我国居家养老服务存在的问题与对策研究

曾晴文,汤 波

(宁夏医科大学人文与管理学院,宁夏 银川 750000)

根据国家老龄事业发展公报,截至2021年末,全国60周岁以上老年人口26 736万人,占总人口的18.7%。在过去的20年中,已有2 000万人进入了老龄化状态,老年人口比例增加了8.4个百分点[1]。“十四五”期间,随着1960-1970年二次生育高峰期出生的人口逐渐步入老龄,中国近年来老龄化发展迅速,进入了“快车道”,人口老龄化的形势日益严峻,积极应对该问题的现实紧迫性前所未有。老龄化问题给社会发展带来了许多影响,同时给养老体系建设和服务规划带来了诸多压力。

目前,我国基本构建了以居家养老为基础、社区为依托、机构为补充的养老服务体系,呈现出“9073”的养老格局,即90%的老人居家养老,7%的老人依托社区养老,3%的老人入住机构养老院。但由于管理水平较低、权责不明、资金不足等原因,社区养老的发展受到影响。而机构养老作为社会化服务供给方式之一,因为远离老年人所熟悉的生活环境和人际关系,且费用较高,导致其未得到大范围应用。在“未富先老”的特殊国情下,居家养老的特殊性,或将成为我国主要的养老模式。因此,本文从养老服务主要类型、政策背景、供需现况三部分描述国内居家养老服务的现状,进而阐发对我国居家养老服务问题的思考,并针对具体问题提出相应的对策,探索一条符合我国实际的养老服务建设道路。

1 我国居家养老服务的现状

1.1 居家养老服务主要类型

随着社会老龄化进程的加快以及老年人对养老服务质量要求的提高,我国居家养老服务逐渐发展为以医疗服务型、日间照料型和智慧养老型为主的类型。医疗型居家养老服务是在社会医疗服务组织机构与社养中心之间建立联系,相辅相成,本质是通过公建民营的手段去给老人提供方便的上门医疗服务。同时,为了符合新时代老年人的养老需求,出现了一种将老年人医疗与养老照料相结合的新型养老模式,在“医养结合”的基础上,满足老年人的基本养老服务,提供专业的生活护理和心理咨询服务[2]。照料型居家养老服务是指社会养老机构为老年人提供日间基本照顾或第三方的托管式服务,主要包括生活自理、午休餐食、医疗保健等多种服务种类。且选择日间照料的老年人大多自理能力较弱,多数伴有慢性病,对医疗服务的需求会比较大[3]。智慧型居家养老服务是一种新型的养老服务方式,它将现代化信息技术手段融入传统养老方式中,带动多方主体协同参与,基于老年人的需求进行分析,结合多方资源,借助居家养老这一模式去给老年人的生活带来更优良更高效的服务。无论是哪一种养老模式,均符合老年群体的需要,并能够推动养老事业的发展。

1.2 居家养老服务政策背景

近年来,居家养老服务的大力发展成了政府相关部门的重点工作方向,相应的政策资源也持续倾斜。近40年来,我国居家养老服务政策可大致分为政策萌芽期(1983—1999年)、政策形成期(2000—2012年)、政策发展期(2013年至今)三个发展阶段。最初,1983年在《关于老龄工作情况与今后活动计划要点》中第一次呈现了“老年人日间照料中心”这一词,在这个阶段,具体的政策理念尚未形成。在2000年我国进入老龄化社会以后,中共中央、国务院出台了《关于加强老龄工作的决定》,首次提及社区居家养老服务相关内容。这一时期,养老服务方式发生重大变化,居家养老、居家服务等概念逐渐深入人心,居家养老服务政策不断完善并落实。2013 年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》( 国发[2013]35 号),使得我国养老服务走向市场化改革的方向,主要体现为:公建民营、政府购买等多种服务供给方式不断涌现,居家养老服务内容不断更新,配套设施不断完善。2019年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》( 国办发 〔2019〕5 号) 中指出,到2022年要投入至少55% 的资金用于促进养老服务的高质量发展。2020年初,我国经济发展受到影响,养老行业的发展也是举步维艰。2020年5月,民政部门领头复工,各地陆续恢复常态化经营,养老行业也逐渐恢复状态[4]。在国家相继出台的一系列优惠和扶持政策的基础上,居家养老政策脉络越发清晰,服务内容越发精准细化,全国各地都在通过不同的方式统筹推进居家养老服务的发展。

