名中医于志强临床运用子类药经验

黄丹妮,朱林平,刘 岩

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第二附属医院心血管内科,天津300250)

于志强教授系硕士研究生导师,全国第四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家级名中医。于志强教授从事中医内科临床、教学工作近五十载,学验俱丰,擅长治疗高血压[1]、冠心病[2]、心衰[3]、失眠[4]、乳腺增生[5]、偏头痛[6]等各种内科杂病,临证重视中药性味归经及升降浮沉特性,运用取象比类思维总结用药规律,擅长运用子类药。现将于教授临床运用子类药经验总结如下。

1 用药发展,溯古追今

子类药种类繁多,用药历史悠久,早在《神农本草经》就有记载:“车前子,一名当道……治气癃,止痛,利水道小便,除湿痹”“菟丝子,一名菟芦……续绝伤,补不足,益气力,肥健,去面皯”。至明代,《本草纲目》中记载子类中药高达100余味[7]。至今,新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》中收载重点子类中药90余味[8]。随着子类药应用的发展,子类药的采集、用药部位的选择也日渐成熟。如覆盆子要在果实未成熟时采收;沙苑子、菟丝子需在果实成熟后采集;牵牛子、凤仙子在种子成熟时易脱落散失,要在刚成熟时采集。子类药用药部位包括植物种子与果实,具有内实质重、沉降下行特性,其多生高位,静而不守,集植物之精华,生发内蕴。

2 药物特性,分类举证

2.1 内实质重,沉降下行 张寿颐言:“凡草木之子,多坚实沉重,性皆下行”,子类药有内实质重的特点,成熟后落地入土,在治疗上有向内、向下的作用趋势[9],故能走里利尿、泄下逐水、降气化痰、清肝降压。子类药苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散,具有泄下利水、泄降气逆、清泄火热、活血消积等功效。于教授根据子类药内实质重、沉降下行特性,结合其性味归经辨证施治、随证化裁,灵活运用于石淋、顽痰哮喘、肝硬化腹水、高血压等诸多病症。

2.1.1 清热利湿,利尿通淋——地肤子、冬葵子、车前子:中医药治疗石淋具有独特优势,早在隋代巢元方的《诸病源候论》中就有“肾虚膀胱热”的病机理论记载[10],“肾主水,水结则化为石,故肾客沙石。肾虚为热所乘,热则成淋”,肾虚而膀胱湿热,湿热久蕴,煎熬尿液,日久尿液凝结为砂石,发为石淋。于师认为清热利湿是石淋的核心治法。地肤子味辛、苦,性寒,归肾、膀胱经。《本草蒙筌》云:“地肤子专利水道,去膀胱热。”《本草备要》言:“地肤子益精强阴,入膀胱,除虚热,利小便而通淋。”冬葵子味甘,性寒,归膀胱经。《长沙药解》言:“冬葵子滑窍而开癃闭,利水而泻膀胱。”车前子味甘,性寒,归肝、肾、膀胱经。《冯氏锦囊秘录》载:“车前子清肺肝风热,渗膀胱湿热,通尿管淋沥涩痛,不走精气为奇。”于师认为地肤子清热利湿且长于清热,既能通利小便,导热于下,又能散热于皮肤;冬葵子、车前子甘寒滑利,通利水道,清膀胱热。三药相合,清热利湿,利尿通淋功效显著,临证常用此三味药与石韦、瞿麦、金钱草、海金沙、鸡内金、川牛膝、白茅根、白芍、乌药、炙甘草同用,自拟通淋排石汤,一方面清利湿热减少结石生成,另一方面,利尿排石,给邪以出路,共奏清热利湿、利尿通淋排石之效。

