TSDF教学模式及质控体系在牙体牙髓临床教学中的应用

袁健 韩玥 胡静浩 邓淑丽 唐帆

我国医疗体制改革的不断推进，给医院带来了高质量、高效率、高通量的医疗环境，与此同时，势必冲击传统的医学临床教学模式，挤占传统临床实践教学操作时间。现有的医学人才培养模式已明显不能够满足人们对高水平医疗卫生服务的需求，因此，亟须改变目前的传统教学模式，以适应目前改革大背景下的临床教学方式，口腔传统教学模式改革势在必行。口腔教学改革在培养具有综合能力，并能够适应现阶段社会环境的口腔医学人才中具有重要的价值和意义[1]。在操作性强的口腔医学临床教学中，实践教学是口腔医学教学过程中不可或缺的一环，也是口腔医学人才培养的核心。而传统的教学模式存在教学模式固化、与临床不能有机融合、缺乏反馈、方式枯燥、评价体系不完善等缺点。带教老师如何提高临床教学效率，如何保障临床教学质量，如何进行教学质量控制反馈，是目前口腔临床教育面临的首要问题。因此，架建起高效、完善、灵活的口腔临床实践教学模式以及相应的质量控制反馈体系是目前口腔教学改革要解决的关键问题。浙江大学口腔教学团队总结多年教学经验，经过临床实践与探索，构建出一套“讲授-示范-操作-反馈”即“Tell-Show-Do-Feedback”（TSDF）口腔椅旁临床教学模式，并作为口腔特色教学模式逐步在全国推广，经过前期实践，在口腔住院医师规范化培训中已经取得显著效果[2-3]。此外，教学质量监控体系与创新的教学模式相辅相成，可以有效提升临床实践的教学质量。完善的临床实践教学质量监控及反馈体系应该包括实践教学质量监控制度、实践教学质量评价和实践教学质量信息反馈[4]。由此，针对“TSDF”教学模式，浙大口腔教学团队还构建出配套质量控制反馈体系并在口腔临床教学中推广应用。

1 认知学习理论

认知学习理论源自于格式塔学派的认知主义学习理论，强调学习在于内部认知的变化以及学生独立思考等的重要作用。教师只是帮助学生构建外部条件，并激发认知和学习主动性，学习是主动地形成认知结构的过程。认知是一种认知、感知和处理信息的行为，是一种与大脑功能和心理过程有关的行为。因此，认知学习就是用思维去学习，这种思维可能受到外部和内部因素的影响。在临床环境中使用认知学习理论可以大大提高知识的吸收和应用。认知学习理论的原则可以很容易地融到各种临床教学环境中，如讨论、查房和流动诊所，可以涉及所有层次的学习者。这种理论可以提升知识的学习和加强知识的应用，并最终将转化为更好地为患者提供治疗[5]。因此，将认知学习理论与口腔医学教育相结合，对创新现有口腔教学模式，培育具有临床胜任力的口腔医生有积极意义。

2 TSDF 椅旁教学模式的构建

教学是最强大的学习工具。通常，教学是由临床团队中的教师进行主导，但这剥夺了其他团队成员通过教学学习的机会。因此，鼓励整个团队参与教学显得尤为重要。如何鼓励临床团队的所有成员融入教学中是本团队一直致力于研究的焦点。基于此，团队构建了全员参与的TSDF 椅旁教学模式。