1.3 居家养老服务供需现状

我国居家养老服务相对起步较晚,但近些年发展较快,供需矛盾也逐渐凸显。目前对供需状态的整体性分析更多基于居家养老服务实际,将数量和结构作为统计指标直接观察其是否匹配,再提出建设性的应对策略,但忽视了对两者适配状态的深度挖掘[5]。首先,从供给主体来看,我国居家养老服务的参与主体是以政府为主导的多元化发展,表现为政府、社区、家庭、营利组织、非营利组织、志愿者等主体多元协调参与。其次,从供给内容来看,主要涉及生活照料服务、医疗保健服务、精神文化服务、康体娱乐服务、权益保障服务等方面,而选择什么样的服务内容和服务方式则由老龄人口的实际需求以及经济状况所决定。而由于各参与主体的服务质量、供给内容、服务标准的参差不齐,每个参与主体的服务质量、提供的内容和服务标准也各不相同[6]。最后,从需求发展来看,老年人的服务需求越发倾向于精神及权益维护,并对居家养老服务规模、服务类别以及服务质量提出了更高的要求,需求方面也逐渐扩大[7]。随着养老服务需求逐渐向多元化方向演变,对养老服务的精准化供给提出了更严格的要求。据全国跟踪调查数据显示,我国居家养老服务整体上处于供小于求的状态,这种状态将持续许久[8]。除此之外,由于地域经济发展水平之间的差异,发达地区和欠发达地区之间资源失衡状况也越发明显。

2 我国居家养老服务存在的问题

2.1 居家养老服务专业人才队伍建设不强

生活品质的提升使得老龄人口的消费需求进一步变化,也督促着养老服务行业的市场化变革,但是当前服务质量的优化遇到了瓶颈,专业人才较为匮乏,缺乏有临床经验的医生和护理人员。根据国家老龄事业发展公报,到2021年底,我国65岁及以上老年人口数量达2.0056亿,占总人口的14.2%,且抚养比为20.8%。据统计,我国目前仅养老服务机构就需要至少200万名养老护理员。但截至2021年,我国现有养老护理员仅为50多万名,供给缺口依然巨大[9],其中包含大量缺乏专业培训的人员,并且受职业发展路径、薪资待遇、社会地位等因素的影响,专业护理人才流失严重,具有专业证书的养老护理人员仅有几万人,人才的供需缺口进一步增大。另外,有学者的研究反映了一个情况,精神慰藉的需求在老年人整体需求中占据很大比例[10],但是,大多数从业人员技能薄弱、专业素养不高,缺乏对老年人生理、心理等需求的关注,老年人日益多样化的服务需求不能得到满足。居家养老服务专业人才的不足,使得志愿者作为一股特殊力量在养老服务中的互补作用逐渐凸显。但是,目前我国在志愿者筛选、激励、监督和培训等方面投入力度还不够,志愿者力量未发挥出应有的作用[11]。

