应用于康复治疗学专业的学生标准化病人培训研究

赵彬 李保龙 杨赫 王艳 朱路文 唐强

起源于美国的标准化病人（standardized patients，SP）概念提出至今已有60 余年[1]，在临床实践教学当中具有提高临床技能、沟通能力、医学人文素养等优势[2]。因此，自1963 年美国南加州大学（University of Southern California，USC）神经病学专家Barrow 出于教学的目的而首先倡导应用SP 以来[3]，SP 在国内外已经越来越多地被应用。学生标准化病人（students as standardized patients，SSP）并非真实的病人，是指经过标准化、系统化培训后，能稳定、逼真地模拟临床病人症状的医学生，并给客观结构化临床考试（objective structured clinical examinations，OSCE）的医学生进行评估和指导的陪练[4-5]。应用SSP 教学模式需要根据教学目标模拟病人和情境，所以对SSP培训是教学应用前必须解决的问题，因SSP 一般均具备一定专业知识，所以培训较SP相对更容易开展，但对脚本、表演、反馈等培训直接影响着教学应用效果，但目前国内SSP 的培训还处于萌芽阶段。

1 国内医学生标准化病人现状

2015—2017 年全国住院医师规范化培训考试中采用SP 参加国家考试的医学院校从13 所扩增至46 所。国内许多医学院校陆续开展了SP 的招聘、培训和应用工作[6]。由于SP 需求量剧增导致短缺现状，而SSP 成为一种有效可行的解决途径。医学生标准化病人相对标准化病人具备更丰富的医学理论知识、同时在培训和应用当中具有更便捷、高效的特点[7]。九十年代美国一些院校为了节约经费开始应该用医学生充当SP。国内一些院校也开展了培训SSP 并应用于医学教育的探索[8]。唐鸿霞等[9]在高级健康评估教学中应用SSP 结合案例式教学提高了学生实践动手能力和批判性思维能力。刘洪秀等[10]将学生标准化病人应用在中职康复评定技术实践教学中，有效调动学生学习的积极性，提高教学质量。也有学者开展了关于SSP 培训的研究。郭彦萍等[11]在健康评估实践教学中发现通过对SSP 培训会提升应用效果。2017 年黑龙江中医药大学康复医学院开始引入SSP 实践教学模式，率先应用在2016 级康复治疗学专业的康复评定学、物理治疗学等课程，同时也在2016 级本科毕业生临床基本技能分站考核中纳入SSP，研究发现在自主学习、实践能力、沟通能力方面均有提高。研究中发现SSP 应用过程中培训环节，特别是脚本培训起着至关重要的作用，如何通过培训让医学生尽快参与活动、进入角色、丰富表演、参与反馈是SSP 教学改革成败的关键点，笔者将积累的一些经验总结出来，汇报如下。

2 学生标准化病人的培训

2.1 招募与准入

2.1.1 招募

招募活动在学期初的一个星期内完成。每个试验班级预计招募大约10～15 个SSP，建立SSP 应用库，招募数量是实际教学应用的两倍。将康复治疗专业和运动康复专业的大三学生及中医康复专业研究生一年级的学生作为招募对象。组织形式通过康复医学院岐黄研习社社团名义开展活动。主要组织者为物理治疗学、康复评定学、康复疗法学老师。宣传形式通过在老师在上课时对招募活动进行宣传。学生报名形式采取小程序进行网上自愿报名，申报人须填写基本信息及专业名称。

2.1.2 面试准入

面试时间一般在招募SSP 数量充足后开始。由两名SP 培训老师对报名成功的学生进行面试，主要以考核的形式进行，分别从动机、即兴表演、肢体语言和口才等方面进行考核。考核成绩大于≥60 分的学生视为合格，对考核合格者进行安排培训。面试考核内容详见表1。

表1 标准化病人考核表

2.2 培训内容

培训分为两大类模块，第一模块为基础培训，第二模块为专业知识培训。培训内容主要参考《北京协和医院标准化病人培训手册》一书。

2.2.1 基础培训

面试后立即进行基础培训，通过研习社社团活动形式进行，培训时间为2 h，培训老师由参加本项目的专业培训人员进行。培训方式以PPT 讲授为主，主要包含以下内容：（1）什么是SSP?（2）为什么需要SSP?（3）SSP 的工作内容是什么？（4）做SSP 的益处？（5）SSP的注意事项？经过培训，一方面可以让新SSP 全方位了解相关知识，明确权力和责任。另一方面也可让新SSP再次考虑，是否还要继续参加接下来的专业知识培训。