2.1.2 降气泻肺,化痰定喘——白芥子、紫苏子、莱菔子、葶苈子:白芥子、紫苏子、莱菔子配伍源自《韩氏医通》的三子养亲汤,用于治疗老年人中气不足,水谷精微运化失司,化而为痰,痰壅气逆,肺失宣降之食少痰多、咳喘气逆之症。于教授临证此三味药与葶苈子同用,治疗顽痰哮喘每获良效。白芥子味辛,性温,归肺经。《本草新编》言:“白芥子善化痰涎,皮里膜外之痰无不消去。”《本草纲目》载:“白芥子辛能入肺,温能发散,故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。”紫苏子味辛,性温,归肺、大肠经。《雷公炮制药性解》云:“苏子能开郁下气,定喘消痰。”莱菔子味辛、甘,性平,归脾、胃、肺经。《玉楸药解》云:“莱菔子辛烈疏利,善化痰饮,最止喘嗽,破郁止痛,利气消谷。生研,吐老痰。”《雷公炮制药性解》云:“莱菔子下气犹捷,有推墙倒壁之功;水研可吐风痰;醋研可敷恶毒。”葶苈子味辛、苦,性寒,归肺、膀胱经。《雷公炮制药性解》言:“葶苈子定肺气之喘促,疗积饮之痰厥”。于师认为治痰先理气,气行痰自消。白芥子能够利气化痰,乃涤痰第一要药,紫苏子降气行痰、止咳平喘,莱菔子行气祛痰、消食导滞,葶苈子沉降引气机下行,降气利水、泻肺平喘,四药配伍共奏降气消痰、止咳平喘、消积化滞之效。研究表明,三子养亲汤具有镇咳、平喘、祛痰、抗炎的作用,且莱菔子强于镇咳,紫苏子强于平喘,白芥子强于祛痰平喘[11-12]。葶苈子有效成分能够降低肺组织中Cyclin D1表达,抑制气道平滑肌增殖,从而控制哮喘发作[13]。于师临证用此四味药与枳实、陈皮、清半夏、茯苓、海浮石、地龙、炙甘草、大枣同用,自拟加味四子养亲汤,治痰涎壅盛、阻遏气机、肺失肃降之顽痰哮喘。另外,于师强调喘证当分虚实,不可一概用之,苏子可定实喘,虚喘用之耗气反增其喘,须与补气药同用。

2.1.3 消瘀破积、健脾利水——水红花子、牵牛子:肝硬化腹水是多种慢性肝病的最终病理转归,是肝功能失代偿期的主要表现,属中医学“臌胀”之水臌范畴,由水蛊毒邪侵害肝胆殃及脾胃,迁延日久,气血凝聚,三焦壅塞而成。于教授认为本病病机在于癥积内结、血瘀络阻、水液不能下注膀胱,以肝血瘀阻为本,浊水蓄积为标,治疗上应重视祛瘀与利水,做到标本兼治。水红花子味咸,性微寒,归肝、胃经。《新疆中草药手册》载:“水红花子健脾利湿,清热明目。治慢性肝炎、肝硬化腹水。”《全国中草药汇编》言:“水红花子主治脾肿大,肝硬化腹水”。牵牛子味苦,性寒,有毒,归肺、肾、大肠经。《药性论》言:“牵牛子治痃癖气块,利大小便,除水气,虚肿。”于师认为牵牛子苦寒降泄,峻下逐水,善通利二便以利水,水红花子消瘀破积、健脾利水,两药相合,既能使血脉通利,促进肝脏瘀血积块消散,又能增强利水功效,促进肝硬化腹水消退。于师常用此对药与鳖甲、三棱、赤芍、白术、茯苓、厚朴、大腹皮、猪苓、泽泻、焦槟榔同用,自拟腹水煎治疗肝硬化腹水。若水肿明显伴阴黄者,酌加制附片、茵陈;肝硬化腹水患者往往病情日久,缠绵难愈,正气耗损,可酌加黄芪、太子参益气扶正。

2.1.4 清肝活血,利水降压——车前子、茺蔚子:高血压病属中医学“眩晕”“头痛”范畴,病性本虚标实,病位在肝,与风、火、痰、瘀等邪气密切相关。于教授受西医利水降压启发,临床实践发现高血压与水液代谢异常关系密切,水不利则为血瘀,湿滞血瘀,血行不畅,痰瘀互结,血压异常。对于高血压患者,辨证处方中酌加利水药,每获良效。车前子味甘,性寒,归肝、肾、膀胱经。《医林篡要》载:“车前子,功用似泽泻,但彼专去肾之邪水,此则兼去脾之积湿;彼用根,专下部,此用子,兼润心肾。”《药性论》云:“车前子能去风毒,肝中风热。”茺蔚子别名益母子,味辛、苦,性微寒,归肝、心包经。《本草纲目》曰:“茺蔚子治风解热,顺气活血,养肝益心,安魂定魄。”车前子利水渗湿、清肝泄热,茺蔚子活血利水、清肝明目,两药相合,使水湿利、血脉通、肝热清、血压降。研究表明,车前子有效成分能够通过降低血管紧张素Ⅱ的含量抑制血管紧张素转换酶活性抗高血压[14]。茺蔚子主要化学成分生物碱类及环肽类化合物能够通过舒张血管、松弛肌肉、扩张小动脉达到降压作用[15-16]。于师临证常用此对药与天麻、钩藤、生石决明、牛膝、天竺黄、水蛭、夏枯草、菊花、乌梅配伍,自拟降压护心煎Ⅰ号治疗肝之风阳上扰、痰瘀互结之高血压。

