名中医韩明向基于“一本四证”论治肺癌经验

张 尤,陈 炜

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

肺癌在我国的发病率和病死率均居恶性肿瘤中的首位[1]。我国肺癌的5年生存率仅为19.7%,早诊断、早治疗对于预后改善具有重要意义[2-3]。早期肺癌多无明显症状,大多数肺癌患者确诊时已至晚期,可伴有远处转移,临床常见咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、气急、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、胸腔和心包积液等症状体征。手术切除、放化疗、靶向药物及免疫治疗后常伴有血液毒性、胃肠道反应、放射性肺炎等并发症,使患者生存质量大大降低[4]。

韩明向教授是第四届国医大师,国家名老中医药继承人指导老师,享受国务院津贴,香港大学荣誉教授,安徽省首届国医名师,博士研究生导师。韩教授从医60余年,在治疗肺癌方面有其独到见解,他认为肺癌发病遵因虚致实的特点,肺脾肾气亏虚是根本所在,即“本为正虚”,浊毒、痰饮、瘀血积聚是该病发展的直接原因,即“局部邪滞”,以培土生金、金水相生法、自创芪玉三龙汤方论治肺癌具有改善临床症状、降低不良反应、延长生存期等优势。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,现将韩教授论治肺癌经验总结如下。

1 “气虚”与“四证”的关系

肺癌在中医属“肺积”“咳嗽”“积聚”等范畴。《黄帝内经》记载:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,《医宗必读·积聚》曰:“积之成者正气不足而后邪气踞之”。基于此,韩教授强调扶正气在肺癌治疗中的作用,他认为肺癌发病之本为肺气生化不足或癌病久而耗气所致外邪乘虚而入积聚成瘤。正如《素问·灵兰秘典论》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”指出肺为气之本,主一身之气,司呼吸,具有调节全身气血津液的作用,气虚导致津液生成不足,无以调控推动津液输布、排泄,致气血阴阳失调。因此肺癌患者肺气受损为先,进而脾肾气俱虚的病机变化特点对于临床辨证分型尤为重要。

肺癌不同TNM分期常表现为不同证候,包括气虚毒结证、气阴两虚证、气虚痰湿证、气虚血瘀证,肺癌治疗方式的选择与分期密切相关,需要辨证论治[5-7]。早期肺癌患者病理诊断明确且无转移者,行手术治疗后,不可避免地对机体造成损伤,气血虚弱,中医主要治以益气养血。研究发现根据辨证给予患者不同中药方剂对症治疗,中药汤剂可明显缓解临床症状,并减轻免疫治疗引起的不良反应[8]。大多数肺癌患者发现时已为中晚期并发转移,行放化疗后气血亏虚,癌瘤处气不化水,气虚致血瘀,放化疗导致的血液毒性、射线毒聚于体内易致气虚毒结,久而化热耗气伤阴,形成气阴两虚证,形成的痰浊、瘀血等病理产物又可加剧气虚阴伤。临床治疗需根据证候轻重酌情选方用药。

1.1 肺、脾、肾气虚为本 基于中医五脏一体观,肺癌术后咳嗽发于肺,亦不止于肺,肺癌术后多脏虚损,脏腑之间相互影响,气津运行异常为该病的核心病机特点,尤以肺、脾、肾三脏虚损为主[9]。韩教授长期临证总结出肺癌发生发展与肺脾肾三脏关系最为密切。《素问·五藏生成论》曰:“诸气者皆属于肺”,《黄帝内经·素问》载:“百病皆生于气”,“气为血之帅”,指出肺为五脏之长,气血互根互用,肺卫固守一身之气。肺癌患者早期肺气受损,邪气乘虚而入,发而为病。脾为肺之母,子病及母则肺脾受损,使肺主呼吸失司,影响肺与脾形成宗气贯注心脉,血来源于气之化生,故血虚多与气虚并见。肾为元阳,肾气蒸腾气化使脾土温煦,肺金得养,又肾主纳气与肺共同维持人体正常呼吸。肺脾肾气虚常致邪实盛,因虚致实,临床常会迁延形成咳嗽咳痰、胸痛、气喘、咯血、口干、畏寒、乏力、二便失调等症状。

