联合教学模式在消化内科临床教学中的应用探索

王飞 于庆功 段薇 王鑫 吕梅 杨子荣 李芊蔚

医学是综合性、实践性很强的一门学科，临床教学阶段是医学院校整体教育过程的重要组成部分，是医学生结束基础和临床理论课程学习向临床医生转变的关键时期。随着医学技术不断推陈出新，临床医学教育的模式也在发生着改变。因此如何培养适应现代社会发展所需要的临床医师是当今医学院校的重要课题。长期以来，在临床医学教学中普遍存在教学方式单一、学生被动学习，过于强调死记硬背、机械训练的状况，难以系统地培养学生的临床综合思维能力和主动学习的能力，不能满足医学及社会发展的需要。目前国内已有诸多教学方法，例如以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）、以循证为基础的教学法（evidence-based learning，EBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）、临床路径教学法（clinical path teaching method，CPTM）、微课[1]等。近几年，PBL、CBL 教学备受关注[2-3]。但是每一个教学方法，都有各自的优缺点，如何综合运用，取长补短，完美结合，是本研究的要点。本研究拟对消化内科临床教学模式进行改革，把联合教学模式应用到消化内科临床实践教学中，改变以往传统的教学模式。探讨联合教学模式在消化内科临床实践教学中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在大连大学附属中山医院接受临床教学的2016 级临床医学专业5 年制本科学生为研究对象，共57 名，进入临床的时间为2019 年7 月－2020 年7 月，分别来自两个班级（A班、B班）。随机分成对照组和研究组，28 名为对照组，采用传统教学模式，29 名为研究组，采用联合的教学模式。对照组中男生14 名，女生14 名，平均年龄（22.87±0.58）岁，研究组中男生14 名，女生15 名，平均年龄（22.45±0.61）岁。两组学生的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

所有学生进入消化内科临床教学环节，教学内容参考《内科学》（第9 版）[4]，同时参考消化系统疾病相关最新指南。根据临床教学大纲消化系统的教学要求，教师设定教学的目标和授课范围。为了保证对照组和研究组学生接受的教学内容一致，同时排出其他外在因素的干扰，两组学生均由同一教研组任教，教学课时、教学内容、课后作业和考试内容均相同。对照组接受传统教学模式，研究组接受联合教学模式，授课教师均为在消化内科工作满5 年及以上且具有硕士及以上学历的主治医师和高级职称医师。

研究组采取联合教学模式即几种教学方式的联合教学，教学内容及授课难度符合临床医学专业5 年制本科教学大纲要求，具体实施方法如下：（1）病例资料采集：带教教师选取临床典型病例1～3 例，在带教教师的带领下学生至病房查看学习示教病例，并对患者进行病史采集及体格检查。学生模拟首诊医师对患者进行详细问诊和专科查体，搜集病例信息，应用迷你临床应用训练评价（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），带教教师对学生询问病史和体格检查的情况进行点评和纠正。（2）分析与讨论：提供学生相关的辅助检查资料（包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等），学生自行分组，以小组的形式进行分组讨论，带教老师参与并引导讨论，充分调动学习气氛，控制上课节奏。带教老师通过学生讨论，引导其分析此疾病的病因、机制、临床表现、诊断、治疗等内容，进行课堂总结。（3）查缺补漏：对疑难或未解决问题留课后去查阅相关资料后再次进行讨论。下次上课时每组选出学生以PPT 的形式就疾病（病史、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案等）及提出的问题进行回答，其他学生进行补充和讨论。带教老师综合分析讲解，归纳本节课的重点、难点及相关的进展和前沿。

以上消化道出血的教学为例。患者，男性，60 岁，以“呕血2 h”为主诉入院。既往体健，否认肝炎、消化性溃疡病史。由带教老师带领学生进入病房，一名学生于床边进行问诊及查体，带教老师完成Mini-CEX[5]，教师对整个过程进行点评，纠正不足之处及进行人文关怀。回到示教室，围绕诊断、鉴别诊断、下一步完善检查进行讨论。教师提供已完善的检查，再次讨论，然后对诊断进行确认，制定下一步治疗方案。针对未能解决的问题，查阅资料，以PPT 汇报，课堂总结。

对照组仅有理论课教学（授课内容与联合教学组相同），临床教学由带教老师对事先准备的病例进行见习，选取学生问病史及查体，提出问题，以带教老师讲解为主。4 学时结束后统一进行考试，两组学生进行比较。

1.3 观察指标

针对教学内容进行随堂考试。试题选自考研、职业医师考试、住院医师规范化培训的部分真题和经典试题，满分为100 分。课后学生回顾整个学习过程，结合自己的收获，完成问卷调查。问卷调查内容包含激发学习兴趣、自主学习能力培养、临床能力培养、分析解决问题能力、检索能力、团队精神、沟通交流能力、动手操作能力、逻辑思维能力这九方面。通过课程的学习，学生进行自我评价。学生自觉此项能力有所提高就选1，反之就选0，最终将两组问卷调查表的各项内容逐项进行汇总及比较。带教老师为每个小组准备一个档案，档案内含有小组每个成员出勤记录和测试成绩等，以记录教学过程中的学生提问情况、个人成绩、小组成绩和出勤情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学方法质量调查问卷

研究组学生在激发学习兴趣、自主学习能力培养、临床能力培养、分析解决问题能力、检索能力、团队精神、沟通交流能力、动手操作能力、逻辑思维能力，这9 个维度的满意度调查中，均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组和研究组满意度调查比较[名（%）]

