健康中国战略下我国现阶段医养结合发展困境分析*

苗晓娜,杭嘉敏,林家乐

(1 陕西中医药大学护理学院,陕西 咸阳 712046;2 西安市中医医院肛肠科三病区,陕西 西安 710021)

目前,我国老龄化问题日渐凸显,老年人口规模与速度总体快于全世界整体水平[1]。为了共同推进健康中国战略与积极应对人口老龄化国家战略,《“十四五”健康老龄化规划》中也明确提出了实施办法[2]。在健康中国战略指引下,国家相继出台相关文件,如《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》等,国家从宏观层面协调组织养老事业的发展,对养老与医疗进行互相融合,提供政策支持,加快我国养老体系的现代化建设[3]。

1 健康中国战略下我国医养结合发展的必要性

1.1 人口老龄化形势严峻

按照全国老龄委员会的预测,我国老龄化社会将在2015-2035年进入急速发展阶段,预计大约在2035年我国老年人口比例将会达到我国总人口的28.7%[4]。全国第七次人口普查结果显示,我国60岁及以上人口为26 402万人,占总人口的18.70%,其中,65岁及以上人口为19 064万人,占总人口的13.50%[5]。老年人的寿命将不断延长,向高龄化方向发展,大约在2050年,80岁及以上的高龄老年人将达到1.5亿人[6]。《关于加强老年医学建设的提案》中提到,据预估“十四五”期间,78%以上的老年人当中每人至少患有一种慢性疾病,有相当一部分老年人身体状况不佳且失能失智的老年人数量也将持续增多,这使得老年人对就医需求急剧增加[7-8]。据有关调查显示,当前我国失能老年人达1 000万人,占老年人口的16.6%,到2030年我国失能老年人口可能会超过7 700多万人[9],预计到2050年将到达9 750万人[10]。

老龄人口的快速增长与社会可以提供的医疗资源不足之间的矛盾与日俱增,二者存在严重不匹配的情况[11-12]。

1.2 传统的家庭照料功能大幅削弱

第七次全国人口普查数据显示,2020年全国家庭户数为4.94亿户,相比2010年的4.02亿户增加9 264万户,增长了23.1%,年均增长2.08%,家庭户数量增幅显著高于人口增幅,且增幅及增速明显提升,2020年家庭户的户均人口为2.62人,比2010年的3.10人减少了0.48%,家庭户结构整体呈现出家庭规模小型化特点[13]。这意味着家庭中能承担老年人照料服务的成员减少,家庭整体的照料负担增加。2011年我国空巢老年人约为9 900万人,到2020年约1.47亿人,也就是1/10的中国人口、超过一半的中国老年人口为空巢老年人,其中有超过八成的失能独居空巢老年人没有与配偶或子女共同居住,也没有得到保姆的照料[14]。

在家庭照料功能与承担传统养老责任的能力明显弱化的大背景下,如何满足日益增长的社会养老需求,是现如今急需解决的问题。

2 我国医养结合发展历程

人口老龄化问题已经成为我国现阶段亟须解决的问题,而医养结合养老模式正是一种符合我国国情的新型养老服务模式,它对于提升老年人的健康水平与改善老年人晚年生活、满足老年人多样化的医疗服务需求具有较为积极的作用[15]。

2013年我国第一次在国家层面正式提出“医养结合”理念,这个体系中包括有民政部、原国家卫计委、医保局等在内的大约13个部门[16]。医养结合是将现代医疗技术与养老服务进行巧妙结合,“养”作为基础,“医”作为核心,真正实现“有病治病,无病疗养”的一种养老保障模式,这属于一种新型的养老模式[17-18]。鉴于我国老龄化趋势不断加快加深,相应的,人们对于医疗和养老服务需求也在持续上升,医养结合也成为当下社会热点之一[19]。2015年,原国家卫计委、民政部等部门印发《关于推进医养结合的指导意见》,强调医养结合的发展;2016年我国依次发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》,总共确定了北京市东城区等90多个医养结合试点地区;2018年,国家对医养结合又作出了新的部署,要求提升“老有所养”的标准水平;截至2021年12月13日国家卫健委统计的数据显示,目前我国医养结合养老机构数量已达到6 000多家,有160多万张床位,为我国的老年医疗养老体系作出了巨大的贡献[20-21]。

2022年3月21日,国务院落实《政府工作报告》重点工作分工的意见发布,提到加快构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。2022年3月23日,国家卫健委等九部门共同印发了《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》,依托符合条件的医疗卫生、养老等乡镇社区服务机构,有效利用现有资源,提升居家社区医养结合服务能力,推动基层医疗卫生和养老服务有机衔接,切实满足辖区内老年人健康和养老服务需求。2022年4月18日,国家卫健委发布了《关于印发医养结合示范项目工作方案的通知》,国家卫健委组织开展医养结合示范项目创建工作,要求各地进一步推动本地区医养结合工作高质量发展。2022年4月24日,《国家卫生健康委办公厅关于开展第一批全国医养结合示范县(市、区)和示范机构创建工作的通知》发布,《通知》指出,2022年启动第一批全国医养结合示范县(市、区)和示范机构创建工作,第一批示范创建工作时间为2022年至2023年,拟评选出100个左右全国医养结合示范县(市、区)和100个左右全国医养结合示范机构。2022年7月21日,国家卫健委、国家发改委等11部门联合印发的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》正式公布。