1.2 气虚毒结贯穿始终 《金匮要略心典》言:“毒,邪气蕴结不解之谓”,《素问》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍……清阳实四肢,浊阴归六腑”。韩教授认为毒是人体正气不足以战胜外邪积聚而成,其形成有两种方式。其一,周边生活环境污染、疫毒等外感之毒。其二,体内正气虚,气血津液运行失常导致的病理产物不能及时排出,稽留为浊毒,浊毒物质在机体正气虚损处形成肿瘤[10]。研究发现,我国多数肺癌患者长期暴露于烟雾粉尘中,肺癌患者术后放化疗亦可引发不良反应,内伤外感相互交作,加重肺络损伤,表现为气虚毒结证。

1.3 气虚及阴为关键 《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也”。韩教授尤重气阴两虚在肺积发病中的作用。肺主通调水道,肾主一身之阴阳,肺阴下输于肾,肾阴上滋于肺,相辅相成,临床常见气虚致肺肾阴虚之候。又肺癌患者体质多属阴虚,虚火上炎,形成气阴两虚证,临床常见咯血、头晕等症状,治需兼顾柔肝养阴。

1.4 气虚内生痰瘀为核心

1.4.1 百病多因痰作祟:肺宣发肃降,主通调水道,脾主运化水谷精微和运化水液,气虚推动无力或气机失调致津液输布不畅,则痰饮内生。痰饮之邪其性重浊黏腻,易阻滞气机,形成气虚痰湿证。

1.4.2 肺朝百脉:周身血液通过百脉汇聚于肺,经过肺宣发肃降输送至全身,肺气虚则不能辅心行血,血液生化不足,脉道不充,久之血液运行不畅瘀阻心脉。韩教授临证注重观察肺癌患者舌下络脉,常表现为增粗、分叉、延长,出现胸闷、胸痛等一派气虚血瘀证候。

2 基于“一本四证”论治肺癌

韩教授认为治疗肺癌应中西医结合,临证多用益气养阴、活血化瘀解毒之方药,强调扶正在肺癌治疗中的作用,同时兼顾消散瘀毒外邪,祛邪兼顾扶正固本贯穿始终,不仅可在患者手术、放化疗后起到减毒增效的作用,还可以发挥中医药整体辨治、扶正抗癌的治疗优势,改善患者生存质量,延长生存期。

2.1 以清热解毒、软坚散结为基础 韩明向教授依据肺癌总属“整体正虚、局部积聚”的中医学理论,根据临床经验创制了芪玉三龙汤,方中黄芪、龙葵共为君药,黄芪补肺益气,龙葵抗癌解毒兼顾益气解毒之用[11]。同时方中白花蛇舌草、半枝莲、莪术、夏枯草、玄参、浙贝、牡蛎、地龙等清热解毒散结,抗肿瘤。白花蛇舌草、半枝莲两药相伍解毒力强,研究发现其可减少化疗药物导致的不良反应;莪术行气破血散结,研究表明其能抗炎、抗肿瘤、保肝护肾、增强免疫功能[12]。《医学衷中参西录》认为:“蜈蚣、蝎子……凡一切疮疡诸毒皆能消之”,韩教授擅用地龙等虫药以散结通络。虫类药物性味多辛、咸,有行散软坚之效,又具走窜之性,可活血通络、软坚散结,虫类药多味腥有毒,应少量用之。临床肺癌患者体内浊毒积聚,影像学表现为磨玻璃样肿块,采用芪玉三龙汤加减治疗疗效显著。

2.2 以化痰通络、活血行瘀为主线 韩教授认为温法治疗肺部疾病可培补阳气,以绝痰饮生成之源[13]。临证时针对肺癌患者运用四子温肺汤、止嗽散加减,咳白痰加干姜、细辛、五味子温阳化饮;咳黄痰、咽痛加黄芩、胆南星、竹茹、枳实、金银花、连翘清热化痰行气;有痰难咯为燥咳,加射干、玄参、桔梗润燥宣肺利咽。韩教授常言肺癌患者常咳痰伴鼻塞流涕,肺开窍于鼻,临床常用白芷、辛夷、细辛、苍耳子收效甚好。

