从肝寒论治功能性消化不良*

许珂，刘娟，王璐，罗布金模，胥兴彩，肖石玉，严继林，李垚

（1.云南中医药大学，昆明 650500；2.昆明市中医医院脾胃肝病科，昆明 655213）

功能性消化不良（FD）是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项的症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]。根据罗马Ⅳ诊断标准，FD可分为餐后不适综合征（PDS）及上腹疼痛综合征（EPS）2 个亚型，分别隶属于中医学“胃痞病”“胃脘痛”的范畴。《功能性消化不良中医专家诊疗共识意见（2017）》[2]将FD 辨证分型分为：脾虚气滞，肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒、寒热错杂5 个证型，其中涉及肝的证候仅有肝胃不和证，笔者通过查阅文献发现FD 从肝寒论治的文献较少，而临床实践中，部分患者从肝寒论治往往能收获很好的疗效。在此就从肝寒论治FD 的特点展开讨论，以供读者参考。

1 肝之形质

1.1 有形之肝 张介宾曰：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象。”有形之质，为看得见、摸得着的形体事物，故中医有形之肝，即五脏之肝脏。《难经·四十一难》：“肝独有两叶”“肝重四斤四两”。滑寿《十四经发挥》[3]：“其脏在右胁右肾之前，并胃着脊之第九椎。”这些经典描述都是对有形之肝体的形态、结构、部位的确切描述，体现古代先贤对人体结构的细微观察和精准的论述。《灵枢·经脉》言：“肝，足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，上腘廉循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝，络胆……与督脉会于巅。”经脉走形非常具体，有特定的名称、特定的部位，故也属于有形。从五脏相关性来讲，肝在体合筋，肝主身之筋膜；目为肝之窍；肝之荣华在瓜；五脏化液，在肝为泪；肝与胆互为表里，胆汁由肝之余气所化生。故从广义概念上讲，有形之肝应包括肝脏、胆腑、足厥阴肝经、足少阳胆经、胆汁、筋膜、眼睛、泪水、指甲等。

1.2 无形之肝 张锡驹《伤寒论直解》[4]云：“脏腑有形者也，三阴三阳无形者也，无形可以赅有形，而有形不可以概无形。”无形与有形，具有相对性，对立统一性，属于抽象的概念，即无形之气为实际存在，目不能见的形质，是为客观的本质规律，故无形之肝为木气，即为五行之肝。前言五脏之肝，为阴，主藏血；五行之肝，由风木所化，以木气为用，为阳，主疏泄；阴在内阳为守，阳在外阴之使，血为气之守，气为血之使，故曰体阴用阳也。所以，无形之肝当包含木气、胆火等。

五行之木，木有甲乙，肝为乙木，胆属甲木，乙木左旋而升，甲木右转而降。黄元御谓：“乙木上升，是为枝叶，甲木下降，是为根本。”肝胆同气，皆为木气，木气生火气；厥阴风木，内寄相火，少阳之上，相火主之，甲木化气于相火，甲木下降，相火随入潜藏温肾水；甲木上逆，则乙木下陷，相火逆升，升降失常，中气反作而生病。

脏腑的形质特点，所处部位可影响甚至决定了它的生理特性和功能，这是不可避免和改变的，如王清任在《医林改错·亲见改正脏腑图》[5]中指出：“肝四叶，胆附于肝右边第二叶，总提长于胃上，肝又长于总提之上，大面向上，后连于脊，肝体坚实，非肠、胃、膀胱可比，绝不能藏血”。总之，不论是有形或无形，它们都不能被区别看待，而应该是一个互相依赖，互相关联，互相影响的整体系统。《内经》气化理论认为[6]：人是一个不断发生着升降出入的气化作用之体，有质之形与无形之气是可以相互转化，互为作用的。中医本属哲学范畴、医学理论与实践经验相结合的理论体系，不能孤立的对待一个单一的个体，违背其整体观念的内涵实质。或问曰：汝言肝之有形与无形，二者何以为异？答曰：以有形者为基，基者生化之母，有母而能生，无形者为楯，有楯则能长能安，二者同类，其用不同而已，譬犹如血之与气，异名同类也。或又问曰：有形，无形何以转化？答曰：有形之肝为阴，阴者静而凝集，是具体，无形之肝为阳，阳者变动不居，是抽象；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，阴阳互根，相互为用，动静结合，才能生生不息，故气聚而有形是为肝阴、肝血，为之本体和形质，散则无形为肝气、肝阳，是为功能和气化。