2.2 隐喻认知,精华所在 子类药苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散、甘能补能缓能和,具有补益肝肾、清泄火热、活血消积等功效。“子”在《说文解字》中解释为“十一月,阳气动,万物滋,人以为称”,子在十二地支中对应十一月,此时阳气发动,万物初萌,生机内寓,“子”具有滋生之意。种子与果实作为植物的繁殖器官,具有生发之气,静而不守,有助于孕育之胎长养,且集植物精华,类似人类之精具有繁殖意义[17-18]。种子与果实多生于植物高位,具有通过枝干汲取周身之营养精华能力,因此子类药之于人体具有明目功效。

2.2.1 补阳益阴,固精止遗——菟丝子、枸杞子、沙苑子:于教授认为补肾法有调节生殖系统功能的作用,是治疗男性不育的重要方法。肾虚或责之精气清冷,或属于阴虚有热,治疗上当分别阴阳,不能概用温补,以免灼伤阴精,或滥用滋腻遏制阳气。正如张景岳所言:“善补阴者,必于阳中求阴,善补阳者,必于阴中求阳”,要做到滋阴顾及阳气,壮阳不伤阴精。菟丝子味辛、甘,性平,归肝、肾经。《本草经集注》言:“菟丝子养肌,强阴,坚筋骨,主茎中寒,精自出,溺有余沥,口苦,燥渴,寒血为积。”枸杞子味甘,性平,归肝、肾经。《本草经疏》言:“枸杞子,润而滋补,兼能退热,而专于补肾、润肺、生津、益气,为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药。”《本草正》载:“枸杞,味重而纯,故能补阴,阴中有阳,故能补气。所以滋阴而不致阴衰,助阳而能使阳旺。”沙苑子味甘,性温,归肝、肾经。《本草逢源》云:“沙苑子为泄精虚劳要药,最能固精。”于师认为菟丝子平补肾阳,枸杞子填补肾阴,沙苑子固精止遗,三者作为植物种子具有生发之气,静而不守,且集精华所在,具有繁殖特性,有助于孕育之胎长养。于师临证善用此三味药与五味子、车前子、覆盆子、金樱子、韭菜子、女贞子和益智仁同用,自拟九子益仁汤,治疗男子精冷不育、阳痿早泄、遗精遗尿。

2.2.2 清肝泻火,明目消突——青葙子、决明子、蒺藜子:突眼症属中医学“鹤眼凝睛”“目珠突出”等范畴,是甲亢后遗症的典型症状,《世医得效方》中记载:“硬不能转侧,此为鹤眼凝睛”,《证治准绳·杂病》云:“状如鱼浮、气胀、白睛浮壅”。于教授认为甲亢病理机制复杂多变,累及多个脏腑,但本质上与肝脏功能失调有关,肝气郁结,疏泄失司,气滞瘀血等有形实邪壅结发为甲亢[19]。目为肝之窍,肝郁化火,携实邪上扰精明,实邪凝聚,目失濡养,故目硬不能转。青葙子味苦,性微寒,归肝经。《药性论》言:“青葙子治肝脏热毒冲眼,赤障、青盲、翳肿。”决明子味甘、苦,性微寒,归肝、大肠经。《神农本草经》载:“决明子主青盲,目淫,肤赤,白膜,眼赤痛,泪出。”蒺藜子又名蒺藜、刺蒺藜、白蒺藜,味辛、苦,性平,归肝经。《本草便读》云:“蒺藜,善行善破,专入肺、肝,宣肺之滞,疏肝之瘀,故能治风痹目疾,乳痈积聚等症。”青葙子、决明子苦寒清降,功专清肝泻火明目,蒺藜子行气活血,疏肝明目,三药相合,标本兼顾,使实邪去、肝火清、突眼消。《侣山堂类辨》中有“子能明目”的记载,于教授从取象比类、空间隐喻角度分析,眼睛位于人体高位,且“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”,而子类药也多生长于植物高位,通过枝干汲取周身之营养精华使子实丰满,故从功能上认为子类药能将脏腑之精气输注于目实现明目功效[20]。于教授常用此三味药与生牡蛎、玄参、浙贝母、三棱、莪术同用,自拟平突煎,治疗甲亢后遗症突眼症。对于视物不清明显者,酌加夜明砂、枸杞子、菊花强化散瘀消积、清肝明目之功。

3 逢子必炒,增效减毒

明代《医宗粹言》首提“逢子必炒”理论,载:“决明子、萝卜子、芥子、苏子……凡药中用子者,俱要炒过研碎入煎,方得味出”。于教授认为对于子类药炒制可以起到增效或减毒作用,例如决明子、紫苏子等具有坚硬的外皮包被,入药时不易将有效成分煎煮出来,炒制可以破坏外皮结构,利于有效成分渗出;牵牛子、马钱子、苍耳子毒性较大,高温炒制后可以使有毒成分破坏或转化为其他成分,缓和药力,降低不良反应。于师强调虽然炒制可以减毒,但对于毒性子类药仍需谨慎使用,牵牛子峻下逐水,药性猛烈,要做到中病即止;青葙子、茺蔚子有扩瞳作用,瞳孔散大者慎用。