《黄帝内经》谓:“络脉盛而色变”。韩教授认为舌下络脉与五脏六腑紧密相关,与血瘀关系密切。血瘀患者常见舌下络脉分叉、延长、增粗,临床症见面色晦暗、胸闷胸痛、背部疼痛、咯血、口苦等,治疗当以活血化瘀为主,方选血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤方中赤芍、红花、川芎、桃仁理气活血通络,寓“气行则血行,气滞则血瘀”之意,胸痛者常加香附、郁金、乳香、没药收效甚好。

2.3 以益气健脾、调补肺肾、养阴增液为根本

2.3.1 补肺健脾,培土生金:正如《石室秘录》云:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金”,肺脾同属太阴之脉,相互关联。五行脾土为母,肺金为子,子病及母,子盗母气出现肺虚、脾虚之象,韩教授重视补养脾肺,补脾生气以补益肺气,常用六君子汤加减,临床常见患者形体消瘦、咳嗽咳痰、畏风、乏力、便溏、流涎多、纳差等,临证常合用玉屏风散、止嗽散、参苓白术散加减,韩教授常将玉屏风散中人参易红参。研究表明,红参具有抗肿瘤新生血管形成以及抑制肿瘤细胞增殖、浸润和黏附的作用[14]。韩教授临证常将陈皮与炒薏苡仁合用,陈皮行气化湿,薏苡仁利水渗湿,二者共用寓培土生金以杜生痰之源。肺癌患者应用化疗药物易致胃肠道功能紊乱,腹泻者韩教授常加平胃散、胃苓汤加减,方中猪苓利水渗湿,有“利小便以实大便”之意。又肺与大肠相表里,临床见患者大便难解韩教授擅用升降散,方中君药僵蚕、臣药蝉蜕有升浮之力,姜黄、大黄有降泄之功。患者易纳差常加麦芽、山楂、建神曲、鸡内金,《医学衷中参西录》记载:“不但能消脾胃之积,无论脏腑何处有积,鸡内金皆能消之”。

2.3.2 调补肺肾,金水相生:《类证治裁·喘证》云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肺主呼气,肾主纳气,肺肾两虚可致气喘,治疗上韩教授注重金水相生,肺肾同治,他喜用古方补肺汤化裁,方中人参、黄芪益气补肺,五味子收敛肺气,熟地滋肾填精,紫菀、桑白皮消痰止咳养肺阴,有补益肺肾、止咳平喘之功效,常加当归补血活血又能平喘[15]。畏寒、腰膝酸软加补骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角胶以温肾阳。韩教授认为,肺癌患者冬季遇冷风易加重气道高反应,诱发气喘,常用温肾阳药以减轻喘症。肾气不纳则夜尿频,加金樱子、乌药、益智仁、桑螵蛸温肾固精缩尿。

2.3.3 益气养阴,滋阴润燥:肺癌病久易灼伤肺阴,症见口干、口苦,用生脉散加玉竹、石斛、玄参、北沙参养阴增液、益气生津。临证常见患者乏力,加黄芪、黄精、仙鹤草补气养阴。现代研究表明,黄芪不但能直接作用于肿瘤细胞的增殖与凋亡过程,调控癌细胞周期生长,而且能通过调节免疫系统间接改变肿瘤微环境,达到抑制肿瘤细胞生长和迁移目的[16-18]。仙鹤草水提取物能诱导肿瘤细胞凋亡,发挥抗肿瘤作用,也可增强机体免疫力[19-21]。盗汗加青蒿、银柴胡、地骨皮入肝肾之经养阴清热;咯血常加侧柏炭、白及、桑叶、桑白皮、白茅根止血养阴,共奏益气养阴、调补肺肾之效。

3 典型病案

张某,男,61岁,2022年4月18日初诊。无药物过敏史。主诉:咳嗽咳痰1年余。患者1年前确诊为“小细胞肺癌”,就诊于安徽省立医院,行放化疗后口服泼尼松20余天,后肺部CT示:①小细胞肺癌放化疗后改变,两肺慢性炎症,左支气管内少许密度增高影;②双肺上叶小结节,大者直径约3 mm。诊断:①肺癌;②放射性肺炎。欲求中医治疗,就诊于韩老门诊,目前已停止放化疗及口服药物半年余,患者咳嗽、咳白痰,胸闷气喘,步行100～200 m需休息,乏力,畏寒,纳差,寐可,二便可,舌下络脉增粗,舌质红,苔薄,脉细滑。中医诊断:肺积,气虚血瘀证;西医诊断:①肺癌;②放射性肺炎。治法:补肺纳肾健脾、活血解毒散结。处方:红参、五味子、桑白皮、紫菀、百部、款冬花、白前、白术、防风、当归、莪术、陈皮各10 g,黄芪、麦芽各30 g,熟地、薏苡仁、建神曲、山药各20 g。14剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2022年5月9日二诊:患者咳少,气喘,可步行200 m左右,咳黄白色痰,易咯,涎多,乏力,畏寒,口苦,纳寐可,二便调,舌质红,苔薄,脉细滑。处方:原方加补骨脂20 g,继服14剂。配合服用河车大造胶囊。