2 肝之气化

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“天地合气，命之曰人”。常谓人身亦小天地，从天人相应同构的整体观来说，人之形体即天地之形体，人身气化即为天地之气化，天地之变化人亦应之，人与天地相参，因人的后天不同改变而具有差异性。任应秋教授说：“十二脏腑不同功能的配合，竟成为一个统一的整体，主要是由于‘气化’的共同作用。”故探究肝之气化作用，对于认识肝的生理功能特点、气化失常导致的病变是非常有必要的。

张锡纯《医学衷中参西录》言[7]：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能运化畅达健运；肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始，肝膈之下乘者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。”张锡纯指出了肝为人体气化开发之始，人体周身气化布散必赖以肝的气化功能，进一步指出了“肝主气化”的生理作用。同样的周学海在《读医随笔》[8]中也说：“脏腑十二经的气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”由此可见，肝在人身气化中的关键作用，只有肝之气化正常，才能疏泄调达顺畅而不病。

《素问·至真要大论》：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中也。”厥阴标阴本风，中为少阳，少阳主火，厥阴为病，风火相煽，两阳互劫也。故人知肝阳亢、肝火逆，而鲜闻虚生寒。要知火由木生，木温火乃生，木不温升便无火矣。邪气不服，从本从标从中气皆有可从。正如清朝名医郑钦安《医理真传·厥阴经证解》[9]中曰：“客邪入厥阴，不从中化，而从标化，标为至阴，客邪亦阴，故病见纯阴。”在此郑钦安特别指出：邪从标化，不从中化，从标而寒化，故出现了厥阴寒证。或问曰：厥阴内含少阳，何以寒变？答曰：厥阴者，两阴交尽也，其体本阴为寒，得少阳而能温乃化，然少阳者弱阳也，其力尚稚小，阴被其寒则阳不胜其阴，故为寒变。

3 肝寒致病

3.1 寒邪直中 《素问·举痛论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”经文阐释了实寒之邪伤及肝脏或厥阴肝经，引起肝血凝结，或经脉不利，或肝气郁滞，横逆犯胃等病变。

刘渡舟教授[10]指出：脏腑及其所属经脉可以互为传变。既可先有经脉病变，而后传脏腑，也可先有脏腑病变，而后传经络。所以无论是脏腑先受病，还是经脉先受病，最终都殊途同归，同样会导致整体系统的功能失调。

3.2 他脏相传 《素问·气厥论》：“脾移寒于肝，痈肿筋挛”“肾移寒于肝，痈肿少气。”经文阐释了肝寒的来源，并不是只有寒邪侵袭肝脏本体及其经脉，肝之寒变，亦能从其他脏腑、经脉相互传染病邪，此所谓“五脏各以其时受病，非其时各传以与之”。又黄元御曰：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。”肾水易寒，脾土常湿，湿寒性阴，耗气伤阳，阳虚而生寒，便生肝木虚寒，生意不遂，而肝为五脏之贼，风为百病之长，故脾肾阳虚，水寒土湿，木气不畅达而郁，木郁克土而为病。或问曰：脾肾阳虚可发其病，何必独言肝木虚寒而为病？答曰：脾肾阳虚是其因，肝木虚寒为其机，机者要也，病变所由出也，识机方能直中要害；土湿水寒，土中之木困顿固化，郁而不达，木土水失德，生化败乱矣。或又问曰：肝阳、脾阳、肾阳三者有何异同？答曰：肾阳者人身阳气之根也，脾阳者阳气之源也，肝阳者阳气之枢也，肝脾肾三者皆阴脏，以阳气为用，然诸脏所受阳气，皆赖肝木以升发通达，方能各司其用。