4 典型病案

马某,男,51岁。2021年10月12日初诊。主诉:腰部酸痛1个月,加重2 d。患者1个月前无明显诱因出现腰部酸痛,未予治疗,2 d前腰部酸痛症状加重并伴小腹拘急、小便涩痛黄赤、阴囊潮湿,纳寐可,大便可,舌红,苔黄腻,脉弦滑。查体:左肾区叩击痛阳性。辅助检查:①尿常规:红细胞(+),白细胞2～3个/HP;②泌尿系彩超:左肾输尿管上段结石,结石大小约0.4 cm×0.3 cm。西医诊断:泌尿系结石。中医诊断:石淋。辨证:湿热蕴结证。治法:清热利湿,通淋排石。予自拟方通淋排石汤加减,处方如下:车前子、石韦、白茅根各30 g,白芍18 g,冬葵子、地肤子、金钱草、海金沙、鸡内金、川牛膝各15 g,瞿麦、炙甘草各10 g,乌药6 g。7剂,水煎服,分早晚温服。并嘱患者每日多饮温开水,忌辛辣刺激油腻饮食,忌久坐,适当跳跃运动。

二诊:患者仍腰部酸痛,小腹拘急、小便涩痛黄赤、阴囊潮湿等症状较前缓解,舌红,苔黄,脉弦滑。原方加菟丝子、杜仲各15 g以补肾壮腰,继服7剂。

三诊:患者自诉2 d前排出不规则黄豆大小结石1枚,腰部酸痛及阴囊潮湿症状较前明显缓解,余症消失,纳寐可,二便调,舌红,苔薄黄,脉弦滑无力。查体:左肾区叩击痛阴性。辅助检查:①尿常规:阴性;②泌尿系彩超提示左肾输尿管上段结石消失。前方去白茅根,车前子、石韦减量至15 g,继服7剂以巩固疗效。2个月后随访,患者诸症消失,未复发。

按:泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一,其由尿液中的有机基质和晶体物质异常积聚而发[21],常出现在肾盏、输尿管及尿道等部位,具有高发病率、高复发率的特点[22-23],可归属于中医“石淋”范畴[24]。于教授认为“石淋”基本病机为本虚标实,以肾气亏虚为本,湿热蕴结为标,本例患者平素嗜食肥甘厚味,湿热内生,年老肾虚膀胱气化失司,湿热不得疏利,煎灼津液日久凝聚为石。治疗当分轻重缓急,急则治标,初期以清热利湿、通淋排石为主,正如《医宗必读》所言:“清其积热,涤去砂石,则水道自利”。方中子类药车前子、冬葵子、地肤子内实质重,在治疗上有向内、向下的作用趋势,善清热利湿、走里利尿;金钱草、海金沙、鸡内金利尿通淋,排石化石。现代药理学研究表明金钱草富含多种酚酸类化学成分,可抑制尿中结晶形成与聚集,具有溶石排石功效[25]。海金沙提取物可明显降低泌尿系统中草酸钙含量,增强输尿管压力,具有促排尿功效[26]。鸡内金含有稀盐酸成分,善化积消石[27];石韦、瞿麦滑窍通淋、清热利湿;牛膝性善下行,利尿通淋,引石下排;白茅根清热利尿,凉血止血;乌药行气通滞,以助药力;白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛;诸药合用,共奏清热利湿、通淋排石之效。二诊,患者腰部酸痛未见明显改善,余症较前缓解。《诸病源候论》曰:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”,认为淋证以肾虚为本,此阶段强调缓则治本,故原方加菟丝子、杜仲各15 g补益肾气,激发肾气升腾、推动、气化之功,以达补肾壮腰之效。三诊,患者结石排出,诸症好转,尿常规指标恢复正常,前方去凉血止血之白茅根,清热利湿重剂之车前子、石韦减量,继服7剂,固护肾气,巩固疗效,标本同治。

5 小 结

中医药学是我国的瑰宝,中药作为中医学的载体,历久弥新、独具特色,性味归经及升降浮沉等特性是先辈在不断尝试与实践应用中总结出的规律,是中药学的宝贵财富,对临床用药具有重要指导意义。于志强教授兴学重教、勇于创新,临证重视中药性味归经及升降浮沉特性,运用取象比类思维总结用药规律,根据子类药内实质重,沉降下行及多生高位,静而不守,集植物之精华,生发内蕴特性,抓住精髓,广泛应用于内科杂病。于师强调“用药如用兵”,只有熟练掌握每味中药的特性,方能在遣方用药中做到游刃有余,使药物直达病所,驱除痼疾。