孕前宫颈环扎术与孕后择期宫颈环扎对宫颈机能不全患者妊娠结局的影响

王静静 梁升连

南京医科大学第二附属医院， 江苏省南京市 210003

宫颈机能不全是导致妊娠期妇女反复性流产或早产的主要原因，研究报道[1-2]显示与10%的早产、25%的妊娠中期流产以及75%的新生儿死亡存在关联，在妊娠女性中的综合发病率约为1%，而存在妊娠中期流产史的女性发病率高达8%～17%。孕后宫颈环扎术是临床应用最广泛的手术方式，对于改善患者妊娠结局，降低早产与流产风险具有良好效果[3]。但由于宫颈环扎术会对子宫造成创伤，因此孕后进行手术易对子宫产生刺激，增加术中或术后感染、胎膜早破风险，而且由于孕后宫颈环扎术是在女性怀孕后进行，因此不适用于既往孕后环扎失败、宫颈机能不全、宫颈较短患者，存在一定局限性。随着腔镜技术的发展与进步，孕前宫颈环扎术的运用为临床患者提供了新选择，对于减轻宫颈机能不全患者孕期手术刺激，改善妊娠结局具有积极意义[4]。本文对孕前与孕后宫颈环扎治疗宫颈机能不全临床价值进行比较，分析两种术式对于患者妊娠结局的影响。报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 回顾性分析2018年1月—2022年1月我院90例接受宫颈环扎术治疗的宫颈机能不全患者临床资料。所有患者孕前符合宫颈机能不全诊断标准[5]：(1)既往存在妊娠中期无痛性宫颈扩张导致的自然流产史；(2)孕前输卵管造影检查证实子宫峡部存在管状扩张；(3)孕前经阴道超声证实存在宫颈病理性扩张；(4)既往确诊宫颈机能不全且接受宫颈环扎术治疗后失败；(5)非孕期检查中宫颈内口可通过8号扩张器；满足(1)且满足(2)～(5)中任意一项即可诊断。纳入标准：(1)孕前符合宫颈机能不全诊断标准；(2)存在宫颈环扎术治疗失败史；(3)存在宫颈手术或子宫手术史；(4)患者对研究内容完全知情。排除标准：(1)合并生殖系炎症、多卵巢综合征或肿瘤等其他病变；(2)年龄≥40岁的高龄孕产妇；(3)合并妊娠糖尿病、甲状腺功能亢进等可能影响妊娠结局的妊娠期综合征；(4)临床资料缺失。根据患者手术时间分为孕前组与孕后组，各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 孕后组患者接受孕期择期宫颈环扎术治疗。术前2～3d口服地屈孕酮和黄体酮胶囊常规保胎，同时完善肝功能、血常规及影像学检查，确认符合手术指征后准备手术；术中常规腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，行McDonald宫颈环扎，使用牵拉钳将子宫颈向下牵拉，然后以宫颈 1点处为起点采用双股7号丝线在宫颈内口水平进针，环形缝合一针，不穿透颈管，穿入0.5cm橡胶管，置入宫颈12点位置，橡胶管作为垫圈，防止丝线切割宫颈。同法近宫颈峡部缝合10点，穿入皮管置入9点位置，依次连续环形缝合7点、4点位置，共四针，分别穿入4个小皮管，分别置入12、9、6、3点位置。期间注意保护子宫颈及邻近组织，避免将宫颈黏膜穿透，两把宫颈钳向外牵引宫颈组织，于12点位置打结。以刚好允许指尖通过为宜(约6mm)，留置尿管。术后接受2～3d的常规抗感染治疗，尿管留置1d，继续口服14d地屈孕酮和黄体酮胶囊，持续监测患者排便及并发症情况，保持外阴清洁并卧床休息，避免随意下床活动，每2～3周定期进行超声检查测量宫颈长度直至孕32周左右停止。

1.2.2 孕前组患者接受孕前宫颈环扎术治疗。月经周期结束后5～7d接受阴道分泌物、心电图、凝血功能、彩色超声及血尿常规检查，其间禁止性生活以做手术准备；术前3个月内宫腔镜检查无异常。行常规全麻，取膀胱截石位，然后在下腹两侧与脐部两侧取4个穿刺孔并制造人工气腹(气腹压10～12mmHg，1mmHg=0.133kPa)，放置举宫器后镜下探查患者子宫及双侧附件状态，将膀胱腹膜反折使用腹腔镜单极电钩切开，然后缓慢下推膀胱，其间应紧贴宫颈进行操作，避免子宫颈及邻近组织损伤，ETHICO5号一针平子宫峡部，自左子宫骶韧带附着处进针，自无血管区由膀胱子宫反折腹膜水平出针，缝线不可穿透颈管，二针同法处理右侧，整理宫颈前后方缝带，确认无组织及肠管套入，然后退出举宫器后拉紧环扎带(强生宫颈环扎带RS22)，在宫颈前方位置打结并调整宫口松紧度，以刚好允许指尖通过为宜(约6mm)，2-0可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜，生理盐水冲洗后撤镜。术后留置尿管。术后并发症监测及尿管留置时间均与孕后组完全相同，术后3个月后可正常试孕，加强患者孕后监测，若妊娠早中期出现宫缩或胎膜早破症状及时住院治疗，若需让胎儿流出则经腹或经腹腔镜拆线。孕37周住院待产，择期剖宫产。