4 肝寒之治

《素问·玉机真脏论》云：“五脏有病，各传其所胜”“肝受气于心，传之于脾”是以木胜土，故木病必克土，乃正克也；土有己土、戊土，己土为脾，戊土属胃，故肝病最易传及脾胃。《太平圣惠方》[11]言：“夫肝者，虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食。”经文阐释了肝虚生寒，疏泄失令，寒凝气滞，气闭塞而不行，横逆脾胃，气机升降失常，导致了胀满、腹痛、不欲食等病端。又唐容川《血证论》[7]言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄、中满之证，在所不免。”这里直接指出了肝之气化作用对人体消化饮食的关键作用，认为肝木得温升，才能行疏泄之令，脾胃乃和，进而运化消磨水谷。国医大师李士懋教授认为[12]：厥阴病的本质为肝阳虚，厥阴病之提纲证饥而不欲食，下之利不止，即为肝阳虚脏寒之征象，而消渴，气上撞心诸证为肝阳虚不得升发，致使相火不得随君火环绕周身郁而为病。

从治法上看，寒有虚实，治法有别，实寒宜散，虚寒当补。历代医家仍有所涉及，如孙思邈在《备急千金要方》《千金翼方》中分别描述了治疗肝虚寒的不同兼症，列出了治方有补肝汤、补肝散、防风补煎方等五首方剂。清代医家王旭高为研究肝病的大家，其所创制的治肝三十法，非常值得参考，如在其著作《西溪书屋夜话录》[13]言：“肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴茱萸、蜀椒。”又“补肝阳，肉桂、川椒、苁蓉”。清代医家江笔花在《笔花医镜》[14]中也说：“肝寒之证，脉左关必沉迟，其症为小腹痛，为疝瘕，为囊缩，为寒热往来。”并直接列举了肝寒的脉证，并在文后列举了相关方药，如暖肝煎、奔豚丸、橘核丸、四逆汤；药物列举了温肝猛将如肉桂、桂枝、吴茱萸等；温肝次将如菟丝子、艾叶、山茱萸等。其所列举方药，颇符合临床实践，可供参考。刘渡舟教授[10]认为：“肝内寄相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。”厥阴内含一阳初生之气，为弱阳，其力尚小，弱宜扶持促其生长。肝虚生内寒，宜温补肝阳，故凡属于微温微酸专入肝经诸品，皆可作为温肝补肝之药选用，药用木瓜、沙苑蒺藜、菟丝子等。若属于实寒之邪者，当遵寒者温之，故宜选用气味甘温，具有温中散寒作用的药物，如桂枝、沉香、肉桂等。

笔者认为FD 之肝寒证是以水寒土湿致木气寒，肝木之气以温而主升发疏泄，肝之阳气不足，阳虚而生内寒，寒凝气郁而不达，导致气郁犯胃或贼脾而为病。临证时可分为肝寒犯胃证和肝寒贼脾证，两者常有脾胃虚寒或肾阳虚的基础。因脾胃虚寒日久可累及肾阳虚衰、肝寒证是这两个基础的变局，强调了水寒土湿致使木气寒的病理状态。在临床上常有平素脘腹部冷感喜暖、进食生冷食物胃脘不适、便溏的共性症状，所不同的是肝寒证，突出以脘腹胀满或痛常连及胸胁部、喜太息、胆怯恶梦多、四末欠温、怠惰乏力、饥不欲食、阴囊湿冷；舌质淡或淡红或泛青，苔白或水滑，脉弦细或沉，或尺沉细。而肝寒犯胃证以胀满、嗳气为主；肝寒贼脾证则以胃痛或兼泄泻为主，但临床上两者并不是孤立存在的，因脾与胃相表里，相互为用，故又可同时出现。在临床上辨治FD 之肝寒证，着重把握肝之形质与气化特点，形质是气化的基础，气化是功能的体现，厥阴之上，风气主之，风者善行数变，最易干犯他脏，百病丛生，先平其脏，可防贼风干犯。采用温肝散寒，虚寒得暖，佐以和胃或扶脾或温肾，使下陷之木气得以升发，土中之木得以疏泄，中土壅塞消散，通而不滞，便能恢复正常升降功能。