2022年5月30日三诊:患者诉气喘好转,可步行300 m左右,咳嗽减少,咳黄白色痰,右侧胸痛,乏力,畏寒,纳寐可,二便调,舌下络脉瘀阻,舌质红,苔薄,脉细滑。处方:上方加白花蛇舌草、半枝莲、巴戟天各20 g,川楝子、延胡索、香附、郁金、姜黄各10 g,继服14剂。

2022年6月13日四诊:患者诉胸痛、气喘好转,步行500 m需稍作休息,咳黄色痰,涎多,畏风寒,口苦,咽哑,舌下络脉瘀阻,舌质红,苔薄,脉细滑。处方:上方加夏枯草20 g,法半夏、茯苓、枳实、竹茹各10 g,胆南星6 g。继服14剂。

至2022年7月11日,患者症状较前明显好转,舌下络脉瘀阻减轻,舌质红,苔薄,脉缓。2022年8月25日安徽省立医院复查肺部CT示:①小细胞肺癌放化疗后改变,两肺慢性炎症,继发支气管扩张;②双肺上叶小结节,较前相仿。病灶未继续发展,生活质量未下降,治疗效果较满意。

按:小细胞肺癌是一种侵袭性肿瘤,治疗选择有限,预后不良[22-23]。患者年老,体质素虚,肺气虚损,脾虚生痰,肾虚气喘,后期气阴两虚,病理产物痰瘀互结,影响气血运行,又因西医治疗的不良反应使得癌毒偏盛,病情虚实夹杂。故治以益气养阴、解毒化瘀,标本兼顾,方用补肺汤、止嗽散、芪玉三龙汤加减。方中红参、黄芪益气补肺;五味子收敛肺气,熟地滋肾填精;防风、紫菀、桑白皮消痰止咳,降气平喘,诸药配伍,有补肺益气、止咳祛风平喘之功效;百部、款冬花、白前止咳化痰;加用白术、麦芽、薏苡仁、神曲、山药、山楂健脾消食;当归、莪术补血活血;白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草解毒散结,标本兼顾。二诊患者气喘好转方药收效,患者畏寒,肾阳虚,故加用补肾抗癌药物重以补肾虚,后诊患者虚弱体质好转,故加用治标药物治疗痰瘀癌毒所致的胸痛、咳痰症状。用药谨遵“虚、瘀、毒”的病情发展治疗顺序,标本兼治,从而取效。韩老善于总结临床经验,辨证用药,守古方,发展创新,形成一套独有特色的学术思想,临床取得较好疗效。

4 小 结

现代医学对肿瘤微环境的认识与古代是相似的,如免疫抑制微环境与肺癌病机中的正气亏虚,炎性微环境与肺癌病机中热毒概念,高凝状态与肺癌病机理论中的血瘀为患,微环境黏附因子与肺癌病机中痰湿黏滞的特点有诸多的相似之处。中药复方的不同成分能够作用于疾病的不同环节,从而抑制肿瘤细胞增殖转移[24-25]。肺癌患者因身体不适久病求医致情绪欠佳,易致肝气郁滞,条达不畅,化疗不良反应亦致肝肾功能损伤。临证常见患者胁痛,呃逆,口苦,舌质干红,苔黄,脉弦滑。此为肝气上逆,肝郁化火致肺气上逆、阴阳两虚之证候。韩教授常用丹栀逍遥散加减,方中柴胡疏肝解郁,使肝气调达,为君药,当归甘辛苦温,养血和血,白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急,君臣相伍柔肝敛阴,行气解郁。韩教授立足于临床多年,总结前人经验,不断创新发展中医药防治疾病诊疗思想与方药,整体论治肺癌具有独到之处。