2.2.2 专业知识培训

专业知识培训在基础知识培训后立即开始，分为知识点复习、重点回顾、难点剖析3个方面，以康复评定学为例进行6个章节的专业知识培训，每个章节分为理论知识2 学时、实践操作2 学时。进行为期1星期的培训。

2.2.3 表演培训

表演包括根据脚本配合学生进行体格检查、问诊回答。SSP 在扮演时既要在形体上进行模拟，还要像演员演绎角色一样呈现患者的典型表现。对于患者的一些常见表现，安排SSP 观看相关视频、到医院观摩患者、邀请有表演经验的医务人员示范三种方式进行表演培训。表演培训每种方式为2 学时，3 d 内完成。

2.2.4 脚本培训

2.2.4.1 统一脚本培训

目前笔者只针对康复评定学和物理治疗学两门课程进行了SSP 的实践教学，这两门课程中分别选择部分需要并且适合进行SSP 参加实践教学的章节，然后根据这些实践章节的内容进行了脚本拟写。以康复评定学为例，选择关节活动度测量、徒手肌力检查、肌张力评定分级、常见异常步态、失语症分类、记忆障碍评定章节进行SSP 教学，每章节会拟写一个特定的脚本让SSP 呈现。脚本包括病例概括、医患对话、症状描述、体征表演、脚本剖析、脚本反馈。指定两位教师对所有SSP 进行两门课程的所有脚本进行演示，然后进行SSP 之间的相互模拟，达到熟记脚本内容并且通过角色互换更好体验学生情境的目的。统一脚本培训6 个章节共需要24 学时，在15 d 之内完成。

2.2.4.2 课前脚本培训

除了对脚本进行统一培训外，在进行SSP 实践教学的前一天通过在线培训形式再一次对SSP 针对脚本中重点和难点重新进行讲解，主要是针对学生容易犯错误地方提前制定整改方案，同时对SSP 教学实施过程中的流程、查体、问诊、表演、脚本、反馈加以规范，提醒注意事项。课前脚本培训时间根据课程安排，无特殊学时和时间限制。

2.2.5 沟通培训

沟通能力包括倾听、表达、运用肢体语言等。优秀的SSP 会准确表达需求和感受，说出自己的痛苦，运用肢体语言描述自己的功能障碍，耐心倾听医生的问诊，根据病情资料详细全面的回答医生提问。沟通能力的培训主要是在脚本的基础之上，通过教师的表演让SSP 了解在重要信息提炼与回答、关键症状和体征的表述和演绎，尽可能地把病例脚本所有信息表现给学生。

2.2.6 反馈培训

作为SSP 所必须掌握的基本技能，除了扮演患者的能力、观察医生行为举止、回忆面谈并完成条目表格的能力等之外，还必须具备向医生提供反馈的能力。反馈培训以脚本培训为基础，从每个脚本的问诊环节、沟通能力、动作要领、操作规范、人文关怀方面进行针对性培训，要求SSP 必须具备细致的观察力，考核及考试中尽可能公正客观地评估每一位医生并耐心给予指导。反馈培训需要2 学时，1 d 内完成。

2.3 培训考核

考官的遴选，由1 名临床经验8 年以上且参加过国家医学考试考官的高年资医生和2 名SP 培训讲师构成，考试方法分为理论考核和实践考核，其中实践考核比例为70%，理论考核比例为30%。理论考核包含医学基础知识和医学技术操作评分细则。实践考核内容含脚本能力、表演能力及应变能力、反馈能力等。考核结果核算采用量表法，由培训讲师和邀请的医生进行评分。最后以通知书的方式颁发给考评合格的SSP（得分≥60 分）。SSP 实践考核基本内容见表2[12]。

表2 学生标准化能力评估表

2.4 奖赏机制

给予加入SSP 队伍的学生一定的奖励。奖励形式主要以积分和荣誉体现。目前黑龙江中医药大学奖学金评选制度就是以积分制进行，通过积极参与岐黄社团SSP活动可以提高奖学金评分。另外每学期通过学生调查问卷评选出在SSP 教学当中表现优秀的学生通过颁发社团奖状和纪念品给予奖励。