如属于肝寒犯胃证，治当以温补肝阳，和中消痞，选方用经验方蔻壳台乌汤加减，药用：乌药、白豆蔻、党参、藿香、厚朴、白术、黄芪、艾叶、法半夏、炮姜、菟丝子、白芍、砂仁、炙甘草。蔻壳台乌汤系云南四大名医之一，云南戴氏经方医学流派创始人戴丽三先生所创制，后经流派首席传承人，云南中医药大学终身教授、全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师严继林先生，根据FD 的临床特点进行了改动。方中乌药辛温散寒，暖肝达木，升发肝阳；白豆蔻辛温，主胃冷，消谷下气；黄芪味甘性温，张锡纯认为黄芪与肝之生理特性具有同气相求之妙，故主张黄芪为温补肝阳第一要药，近代中医大家蒲辅周先生、朱良春先生对此亦有盛赞[15]，白芍以柔肝缓急，味酸以顺肝之木性，又可收敛其他药物的燥烈执性，是遵“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之旨；以白豆蔻、藿香、砂仁、艾叶芳香醒脾，行气化湿；中气之治，崇阳补火，故以炮姜、法半夏、党参、白术、炙甘草培土泻湿，健运中气，其中炮姜味苦微辛，性温，其性敦厚，阳药兼阴质，不似干姜雄烈，与冲和甘缓之甘草苦甘化阴，又能辛甘化阳，暖脾补中；肝木生于肾水，肝木温升需肾阳的气化，故以菟丝子温肾助阳；升已而降，升降相随，气机回环，故以厚朴降气消胀。故方以白豆蔻、乌药为君，皆辛温香散，性温和而不刚猛燥烈，并用可祛肝、脾、肾三阴脏寒之邪气；臣以黄芪、酒白芍、党参、白术四药温肝健脾，升发肝阳，脾土升赖以肝木温升。诸药合用共达温肝达木，暖水燥土，和中消痞之功效。如《吴医汇讲·治肝补脾论》[16]言：“肝阳虚而不能上升，则胃乏生发之气，脾无健运之力；而水无土制，肾水之阴寒得以上制心阳，周身阴盛阳衰，而纯乎降令，则肺阴之金气盛行，肝阳之生气愈病矣。”故对此等证候，酌以此方增减，效果显著。或问曰：蔻壳台乌汤为何不以吴茱萸为君，仲景治厥阴寒证多处吴茱萸乎？答曰：吴茱萸性辛热，其力刚猛燥烈，易耗气伤阴化风，若为沉寒者，则必重用之，以速去其寒，然必不可久服，且其味大苦，用量宜轻；乌药者性温和稳当，其力虽不及吴茱萸，亦能暖肝温肾散寒，肝阳者如春日之初阳，日照东升，缓缓温暖，故谓厥阴宜温，乌药者乃顺肝阳之性也，取少火生气之意哉。

若为肝寒贼脾证则治以温肝达木，燥湿培土，宜选用桂萸理中汤加减，即理中汤加吴茱萸、桂枝、乌药。彭子益《圆运动的古中医学》[17]言：“五行唯木气最动，动而不通，故郁而冲击，所以其痛如绞，故人身肝木左升则腹不痛，胆木右降则胸不痛。”故宗仲景见肝之病，当先实脾旨意，中土厚实则邪不能犯，方以理中汤之党参、炙甘草温补中阳之气，白术、干姜温中健脾，散寒祛湿；以吴茱萸、乌药、桂枝助温肝达木，散寒止痛。故中气轴枢回旋周流正常，则四维之轮运动无碍，故病可愈。总之，从脏腑深浅而言，肝寒犯胃病势浅，而肝寒贼脾病势重，治疗时应予区别对待。