2.2 居家养老服务资金投入相对不足

多元化的资金投入是居家养老得以可持续建设的动力。目前,我们对居家养老的理解更多的是基于社会福利的角度,倡导把更多的资金投向老年人健康产业的发展,同时着重强调政府财政和社会资本参与居家养老服务体系的发展[12]。目前,国内尚处在发展居家养老的摸索阶段,居家养老服务的发展解决了基本养老难题,满足了基本的社会保障要求。近年来,人口老龄化不断加剧、社会资本参与力度不足,而居家养老在各方面都需要投入大量资金,包括场地、设施维护、服务人员补贴等,仅仅依靠政府的财政投入无法为今后居家养老的可持续发展提供足够动力。据统计,到2021年底,全国共有3 994.7万老年人享受老年补贴,其中3 246.6万老年人享受高龄补贴,90.3万老年人享受护理补助,573.6万老年人享受养老服务补助,享受综合补贴84.2万人;全国共支出老年福利资金386.2亿元,养老服务资金144.9亿元。不仅如此,在我国政府购买居家服务的过程中,政府依旧承担着多重责任,包括制定相关政策、购买相关服务以及评估服务质量等[13]。但即便政府资金补贴和财政帮扶力度不断强化,发展居家养老服务的压力仍然不小。并且,由于各个地区社会经济发展水平差异大,居家养老服务发展进度的差距也会扩大。除此之外,自筹服务和发行彩票也是居家养老服务的资金来源之一,但由于其筹资渠道的单一、资金来源的浮动性强、资金数目不多以及资金管理监督不善等原因,财政支出没有发挥刀刃优势,政府养老压力也如影随形。

2.3 居家养老服务供需匹配性较弱

居家养老服务购买力作为老年人认知行为控制的一个重要体现,虽然在国家的支持下,其费用水平相对较低,但家庭收入等因素仍然是限制老年人群购买该服务的主要缘由[14]。我国养老服务供需不平衡主要表现在:一是服务形式有限。老年人对医疗护理和精神慰藉的需求日渐攀升,这种个性化需要成为老年人群体的主要诉求[15]。但现有的居家养老服务形式与老年人的实际需求并不匹配,尤其对于高龄、孤寡老人而言,复合型的服务需求基本无法得到满足。二是服务专业化程度低。根据国家老龄委员会的统计,目前我国已有超过4 200万老人不能自理。站在国际护理员与失能老人的配置标准角度,国内各种养老服务机构中,专业护理人员存在大量短缺[16]。但由于部分养老服务管理现代化意识不强,工作人员素养不高,养老服务的经济型特征诱导部分资本采取不当手段疯狂牟利,导致收费高昂、服务质量较差等问题。同时受服务人员个体文化程度差异的影响,居家养老服务工作效率不一,造成居家养老服务质量的差异性。三是服务效率不高。政府占主导地位的自上而下的服务供给模式是当前居家养老服务的主要供给模式,且政府购买服务是主要手段,其他参与主体与政府是一种强依赖关系,使得居家养老服务资源配置与应用效率低下。

2.4 居家养老运行机制不健全

在居家养老服务的发展进程中,政府是责任主体和引导者,养老服务准公共产品具有公益性的特征,这也离不开政府的扶持和帮助,政府购买服务的初衷在于通过构建市场竞争机制,吸引更多的社会资金参与到公共事业中来,从而打破政府的垄断局面[17],而其他市场参与主体由于受到资金支持不足、配套设施不健全、激励因素不完善和政府培育引导不充分等因素的影响,依旧不敢贸然进入养老服务领域,但政府干预过度会造成整体居家养老服务供给低效,存在资源配置无效的可能。再加上整个居家养老机制的多主体系统发育不成熟,内部信息共享和数据链条暂未形成完全的互联互通,导致组织间的协同运作仍显不足。提高网络治理能力,既要重视治理网络本身的设计,又要不断优化以信任、互动、调适为核心的网络治理机制[18]。同时,在居家养老服务机制运行过程中,缺乏完善的监督评估机制。缺乏自由公平竞争的市场环境是政府购买服务的一大阻力,这其中会出现低效和无效供给的不良状况。原因在于针对居家养老服务承包主体方面,政府会将隶属于它的社会组织或市场主体作为优先选项,整个服务过程缺乏有效持续的监督[19]。完善的管理体系是专业化的居家养老服务队伍培养机制和服务标准中欠缺的因素,当前人员服务素养离专业标准还有很大上升空间。