TSDF 椅旁带教模式是基于认知学习理论提出并构建的。认知学习理论原理包括四部分，即激活-链接-归纳-反馈的过程[6]。T 即Tell（认知学习理论中的激活过程），教师通过各种形式传授知识，在这一过程中，教师由传统的知识传授者转变为学生学习的组织者，成为学生学习活动的引导者，而不再是主导者。从而激活学生内在学习兴趣，引导学生主动学习的动力；S 即Show（认知学习理论中的链接过程），由教师进行临床操作教学，将学生带入临床情境中去，在情境认知模式下培养学生的综合能力、形成理论与实践相结合的知识结构。学生通过观摩学习操作过程，将相关理论知识点与临床实践过程进行链接；D 即Do（认知学习理论中的归纳过程），临床实践能力是口腔医学教育中的重要一环，也是岗位胜任力的重要基础。在“Do”的独立临床实践过程中，学生对知识点进行总结归纳，并在教师指导下独立进行临床操作。在这一过程中，不仅要训练学生的操作技能，更重要的是培养学生的创新能力，临床思维能力和社会责任感。学生在“Do”的过程中结合理论知识去理解和思考，同时教师引导学生主动培养独立思考的能力以及人文关怀能力和合作沟通能力，并最终进行归纳总结，形成完整的知识体系以及对职业身份的适应和认同。F 即Feedback（认知学习理论中的反馈过程），通过前三个步骤的实施，教师与学员，学员与学员，均形成了评价，但是在传统的教学模式中，这一“Feedback”步骤的缺失不仅导致了学员无法及时进行自身存在问题的查找和解决，也导致了教师缺乏学员对自身的反馈，从而使教学方式或者手段无法进行改进。因此，反馈体系的构建和实施，不仅对学员本身持续提升临床胜任力，而且对教师及时进行自身的反思与总结，并持续改进教学方法和理念有着至关重要的作用。由此，浙大口腔教学团队针对性地构建了配套质控反馈体系并与“TSDF”椅旁教学模式联合应用，形成有机融合。

3 TSDF 椅旁教学模式在牙体牙髓临床教学中的应用

3.1 TSDF 教学模式实施过程

牙体牙髓带教老师均为三年主治及以上医师组成，临床教学经验丰富，并经浙江大学培训取得临床带教资格。教学团队录制TSDF 标准化教学视频，组织带教老师定期观看。医院定期对临床师资进行考核。牙体牙髓临床实践均采用TSDF 教学模式进行教学。具体实施过程如下。

T（Tell）：由牙体牙髓教师进行椅旁示范，完成外部教学条件的构建，由教师建立外部教学条件，比如使用情景教学，启发式教学等教学方法[7-8]，通过椅旁具体临床案例，更加生动地讲解牙体牙髓病学相关理论知识，根据采集的病史、检查结果等，激活学生内部兴趣，引导学生分析推断出可能的疾病诊断，并进一步制定出治疗方案和治疗措施，完成认知激活过程。

S（Show）：由教师进行一对一牙体牙髓椅旁临床操作演示，学生通过观摩学习操作技能，链接相关理论知识点。同时学员存在疑问可及时提出并随时得到解答，完成认知的链接过程；除了向学生展示标准的临床操作过程外，教师同时向学生传授人文关怀，将思政教育贯穿于临床诊疗的整个过程中。在临床教学中融入思政，才能培育具有深厚家国情怀、扎实专业知识、突出创新能力的新时代口腔人才。才能引导学生将个人发展与集体发展相结合，树立集体荣誉感[9]。

D（Do）：学生对知识点进行归纳总结，并将理论运用于实践，教师椅旁全程监督指导，及时发现问题，随时纠正。通过学生独立临床操作，完成对认知的归纳过程。在此过程中，培养学生独立的诊疗思维以及对患者的人文关怀精神。

F（Feedback）：通过观察学生操作过程及结果，对学生临床实践能力进行评估并实时反馈，检验其是否掌握相关技能。对发现的问题组织学员定期进行小结和讨论，通过反馈，学生进一步加深知识的掌握并进入下一轮“TSDF”过程。在教学过程中采用各种形式的反馈教学法可以突出教与学和学与学之间的多向信息交流，在多种学科中取得良好效果[10-12]。