3 讨论

近年来，越来越多的医学院校通过SSP 应用展开对医学生的教学研究，应用领域不断扩大[13]。医学生作为SSP 教学的主体，他们并不是天生就具备SSP 能力，想要在SSP 教学中完成评估者和指导者双重角色除了进行专业知识培训外，脚本能力、沟通能力、表演能力、反馈能力更需要进行特殊培训[14]。只有这样才能更好地完成SSP 教学任务，激发学生学习能力、提高学习兴趣、拓展知识维度。贺漫青等[12]研究发现标准化病人项目在国内各院校发展不平衡，标准化病人培训师的缺乏成为制约其发展的首要因素，只有创建标准化病人培训师队伍，建立健全培训师准入机制，同时规范标准化病人的培训流程，才能在医学教育教学中发挥更大作用。目前有很多研究者已经逐渐认识到SSP 培训的重要性，也有很多学者开展了关于SSP 培训的专项研究[15-16]，但由于医学专业的多样性，当前并没有形成较为标准化的培训规范，特别是针对不同课程的脚本培训，对个性化要求更为突出。而作为对实践操作要求较高的康复治疗专业针对SSP 的培训更是鲜有报道。廖长艳[17]对康复治疗技术专业标准化病人进行了“理论培训”“表演培训”“仿真训练”，但主要针对神经系统和骨关节系统的常见病。章雅青[18]在《高等护理教育》课程中提出临床情景模拟教学法概念，过对众多真实的临床情境有效地解决了医学法律和伦理等方面难题。易雪等[15]通过滚动培训法尝试解决SSP 流动性大、利用率低、淘汰率高的问题，结果显示提高SSP 合格率与培养效率，有效提高SSP 的教学质量。滚动培训法需要培训师付出更多经理和时间进行即时灵活培训才能实现SSP 机动性，对培训师要求很高。赵丹等[19]经过培训将10 个SSP 应用于基础护理学课程，弥补了教学资源不足的情况，同时发现由于SSP培训流程和标准问题导致在应用过程中SSP 出现不能完全表现出患者差异化症状和体征的问题。

在SSP 招募过程中笔者将对象缩小为本专业大三本科和研究生一年级学生范围，首先是大三学生和研究生一年级的学生他们已经完成了康复核心基础课程，对专业知识的掌握符合SSP 的基本要求，在培训过程中相对简单容易。再次是此年度课程安排较为轻松，拥有一定空闲时间开展SSP 教学工作，保证SSP 教学顺利完成。在很多既往报道中，SSP 应用过程中经常存在由于上课原因导致SSP 不足甚至无法完成任务的情况[20]，通过建立SSP 库，招募数量是预计应用数量的2 倍缓解应用压力，采取抽签制和主动申请制相结合的方法解决了SSP应用不足情况。

在培训内容方面脚本培训占用的课时最多，培训时间最长。脚本培训是六大培训中最为重要的部分，也是SSP 培训最为核心的内容。根据开展的实践操作教学设计6 个章节的脚本设计。每个章节包含三个脚本。每个脚本中包含病历信息、问诊对话、查体评估、对症治疗、考核评分、反馈表。脚本设计要体现真实性、需求性、可操作性。主要目的是提高学生的接诊能力、问诊能力、沟通能力、动手能力、诊断能力、人文关怀。这些原则和目的是每一个SSP 参加活动的准绳，通过考核给予学生合理的指导和建议，最后提高学生的整体能力。既往也有报道研究指出应加强SSP 培训，更好地达到教学效果的目的。植娟[21]介绍了外科护理学SSP 培训的经验，认为SSP 是教学改革的必然要求，同时要注重SSP 培训模式的建立，发现SSP 在社会阅历、表演技巧、年龄差异存在不足。通过把SSP 培训分成6 大部分，加强SSP表演、沟通、反馈能力。从后期SSP 应用表现和学生的成绩反馈结果研究认为此培训方法提高了SSP 的应用质量，达到了应用效果。另外通过奖赏机制来提高SSP 参与度、积极性和利用效率。在实际应用中当成功完成一次SSP 教学后，SSP 会主动要求尽量多地参与到教学当中，在后期问卷调查中体现SSP 教学对SSP 本身就是一种巨大的提升和进步。这有可能得益于在SSP 培训和应用过程中的教学相长。

综上，SSP 培训作为教学应用的关键部分越来越被研究者们重视，但是SSP培训在标准建立、规范培训人员、培训流程等方面仍存在众多不足之处，本研究通过建立康复治疗学专业SSP 培训流程，确定康复评定学的六大培训内容，为后期SSP 教学应用打下良好基础，为取得预计应用效果起到了保证作用。但仍存在培训老师能力与数量欠缺、SSP 表演不到位等不足之处。规范扩充培训教师队伍、增加专业表演培训值得以后进一步研究和探讨。