2.5 居家养老服务配套设施不完善

居家养老服务是指政府和社会力量依托社区,满足居家老年人多样化养老需求的一种社会化养老模式。例如,北京市自2022年10月在西城区广内街道启动创新居家养老服务模式试点以来,试点工作形成了可复制、可推广、可持续的居家养老服务模式,已逐步在北京市中心城区复制推广,接下来将进一步扩大试点范围。近年来,国家对居家养老的财政拨款也逐渐增加,2012—2020年,中央财政累计投入271亿元支持养老服务设施建设。近5年投入50亿元支持居家社区养老试点。截至2020年底,全国已建成29.1万家居家社区养老机构。但随着老龄人口的不断扩大,居家养老服务的配套设施仍待改善。一是养老服务设施分布不均分配不公。受到地理位置和发展水平等因素影响,经济欠发达地区普遍存在服务质量不高、养老基础设施不配套等缺陷,很难为老龄人口提供符合其需求的居家养老服务。除此之外,由于地域经济之间的差异,城乡之间养老设施资源配备失衡的问题也显露出来,尤其在部分位置偏远、生活水平低、交通状况差的农村地区,养老设施稀少且简陋[20]。二是居家养老服务设施功能不齐全。虽然规定的服务内容和项目有提供生活照料、康复护理和精神慰藉等服务,但实际上专业服务人员短缺、医疗设施设备不齐全,大部分老人的康复护理和精神慰藉等服务都很难实现。三是养老服务配套设施利用不足。供给体系的构建未能以日益多样化的需求为依托,在实际工作中缺乏对服务需求进行合理评估的机制[21],很多老年人的身体保健和娱乐需求得不到满足,并且多数养老服务配套设施缺乏定期维护和系统管理,利用率并不高。再加上宣传力度不够,很多老年人对其了解程度并不高,闲置空间较大。

3 我国居家养老服务问题的应对策略

3.1 大力加强养老服务专业人才队伍建设

居家养老服务质量一方面深刻影响我国老龄事业发展;另一方面深刻影响公共服务的供给效果和资源的配置效率,因此居家养老服务要进一步强化专业人才队伍建设,坚持以人为本的服务宗旨,建设多层次、高质量、专业化的人才结构体系。首先,加强从业人员专业培训及考核。遵循“人才储备为目的,专业培训为基底”的养老服务发展方向。引导相关机构和职业院校开设居家养老服务相关专业,坚持专业知识系统化与专业技能实干化并重,培养应用型、实践型的复合型人才。其次,健全人才激励机制。可建立基于工龄、岗位和职称相关联的工资增长机制,通过激励性质的薪资报酬来聚集素质高、能力强、专业精的人才投入养老服务业。同时,在法律层面要落实专业人才的实际待遇和享有权利,例如经济待遇、社会保障、财政补贴和激励措施等,在物质补贴层面要对处于行业基层的从业人员实施政策倾斜,加大对农村养老服务专业人员的额外补贴。再次,将互联网融入养老服务体系,搭建与志愿组织相关联的老年人服务平台,以便能及时高效地处理各类紧急情况[22],确保养老服务的高效性,并支持退休的医疗行业工作者支援居家养老服务建设,营造良好的社会氛围。

3.2 拓宽居家养老的多元化筹资渠道

居家养老作为一项关系民生的重大事业,虽然背后有国家资金支持,但用于其发展也显得不足。应适当拓宽投资途径和投资主体,促进居家养老服务的优化发展。首先,拓宽居家养老资金的筹资渠道。可设立一些优惠措施来吸引民间资本的投资,可以借鉴国际上较为成熟的经验做法,比如通过慈善捐赠、社会救助等方式为养老服务筹集资金。也可以通过减免税收等政策吸引民间组织参与居家养老服务,以促进居家养老服务市场繁荣发展[23]。其次,推进投资主体多元化。社会资本的介入能够有效弥补财政的不足,要合理引入社会资本,不能单单依靠政府作用去解决居家养老的财政问题,政府、市场、社会需要共同配合,互惠共赢。政府可以加强与企业、非营利组织等机构的合作,鼓励社会各界积极投身社会养老事业的发展。最后,健全养老服务筹资保障机制。健全养老服务筹资的法律规章,建立第三方专业监管评估机构,保证各类融资渠道的合法合规以及经营处置的阳光透明,针对不同类型的老年群体,让有限的资金得到最大化利用。