3.2 TSDF 教学模式质量控制反馈体系构建及实施过程

为保障“TSDF”教学模式在牙体牙髓临床实践中的应用效果，教学团队还构建出配套质量控制反馈体系。该质量控制反馈体系需在“TSDF”椅旁教学全过程中进行应用。通过对教学全过程进行监控，可以及时掌控影响教学质量的因素，检验实践教学过程中教学效果的优劣并随时找出其中存在问题，并根据反馈，继续制定完善的整改措施并同时加以实施[13]。该体系通过对“TSDF”椅旁教学模式进行质控反馈，解决目前口腔临床实习缺乏监督与反馈的现状，通过反馈结果进入下一轮改进和循环。形成全周期闭环式“监督-评价-反馈-改进”“入口-过程-出口”良性循环，通过“TSDF”椅旁教学和配套质控反馈体系不断提升学员临床胜任力，实现全方位口腔医生胜任力培养。

质控反馈体系包括制定计划-过程实施-监督评价-反馈循环过程。由带教老师针对问题进行“TSDF”椅旁带教，学员互相监督，每周一次互相抽检临床病例，完整跟进，包括病历书写、治疗经过、相关影像资料收集、过程评价、预后分析。并撰写完整质评监督报告（图1），每周一次上交质控员。通过质控监督结果，带教老师进行答疑，评估学员通过TSDF 带教模式后临床实践能力并进行反馈，检验其是否掌握相关技能并指出其存在的问题，针对性进入下一轮TSDF 椅旁带教循环。

图1 TSDF 质控反馈体系模板

4 讨论

临床实践制度是医学生教育的重要组成部分，作为医学终生教育的承前（医学院校理论教育）启后（继续医学教育）的重要环节，对于培训合格的临床医师，实现由医学生到医生的角色转变，提高我国医疗质量起着关键的作用。随着社会发展和医疗改革的逐步深入，临床实践教学迎来了新的挑战和机遇[14]。口腔医学作为一门融合了口腔医学、基础医学、临床医学以及美学等学科的实践性学科，临床教学培训具有其特殊性。传统的口腔教学模式以“教”为中心，通过被动灌输模式，学生的创新能力、合作能力以及临床胜任力以及人文关怀能力被忽视，不利于激发学生的学习热情，树立良好的医德医风、良好的人文素养以及求是探索的科研精神。因此，促进以“教”为中心向以“学”为中心的教学模式的转变，可以帮助学生树立终身学习、主动学习的学习理念，更能培养学生成为一名可以独立解决问题的合格医生[15]。此外，传统的教学模式不仅占用了大量的临床操作时间，而且缺乏及时的问题反馈及质量评估，不仅影响学生的学习效果，同时影响了教师的教学效果。而教学质量监控是高等教育质量管理的核心要素之一[16]。口腔医学质量控制环节是一个双向评估过程，既需要包括对学生的考核，也应该包括对教师教学水平的评价与总结[17]。因此，如何探索出适合口腔医学特色的教学模式，如何构建完善的质量控制反馈体系是口腔临床实习中亟待解决的问题。质量控制与反馈体系的构建，使学生及可以及时发现问题，并积极反馈，教师再针对性地解决，从而形成良性循环。突出了学生主体性、教师的主导性，开发了学生自主学习和主动发问的潜力，提高了学习的热情，促进了学生全方位发展。

通过浙大口腔教学团队构建的TSDF 椅旁教学模式及质量控制反馈体系，可以将教学融入“解决患者实际临床问题”的过程中，不仅提高了临床教学效率，培养了临床思维能力，而且能够监测临床教学质量，提高教师临床教学水平，并弥补目前口腔教学中质量控制反馈体系的空缺，两者结合，能够使口腔教学形成全链条闭环式良性反馈循环，从而为培养实用型复合型的口腔医学人才奠定基础。

综上所述，TSDF 椅旁教学模式与质量控制反馈体系的构建，可以充分调动学生的内在学习能动性，弥补目前口腔临床教学的不足，具有高效性、互动性、推广性、标准化的优点，已在口腔教学中应用并逐步推广，具有良好的应用前景。