5 典型病案

患者男性，58 岁，2021 年10 月11 日初诊，主诉：反复胃脘部胀痛3 年。病史：患者3 年前无明显诱因出现胃脘部胀痛，喜暖喜按，呈阵发性，进食后无明显加重或缓解，发病后曾多次至当地医院、中医诊所服用中药治疗（具体不详），药后症状反复，时轻时重，伴反酸烧心、嗳气、倦怠乏力、四肢欠温，肠鸣矢气频，无恶心呕吐、口干口苦等症伴发，大便稀溏，小便调，精神较差，纳可眠差，入睡困难及早醒。舌质淡红苔白薄腻，脉弦细滑。既往无特殊病史。

四诊合参，中医诊断：胃痞病（肝寒证）；西医诊断：功能性消化不良。治以温肝扶脾，燥湿和胃，方以经验方蔻壳台乌汤化裁，具体方药如下：乌药15 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，藿香10 g，厚朴15 g，党参20 g，炒白术20 g，黄芪20 g，艾叶10 g，法半夏15 g，炮姜15 g，菟丝子15 g，酒白芍20 g，炙甘草9 g。5 剂，水煎服，每日1 剂，每日3 次，饭后温服。

10 月18 日2 诊：服用上方5 剂药后诸症大减，夜间睡眠明显改善。诊见患者治疗有效，仍有胃中烧灼感、反酸。舌脉同前，继续守上方，加吴茱萸9 g，黄连4 g。继服5 剂。

11 月1 日3 诊：服药后胃脘部胀痛进一步减轻，嗳气、肠鸣矢气频、反酸已消失，倦怠乏力、四肢欠温明显缓解。期间因事务繁忙未来就诊，停药1 周症状无加重。诊见患者舌质淡红苔薄白，脉弦细，效不更方，以图巩固，续予2 诊方5 剂，后病告痊愈。

按语：本案患者病发多年，期间屡用中药治疗，但症状反反复复。《四圣心源·腹痛》言：“腹痛者，土湿而木贼之也……而究其根源，总属湿寒。”脾虚生湿，阴湿伤阳耗气，肝木生于肾水而长于脾土，土湿阳衰，肝木生意不遂，疏泄失司，横逆脾胃，气机升降反作，故见胃脘胀满、疼痛，喜温喜按；肝胃不和，胃气上逆则频频嗳气；肝脾下陷，水不化气，清阳不升不散，故见倦怠乏力，四肢欠温，大便稀溏，木气郁而化风，涌动于肠，故见肠鸣而矢气频。脉弦主肝胆病，亦主寒证、水饮证，细主气虚，滑脉主湿证，舌苔白薄腻为寒湿的征象。故治以温肝健脾，燥湿和胃。初诊时即以经验方蔻壳台乌汤化裁治疗。2 诊时患者夜寐大好，此即胃不和则卧不安的缘故，胃中烧灼感、反酸，因酸为木之本味，木气弱而味不归于肝，流传之于胃则为病。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳为气，阴为味，味归形，形归气。”故加反左金丸之吴茱萸以温养木气，固守酸味，黄连降泄胃中之酸。笔者长期在临床上发现，凡有寒象，当用反左金丸，较左金丸其效果更优，左金丸在历代圣贤的不断演化，有“茱连丸、萸连丸、茱萸丸、甘露散”别称，其组成相同，剂量有别，应视病寒热而调整。

6 小结

综上所述，诚如王旭高所讲“肝病最杂而治法最广”，脏腑皆有气血阴阳，对于肝病的治疗不应局限于从肝火论治，近现代著名中医学家如蒲辅周、秦伯未、刘渡舟等均指出了肝寒证在临床上的重要性与特殊性；随着气候的变化，生活条件的改善，人们已然养成了喜食生冷饮料的习惯，加之有医者滥用苦寒药和抗生素等，导致肝寒证的时有发生，故对于从肝寒论治疾病的特点，应当加以总结探讨。