1.3 观察指标 (1)临床指标：比较两组的手术时间与术中出血量，出血量计算采用容量法联合称重法；统计并记录两组孕妇分娩时的孕周及住院时间，围生儿出生后采用医用体重秤(台衡精密测控股份有限公司，M101型)测量围生儿的出生体质量。(2)不良妊娠结局：比较两组孕妇早产、宫内感染、胎膜早破、流产等发生情况。(3)围生儿并发症：比较两组围生儿高胆红素血症、窒息、低出生体质量儿发生情况。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 孕前组的手术时间、术中出血量、平均分娩孕周、围产儿出生体质量均大于孕后组，但住院时间短于孕后组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床指标比较

2.2 两组不良妊娠结局比较 孕前组不良妊娠结局发生率低于孕后组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良妊娠结局比较[n(%)]

2.3 两组围生儿并发症比较 孕前组围生儿并发症发生率低于孕后组(P<0.05)，见表4。

表4 两组围生儿并发症比较[n(%)]

3 讨论

宫颈机能不全发病机制复杂，临床研究[6-8]认为先天性子宫发育异常或功能损伤导致的宫颈纤维组织、平滑肌、弹性纤维减少是引发本病的主要原因，临床患者主要表现为孕中期无宫缩性宫口缩短或扩张，因此极易引起早产或流产。现阶段，临床尚缺乏治疗宫颈机能不全的有效药物，因此临床通常采用手术治疗本病，其中孕后宫颈环扎术应用最为普遍，适用于宫颈明显缩短且符合手术适应证的患者，在妊娠早中期通过缝线环形缝扎能够有效维持宫颈正常功能与结构，避免病理性宫口扩张导致早产或流产[9]。但妊娠期女性体质特殊，在孕后接受宫颈环扎术难以避免对患者子宫产生刺激与损伤，增加患者围手术期感染与胎膜早破等并发症发生风险，而且不适用于既往环扎失败或身体素质较差的患者，术后还需要严格控制作息与活动以防止早产或流产，患者不适感强烈，影响患者生活质量[10]。孕前腹腔镜下宫颈环扎术具有相对更加广泛的应用范围，该术式在患者怀孕前进行，并在患者水肿消退、身体康复后方才进行怀孕准备，能够有效减轻孕后手术刺激，提高患者孕期舒适度，降低手术并发症对妊娠结局的影响[11]。

本文结果显示，孕前宫颈环扎比孕后环扎的术中出血量更多以及手术时间更长，但在延长患者平均分娩孕周、降低不良妊娠结局发生率及围生儿并发症发生率方面的效果均优于孕后宫颈环扎，与王春秀等[12]的研究相似，表明孕前宫颈环扎具有提高宫颈机能不全患者保胎成功率，降低早产与流产发生率的作用。分析原因：主要是由于孕后宫颈环扎术在患者怀孕期间进行操作易刺激子宫收缩并造成创伤，从而增加患者术中或术后早产、流产、胎膜早破及宫内感染发生率；不仅如此，由于孕后宫颈环扎缝线位置达不到内口水平，因此对于既往宫颈缝扎失败或宫颈较短的患者难以保证缝扎效果，具有较高的宫颈离断或环扎失败风险。孕前宫颈环扎是在已确诊宫颈机能不全患者非孕期进行的微创手术，不仅不会造成患者阴道内伤口，创伤较小且不会造成孕期刺激，患者术后身体恢复较快，术后3个月便可正常备孕，因此妊娠期应激反应更轻微，而且孕期可适度活动，能够一定程度提高孕妇的生活质量。但孕前宫颈环扎术存在一定局限与注意事项，非孕期明确诊断宫颈机能不全是本术式施行的前提，因此需要完善非孕期女性的相关检查以制定手术方案；接受孕前腹腔镜宫颈环扎治疗后，患者孕期若出现胎膜早破、死胎等需要流产的症状时，需先经腹或腹腔镜拆除环扎带后胎儿才能娩出；接受孕前腹腔镜宫颈环扎治疗的患者在分娩时需要通过剖宫产手术取出环扎带后才能取出胎儿。

综上所述，孕前宫颈环扎术能够提高宫颈机能不全患者足月分娩成功率，减轻孕期手术操作对患者子宫的刺激与创伤，降低早产或流产风险，适用于孕前宫颈较短或既往孕期宫颈环扎失败的宫颈机能不全患者。