新改良术式对浅Ⅱ度腭裂患者术后瘘发生率及腭咽闭合功能的影响

马丽萍 杨 云 刘渭涛

甘肃省定西市人民医院颌面外科 743000

先天性腭裂是颅颌面较为常见的畸形，若未能进行及时修复，以及生长发育等因素，最终导致腭裂过宽，通常情况下，硬软腭交界裂缝宽度>2.5cm被认为是宽腭裂，针对裂缝>2.5cm的患者，为降低肌肉张力和减少发生腭瘘，通常会附加减张切口，造成骨面裸露，留下严重瘢痕[1-2]。腭裂手术治疗从最初的闭合裂缝，到如今采用重建生理，腭咽闭合良好，治疗手段愈加完善。临床上多采用手术治疗腭裂，方法形式多样，主要包括硬腭延长法、单瓣后退法、双瓣后退法、Furlow术式、新改良兰式等[3]。研究表明[4]，手术遗留的瘢痕会抑制术后患者上颌继续生长发育。为防止切口过于松弛导致裸露骨面和减少出现腭瘘，同时使患者腭咽闭合功能恢复良好。本文对兰氏法进行改良，附加减张联合修复咽后壁组织瓣，分析其对浅Ⅱ度腭裂患者术后瘘发生率及腭咽闭合功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年8月—2021年8月收治的60例浅Ⅱ度腭裂患者作为观察对象，随机分为实验组和对照组，各30例。对照组男16例，女14例，年龄15～50岁，平均年龄(32.50±8.50)岁。实验组男17例，女13例，年龄16～52岁，平均年龄(34.00±7.30)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),组间有可比性。研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合临床诊断标准[5]；(2)均已行初期手术治疗；(3)手术时年龄>6岁；(4)无临床手术禁忌证；(5)对本研究知情，且签署知情同意书。排除标准：(1)听力障碍和其他系统性疾病；(2)唇腭裂综合征及全身其他脏器疾病；(3)智力发育异常；(4)未受过普通话教育，地方口音过重的患者。

1.3 方法 对照组实施兰氏法：(1)从裂隙做纵向切割，切开黏膜，切口从裂隙边缘到悬雍垂；(2)在牙槽突内缓慢切割，之后插入骨膜玻璃器到切口内，掀起硬腭黏骨膜；(3)切口内扪出钩突，切断钩突，使腭帆张肌丧失紧张软腭的能力，减少此后缝合张力；(4)用弯剪从裂隙切口切割到硬腭后缘，剪断硬腭后端的腭腱膜、鼻黏膜，分割软腭、硬腭；(5)缝合两个黏骨膜瓣(裂隐前端—悬雍垂)；(6)用碘仿纱条填塞松弛切口。实验组采用新改良兰氏法：沿裂隙纵向切割到后方悬雍垂，完全分割裂隙两侧黏膜。之后在右侧牙槽突腭侧面切割，借助骨膜剥离器完全分割硬腭的黏骨膜，使用断翼钩切割腭大神经血管束。向上牵拉悬雍垂，显露咽后壁，于咽后壁正中椎前筋膜浅层翻起一长约3.0cm,宽约1.5cm，蒂在上的黏膜肌层组织瓣，使瓣下端游离并向上翻转可达软腭中后部鼻侧面，将咽后壁组织瓣创面与软腭创面紧密相结合，而后将咽后壁创缘两侧黏膜拉拢缝合于椎前筋膜上，最后缝合裂隙两侧鼻腔侧、肌层及口腔侧黏膜组织，右侧松弛切口内填塞碘仿纱条。见图1、2。

图1 手术切口及咽后壁组织瓣

图2 咽后壁组织瓣旋转修复与软腭创面紧密贴合的设计

护理：术前0.5h内和术后3h使用抗生素，青霉素10万U/kg，滴注：2次/d。术后，体温> 38°C，物理降温，同时监控患者基本生命体征。术后流质饮食1周，半流食1周，术后未拆线出院。

1.4 观察指标 (1)术后瘢痕愈合效果。评定标准：0级：瘢痕轻微，无增生；1级：瘢痕轻微，增生中线处展现为嵴样；2级：瘢痕增生明显，硬腭处呈现凹凸不平的山包或者丘陵状。(2)术后随访观察腭瘘发生和愈合情况。(3)评估腭咽功能：患者发/i/音，拍摄头颅侧位片，显示软腭向后向上能无缝隙贴合咽后壁，封闭咽腔，则腭咽完全闭合(VPC)，否则患者为腭咽闭合不全(VPI)。(4)上颌骨三维测量：借助锥形束CT拍摄两组患者，记录对应的上颌骨数据。选取下列标记点：N点(鼻根点)：鼻额缝最前点；ANS点(前鼻棘点)：前鼻棘的尖端；PNS点(后鼻棘点)：硬腭后部骨棘之尖；Maz点(颧牙槽嵴点)：正面观牙槽嵴最凹点。测量反映上颌骨形态：①ANS-PNS(上颌长度)；②Maz：Maz’(上领宽度)；③ANS-N(上颌高度)。见图3、4。(5)语音评估：通过3名专业受训的唇腭裂语音师评估，参考普通话语音表，语音师示范读音，患者读音录音，语音师评估患者录音，记录正确读音字数，计算正确率，取3次平均值作为最后的结果。