表1（续）

表1（续）

2.2 考试成绩

结合当堂课的教学内容对两组学生进行随堂考试，试题相同，分值为100 分。研究组学生考试平均成绩为（89.69±6.38）分优于对照组考试平均成绩（81.52±8.86）分，差异有统计学意义（t=4.006，P＜0.05）。

3 讨论

临床教学环节是临床医学教育不可或缺的组成部分，是医学生从学生向医生转变的重要阶段。临床疾病种类众多，表现多样，学生们常常感到无从下手，无法将所学的理论与临床实践相结合。传统的教学模式，教师是教学过程中的主体，学生被动接受学习安排，导致主动性较差，独立思考和解决问题的能力较差。所以目前传统的教育模式已经无法满足医学生的学习要求和无法适应迅速更替的信息时代。如何在有限的时间内提高学生的临床实践教学效果，是长期以来大家所关注的教学问题。

LBL 为传统的教学方法，缺点是学生较被动，理论与实际联系不太密切。PBL 是以问题为基础，缺点是参与PBL 教学的学生理论知识欠缺，对知识无法全面和连贯性掌握。耗时太多，不能巩固正在学习的基础知识。CBL 是以实际案例为基本教材，缺点以个体为单位的学生可能因事先未能完成自学任务而缺乏互动，不能达到预期的教学效果。临床工作需要灵活的临床思维能力、沟通能力及技能操作能力。因此，迫切需要一种相对较好的教学方式来培养实习医生，使其在临床教学中能够更好地完成临床工作。PBL 教学法已广泛被应用于国内外医学临床带教中，其有效性与可靠性得到充分证实[6-7]。CBL 也收到更多科室的青睐[8]。两种方法各有弊端，将二者联合起来在教学中能够得到更好的效果。目前，越来越多的研究学者发现了将教学方法联系起来在临床教学中的优势[9-11]。刘兆会等[11]在两组见习医生教学后的反馈意见进行收集分析发现综合教学组见习医生的反馈意见中对教学方法满意、对所学内容理解更加透彻、学习积极性及兴趣提高，希望在今后的教学中使用明显多于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。张德才、邓敏等[12-13]通过采用综合教学法使学生们对问诊，查体等基本临床技能的熟练程度得到了显著提高，对教材中的理论知识理解也更透彻，而且可以理论联系实际，用基础知识解释临床病情变化过程。根据目前的研究成果，联合教学方法无疑是消化内科临床教学的首选方法。

本研究中，课程结束时通过对两组学生的考试成绩比较提示，研究组学生考试成绩优于对照组。说明学生通过学习，增加了对知识的理解，提高了临床的能力，达到了预期的教学效果。通过问卷调查，不难发现研究组学生在激发学习兴趣、自主学习能力培养、临床能力培养、分析解决问题能力、检索能力、团队精神、沟通交流能力、动手操作能力、逻辑思维能力，这9 个维度的满意度调查中，均优于对照组。可见，本研究的教学模式在消化内科临床教学中，获得了学生的一致好评，在教学中能够调动学生的积极性，并感受到学生的需求。联合教学模式有效的结合和实践，不但培养了学生自主对知识探索与思考的能力，而且提高了科学化、规范化的临床思维能力和综合实践能力，提倡学生间团结协作、共同学习，注重批判性思维和科学方法的培养。联合教学模式不再以教师为主体，而是以学生为主体，提倡学生自主学习、主动探索知识，着重提高学生在遇见问题时的自主分析和解决问题的能力，以将学生养成终身学习的习惯为目标的新型教学模式。每一个教学方法自创立以来，以其独有的优势在各大高校得到推广应用。联合教学模式的优点能取长补短，很好地满足我国当今医学教育的需求。

联合教学模式的实施需要根据教学大纲的要求完成与教学内容相匹配的教案和PPT，这是对教材内容进行案例的延伸，通过具体的情景展现，将典型的临床病例资料呈现给学生，做到视、听、感、动相结合，从而提高学生对常见疾病发生发展的认知，调动学生自主学习的积极性，增加上课过程的趣味性，加深学生对授课内容的理解和记忆。如提到上消化道出血的止血过程，一段小视频就让学生们身临其境，胜过教师的千言万语。在授课过程中，要时刻保证学生的主动性，教师只是从旁指导，让学生将自己设想成为医生，面对临床情况如何进行解决，做到理论与实践相结合。从而锻炼学生提出问题、分析问题、解决问题、查阅资料等能力，对于学习中遇到的问题、重点和难点，给予适当的提示，纵观全局，把握所学知识的准确性、连续性、延展性及学生对疾病的整体认识。通过分组讨论，使学生的发散思维、团队合作等能力都得到了锻炼。联合教学模式对于授课教师提出了更高的要求，需要花费较多的时间做课前准备，同时需要具备丰富的临床经验，雄厚的知识储备，扎实的临床技能及灵活的应对能力[14-15]。

综上所述，消化内科是临床教学中的重要课程，涉及病种复杂，涵盖知识面广，传统的教学方式难以使学生对疾病的发生发展有深刻的认识和理解，迫切需要在教学中引入新的教学模式以改变现状，因此改善现有临床医学消化内科部分的学生的教学与培训工作非常重要。联合教学模式不但使学生更好地掌握了课堂上所学的专业知识，而且通过临床实践提高了学生问诊，查体等临床技能。此外，联合教学模式有助于完善现有临床教学体系，有效地解决了课本理论与临床实践脱节问题，大幅度提高了学生的临床思维能力和自主学习能力，明显地改善了课程的远期教学效果。在未来的教学过程中，联合教学模式可以从消化内科逐渐推广至全校，使更多的学生受益。