3 现阶段医养结合存在的问题

3.1 地区分布不均匀且总体供给不足

国家发布的医养结合试点地区虽然每个省份都有涉及,但是由于后期发展的数量和质量参差不齐,医养结合养老机构地区分布不均匀,大部分主要集中在我国的东部沿海城市,经济欠发达的偏远地区数量较少。从地域分布来看,入选中国医养结合机构百强的共涉及25个省市(自治区),以浙江、广东、山东、湖南入围机构较多,而西藏、青海、甘肃、宁夏、海南、内蒙古没有医养结合机构列入,北京、上海两个一线城市入围机构数量相对较少[22]。截至2018年,西部地区的甘肃省登记在册的养老服务机构共396所,床位总数为28 557张[23],而同期东部地区的广东省注册登记的养老机构数量为1 517所,床位总数为20.2万张[24];且在大部分医养结合机构中,城市的数量要多于农村的数量,如在第一批试点地区中,以青岛为例,城市养老机构有144个、养老床位达2.4万张,而农村养老机构只有96个、养老床位为1.3万张[25]。

根据国家健康卫生委员会2022年公布的数据[26],截至2021年底,全国共有养老机构35.8万所,全国共有“两证”(医疗机构执业许可证和养老机构备案证)齐全的医养结合养老机构6492所,占养老机构总数的比例仅为1.81%,床位数158.5万张,占养老床位总数的比例为19.31%;养老机构与医疗卫生机构联合运行的7.8万所,占养老机构总数的比例为21.79%。机构医养结合总体占比为23.6%,与《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出的2022年医养结合达50%、2035年医养结合达80%的目标还有较大差距[27]。

3.2 专业人才短缺及专业知识缺乏

医养结合专业人才体系尚未完全完善,老年专业人才缺口大,研究显示,全国137家养老机构只有13%的养老机构拥有超过3人全职专业医疗人员,远达不到国家规定的标准[28]。机构中专业的老年医学人员如全科医生、护士、康复师、心理咨询师、营养师、护理员等人才严重不足,导致人员分工存在不合理的情况。

此外,养老机构中的部分护理员并不是专业的人员,缺乏系统的专业理论知识与技能培训,其服务层次也参差不齐[29],多数护理员为40～50岁的下岗再就业和农村进城务工人员,职业流动性强、受教育程度普遍偏低,且很少系统的学习过专业护理技能,全国范围内取得老年护理员资格证的人数不足10万[30]。在社会中护理人员的认可程度较低,导致专业人员流失较大,有调研显示,青岛市某养老机构招收护工时未要求相关职业资格证书,仅由培训中心在岗前集中培训6天,很难满足其专业要求[31]。

3.3 医疗保障制度不完善

由于制度、行政职能和资金分割等受诸多部门因素的影响,我国目前实行的基本医疗保险体系中,并没有建立符合农村老年人群体养老需求的基本保障制度,且基本医保制度的统筹层次较低,当前医保支付政策不同程度地影响了医养结合服务的发展,且退休后异地安置的老年人跨区域就医结算难的问题突出[32]。部分医疗项目无法纳入医疗保险报销范围内,尚未建立统一健全的医保结算系统[33]。

目前我国针对医养结合服务仅出台了试运行的服务指南,在收费标准、设施标准、法律关系等方面还没有全国层面的明确规定。例如,在收费方面,大部分地区仍然是医疗服务按照医疗服务的收费标准执行,养老服务按照养老服务的收费标准执行,而医疗服务可以按照医保支付的标准实行医保报销,但是养老服务的医保覆盖率则非常低,甚至养老机构开展的医疗服务都没有纳入医保报销范围。很多政策是当地各部门根据当地情况而推出的,这就导致政策之间存在交叉或矛盾的地方,医养结合机构在执行相关政策时无法落实到具体的行动中,政策协同性问题影响了政策的有效落实[34]。

3.4 医养结合深度不够

医养结合是服务的融合与发展,而非“医院+养老院”的简单叠加和医养联合,它是以保障老年人在日常养老生活中能够兼顾疾病的预防、治疗和康复护理于一体的机构。但目前“医疗”“养护”等各方面联系不够密切,仅是机构上的结合,而不是功能上的结合,服务体系与服务内容较为单一。

某些医院虽然增加了老年人病床的数量,但是对于老年人的各种服务需求却达不到要求,无法提供优质的服务;而有的养老机构虽然建立了独立的医务室,增加了部分医疗项目,但为了降低运营成本,并未按照标准配备专业的、足够的医护人员,只能辅助完成一些简单的检查,并没有系统的医疗服务体系,没有实现真正意义上的医养结合[35]。有研究对南京市浦口区11所不同养老服务机构进行调查,结果11所养老机构中仅有2所机构兼顾医疗保健服务,仅仅做到了老有所养,很难满足老年人对医疗保健服务的需求[36]。据调查显示,在重庆503家社区卫生服务中心中,开展上门诊疗服务的仅占43.74%,其中提供康复治疗和专业护理服务的中心不到1/3,开展安宁疗护的仅为9.74%[37]。