图3 上颌长度和高度标志点 图4 上颌宽度标志点

1.5 统计学方法 使用SPSS22.0软件对数据进行分析，将腭瘘发生的差异情况进行χ2检验，瘢痕愈合的差异情况进行Willcoxon秩和检验，将反映上颌骨长、宽、高数据进行t检验，语音清晰度数据进行Willcoxon秩和检验，腭咽功能数据进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕愈合情况 实验组瘢痕愈合、术后恢复更好。两组瘢痕愈合情况差异明显(z=-2.113，P=0.035)。见表1。

表1 两组瘢痕愈合情况对比[n(%)]

2.2 腭瘘及腭咽功能情况 实验组的腭瘘发生率为10.00%(3/30)，明显低于对照组的23.33%(7/30)，差异有统计学意义(χ2=6.397,P=0.011<0.05)。实验组的腭咽闭合完全率为93.33%(28/30)，明显高于对照组的66.67%(20/30)，差异有统计学意义(χ2=30.059，P=0.007<0.05)。

2.3 上颌骨三维情况 实验组上颌骨长度、宽度、高度发育均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组上颌骨三维情况对比

2.4 语音清晰度评估 实验组语音清晰度优于对照组，差异有统计学意义(z=-2.004，P=0.045)。见表3。

表3 两组语音清晰度对比[n(%)]

3 讨论

临床上修复先天性不全腭裂的方法形式多样，较为常用的有单瓣后退法、两瓣法，这两种方法能修复软腭肌肉，促使其恢复正常功能，且腭咽闭合良好，但手术创口较大。修复目的是缝合裂缝、延长软腭，使腭咽闭合正常。腭咽闭合发音时，软腭往上后移，完全贴合咽后壁，咽腔无缝隙闭合[6-7]。腭裂缝>2.5cm患者，兰氏法改善语音效果不理想，原因在于：修复后患者发音时软腭无法上提到足够的高度，鼻咽腔无法缩小到正常范围[8]。因此，兰氏法联合修复咽后壁组织瓣，能够延长软腭，使腭咽完全闭合。

腭瘘是腭裂术后常见的并发症，也是临床治疗腭裂的难点之一。腭瘘临床表现为从牙槽突至悬雍垂某一结构区域遗留下口鼻腔贯通的组织缺损。术后发生腭瘘的因素较多，主要有局部张力过高、感染、外伤、血肿和术中损伤血管蒂导致组织缺血坏死[9]。腭瘘会造成食物返流、鼻漏气，影响语音清晰度。腭裂患者上颌骨发育不良，腭裂会引发上颌骨发育不全。研究表明[10]，腭裂患者在经过手术后，上颌骨发育受到明显抑制。伤口愈合多半会留下瘢痕，愈合后，融合黏多糖留下瘢痕，借助Sharpey纤维粘连在颌骨表面，强力牵引黏骨膜，因而，裸露面越大，瘢痕严重程度越大，发育也受到严重限制[11]。实验组患者的瘢痕更加轻微，术后恢复更好，且腭瘘发生率低于对照组，腭咽闭合完全比例显著高于对照组。原因在于：传统方法修复腭裂露骨面积较大，留下较多瘢痕，阻碍上颌骨的发育，本文实施兰氏法+修复咽后壁组织瓣这种新术式，减少瘢痕出现的概率和尽可能缩小瘢痕面积，减轻对上颌骨发育的抑制作用。咽后壁组织瓣质地柔软，挛缩小，血运丰富，能尽可能减少颌骨畸形。本文采用的方法多数应用在宽大腭裂修复中，对于需要增大减张力的宽大腭裂，修复咽后壁组织瓣也能达到治疗的效果[12]。该法后期需要持续改进，联合方法过于复杂，增加手术时间，临床应用范围较小，此次研究样本较少，随访时间较短，后续需要不断分析具体因素，并且需要增加样本数量，保证获得更可靠的研究结果。

综上所述，使用新改良兰氏法(联合咽后壁组织瓣的兰氏法)治疗浅Ⅱ度腭裂患者，能显著降低术后腭瘘发生率，加快瘢痕愈合，有利于上颌骨发育，增进腭咽闭合，提高语音清晰度，值得推广。