度、技术诊疗规范及标准、指南的培训考核。

4 结论

本研究通过对神经重症儿童早期活动的相关证据总结，为医护人员进行早期活动提供循证依据。医护人员在实践过程中需根据临床环境、 医疗政策及证据的适宜性和可行性进行有选择的在应用。 本研究证据多取自于指南、专家共识和意见，高质量的原始研究较少，在后续的研究中可结合临床进行开展，推进证据的临床验证和不断更新。