4 医养结合的整改建议

4.1 突破地区限制

国家应大力支持并落实中西部地区医养结合相关政策,对于偏远山区给予相应的帮扶,加快补齐中西部地区医养结合机构目前存在的短板问题。根据地区以及该地区的老年人口数量合理设立医养结合养老机构,如在老年人口密集的地方适当多建立医养结合养老机构,使医养机构与老年人口相匹配。

此外,要加强农村地区医养结合养老机构的建设,减小其与城市之间的差距,力争达到协调状态,让更多的农村老年人享受医养结合相关服务。努力做到以省带动市,市带动县的辐射体系发展医养结合机构,鼓励在农村建立多个试点区域,吸引更多的社会力量来共同发展医养结合养老机构。国家在政策、资金以及技术上应给予农村医养结合相关支持,比如出台优惠政策、政府拨款以及社会资助确保农村医养结合的建设和运行,并提供技术支持,保证服务质量和运用效率[38]。

4.2 大力培养专业人才

加大力度建设医学相关专业,院校与医疗机构适当进行联合培养,拓宽老年医学相关专业,扩大招生规模,加强老年健康等相关复合型人才的培养,积极鼓励养老专业人员投身到养老事业中。发挥有关职业技能等级证书作用,鼓励为医学院校老师实践和学生见习与实习提供医养结合服务岗位,并给予适当政策进行激励,如在人才引进与就业等方面有一定的政策倾斜,逐步建立在社会中的认可度。

在全国范围内定期对养老机构中的人员进行培训与考核,不仅要加强医务工作者的老年医学知识和技能培训,提升临床医务人员养老服务能力,使其进一步加深对专业的理解;还要加强护理员的职业道德素养,更好地服务于老年人,切实理解老年人的服务需求,从而提供更为人性化的服务,以提升高水平老年医学专业人才与人员在老年队伍中的比例,有利于建立完备的专业人才服务体系[39]。

4.3 完善医疗保障制度

由政府主导,发挥国家卫生健康标准委员会老年健康标准专业委员会作用,建立一个基于社会保险原则,由雇主、个人和政府补贴多方共同筹资和全民覆盖的长期照护保险体系,稳妥推进长期护理保险制度试点,建立适合我国国情的长期护理保险制度框架。建立健全医疗卫生保障制度,将医养结合机构纳入医保定点,扩大报销服务项目范围,确保长期护理保险与基本医疗保险在报销服务项目上可以做到有序衔接[40]。

发动社会力量进入养老服务行业,鼓励商业保险将老年人预防保健、健康管理、康复护理等纳入医疗保障范围内。为经济困难的老年人提供养老相关服务补贴,并建立补贴标准的动态调整机制,推动地方探索通过政府购买服务等方式为经济困难的老年人等提供必要的访视与照料等相关服务。

4.4 加强医养结合力度

将“医”与“养”进行深度融合,多部门协同合作,明确各部门职责,努力做到医中有养、养中有医,使医养结合养老模式朝着多元化的方向发展,推动相关老年行业深度融合发展,以满足老年人的生活及医疗等方面的需求。医养结合机构尽可能提供一体化、连续性的服务,真正实现医疗、康复、护理、养老服务资源的高效协同。

充分发挥中医药在健康养老中的作用,把中医治未病理念、中医养生保健、中医药康复医疗融入健康养老的全过程,发挥中医药在治未病、慢性病管理、疾病治疗和康复中的独特作用,积极发展中医养生保健、中医康复理疗等医养结合服务。例如,组织老年人晨间练习太极拳、八段锦和五禽戏等,有助于老年人伸展身体,定期进行健身气功、中医养生操等比赛,以便于形成良好的心态与增强体质等。

5 小结

大力发展医养结合是我国战略布局中的重要环节之一,医养结合的发展不仅可以缓解医疗系统的就医负担,解决老年人就医难的问题,还能满足老年人日益增长的医护需求,同时提高老年人的就医体验,有助于养老事业的可持续发展。

近年来,随着社会的进步与发展以及老龄化的加速到来,传统养老模式已经明显不再适应我国当今社会的实际情况,在借鉴发达国家的养老政策与健康中国战略理念的指导下,我国将养老模式进行了创新。即医养结合,它将“医”“养”“康”“护”四者融为一体,最大程度地满足了老年人的生活保障与医疗服务。医养结合现阶段虽取得了令人满意的成果,但是目前很多方面仍然存在不足,暂时达不到预设的理想状态,需要解决的问题存在较大的困难与挑战[40]。如今在健康中国战略及健康老龄化理念的积极推动下,医养结合有了更深入的发展,未来希望在政府各部门及社会各界的共同努力下,致力于将医养结合打造成具有中国特色的高质量、宽领域、多层次的养老模式,真正实现“老有所依”“老有所养”“老有所乐”的社会,以此解决医养结合中所存在的诸多问题。