3.3 充分发挥政府主导作用

政府扮演着居家养老服务发展的第一责任角色,在法治建设、分工协调、监督管理和政策制定等方面都发挥了重要作用,政府应履行好自己的职责,充分协调各方利益。首先,要完善相关法律规章制度。政府要建立良好的责任分担机制,从宏观角度来统筹安排居家养老模式,确保各个主体各司其职,相互协调。并完善养老保险和社会保障制度以及供给主体多元激励机制,激发居家养老的市场活力,规范市场各主体行为。其次,优化养老资源配置。要促进供需精准匹配,不断完善供给服务体系,可通过现代信息技术、智能整合碎片化养老服务的方式、内容和渠道,并保障服务精准性和协调性,从而摆脱传统养老方式的弊端[24]。同时,加强对欠发达地区的政策支持力度,合理补足分配养老服务资源。再次,提高居家养老服务质量。打造养老产业链,从基本的的物质供给到医疗健康、生活照料类的刚性需求,再到实施精神抚慰的深层次关怀,逐一递进,对老年人的需求作出灵活反应,客观形成链条式关联形态,提供精准化养老服务,满足多元养老需求[25]。

3.4 健全居家养老服务的运行机制

良好的居家养老服务运行机制能吸引更多社会力量的投入,能使服务资源配置效率更高,更可以满足老年人不同层次不同类型的需要。首先,大力培育从事居家养老服务专业性的社会组织。为了在养老服务业中注入各种社会资本的能量,政府要本着资源配置中市场主导原则,为养老服务市场化发展创造空间。促进适合市场化发展的居家养老机构和相关社会组织的诞生。其次,应加强服务标准化建设。注重对从业人员的专业培训和素养考评,邀请第三方评估机构介入人员职业资格和技能认定。同时,要坚持完善精准需求评估机制,加强对老年人的心理疏导和精神慰藉等方面的服务,明确服务对象的养老需求,为不同人群提供针对性服务、实现菜单式选择、支付差异化价格。最后,搭建多元互动的监督机制。采取内部监督与外部监督相结合的方式,一方面加强组织内部自我监督,保证信息公开透明,促进服务质量提升;另一方面,加强社会监督,建立第三方评估监督机制,并畅通社会大众监督渠道。

3.5 完善居家养老服务配套设施建设

现阶段提高居家养老服务的质量,要注重基础设施建设,不断加强配套设施建设的力度,以便更好地满足老年人养老需求,提高居家养老服务质量。首先,促进居家养老服务配套设施布局合理。要重视对部分经济欠发达地区居家养老服务医疗能力的培育补充,缓解老年人医疗资源供给紧张的局面,尤其注意改善农村地区养老配套设施环境,提高老年人对居家养老服务配套设施的利用率。其次,强化居家养老服务的技术支撑。建设“互联网+居家养老”,建立集咨询、购买、评价为一体的多功能养老服务订购系统,方便老年人购买适合的养老服务,并在养老服务信息平台推送专业养老知识及公益讲座,补充养老健康知识。同时与社保、民政、医疗等系统实现信息的共享共用,保证信息的及时性和准确性,提高服务质量。最后,注重配套设施的适用设计。秉承无障碍设计的思想,满足不同年龄层次、不同健康情况、不同性格特点的老年人的使用需要,特别增配为老、助老服务项目,建立老年健康档案,提供医疗卫生和文化娱乐等基本公共服务的服务供应,丰富老年人精神文化生活。

4 结语

我国社会老龄化程度不断加剧,养老压力进一步增大,建设高质量发展的居家养老服务体系可以为我国经济社会发展提供重要保障。面对日益严重的人口老龄化问题,必须充分发挥政府主导作用,构建多元化供给体系去激发居家养老服务产业的市场活力。眼下我国居家养老服务在实施的过程中依然面临严峻的挑战,老年人逐渐多层次多元化的品质要求对居家养老服务的功能和内容提出了更高的要求。促进多元主体统筹协调,更好地整合社会资源以提供专业化服务,从而探寻出一条具有中国特色的居家养老服务道路,可能是未来居家养老服务体系建设的主要方向。