妊娠期糖尿病患者血清HGF、IL-10对不良妊娠结局预测价值

卢霞，何晓丽，玛依努尔古丽·热西提，丁雪薇，李俊林

据调查显示，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发生流产风险高达30%，巨大儿风险高达42%，已成为不良妊娠结局的重要因素之一[1]。因此，为改善GDM患者妊娠结局，应探究与其不良结局有关的指标，以制定早期干预方案。

肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)作为一种多功能细胞因子，具有调节细胞生长、运动及形态等作用，目前已被广泛证实与糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)有关[2-3]。Muratsu等[4]研究发现，HGF对肥胖和胰岛素抵抗具有保护作用，利于改善T2DM病情。另有研究指出，GDM患者体内存在慢性系统性炎性反应，慢性炎性反应可持续损伤胰岛β细胞功能，从而导致胰岛素分泌减少，诱发胰岛素抵抗，最终增加GDM发病风险[5]。白介素(interleukin，IL)-10是一种多效应细胞因子，可调节细胞生长分化，已被证实有抗炎性反应和免疫抑制作用[6]。有研究显示，IL-10可通过多途径维持妊娠，是成功妊娠不可缺少的重要因子[7]。本研究将分析血清HGF、IL-10与GDM患者妊娠结局的关系，以探讨能够改善患者妊娠结局的潜在治疗靶点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月—2021年4月新疆医科大学第六附属医院妇产科收治GDM患者120例作为研究对象，根据随访期间妊娠不良情况分为不良结局组和良好结局组。不良结局组患者分娩时孕周小于良好结局组(P<0.01)，2组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准[【2019】医伦审第(15)号]，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 良好结局组和不良结局组GDM患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①GDM符合《妇产科学》[8]中相关诊断标准，并经口服75 g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)确诊；②首次确诊，确诊时孕周≥24周；③均为单胎妊娠；④产检时超声显示胎心正常；⑤均接受随访至完成分娩。(2)排除标准：①合并其他妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病；②合并子宫、卵巢疾病；③合并恶性肿瘤；④合并肝、肾等脏器功能障碍；⑤合并精神心理障碍；⑥有习惯性流产史；⑦既往有糖尿病史；⑧确诊前长期服用影响糖代谢药物。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 相关实验室指标检测：治疗前采集患者空腹外周静脉血6 ml和餐后2 h静脉血1 ml，分别置于3支试管中待检，其中2支试管中全血以葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平；余试管血样以3 500 r/min速率离心10 min(离心机购自南京贝登医疗股份有限公司，型号BY-G18)，离心后获取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、HGF、IL-10水平，试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司。P水平参考范围：孕早期(63.6～95.4)nmol/L、孕中期(159～318)nmol/L、孕晚期(318～1 272)nmol/L；E2水平参考范围：孕早期(0～300)ng/L、孕中期(1 000～8 000)ng/L、孕晚期(5 000～27 000)ng/L；LH水平参考范围：妊娠期(0～1.5)IU/L；HGF水平参考范围：(3.86±1.16)ng/L；IL-10水平参考范围：(38.6±10.60)μg/L。

1.3.2 妊娠结局：确诊为GDM后即对患者展开随访，随访至患者分娩，以随访期间发生不良事件视为随访终点事件，不良事件包括流产、早产、新生儿死亡等。

2 结 果

2.1 GDM患者妊娠结局 GDM患者120例，完成随访112例，失访8例。以112例样本量计算，不良妊娠结局占25.89%(29/112),其中流产8例，早产20例，新生儿死亡1例(死亡原因为新生儿呼吸窘迫综合征)，良好妊娠结局占74.11%(83/112)。

2.2 2组实验室指标比较 不良结局组患者全血FPG、HbA1c，血清E2水平高于良好结局组，血清HGF、IL-10水平低于良好结局组(P均<0.05), 2组2 hPG、P、LH比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 良好结局组和不良结局组实验室指标比较

2.3 GDM患者不良妊娠结局发生的多因素Logistic回归分析 以GDM患者妊娠结局作为因变量(“1”=不良结局，“0”=良好结局)，纳入FPG、HbA1c、HGF、IL-10、E2(均为连续变量)作为自变量，经Logistic回归分析显示，血清HGF、IL-10高表达是GDM患者不良妊娠结局的保护因素(P<0.01)，见表3。

表3 GDM患者不良妊娠结局发生的多因素Logistic回归分析

2.4 血清HGF、IL-10预测GDM患者不良妊娠结局的价值 绘制ROC曲线结果显示，血清HGF、IL-10及二者联合预测GDM患者不良妊娠结局的AUC分别为0.786、0.798、0.824，但二者联合预测效能与血清HGF、IL-10单独预测比较，差异无统计学意义(Z/P=0.568/0.570、0.389/0.697)，见表4、图1。

图1 血清HGF、IL-10单独及联合预测GDM患者不良妊娠结局的ROC曲线

表4 血清HGF、IL-10单独及联合预测GDM患者不良妊娠结局的ROC分析

2.5 血清HGF、IL-10联合预测GDM患者不良妊娠结局的决策曲线 以净获益率为纵坐标，高风险阈值为横坐标，绘制决策曲线显示，当高风险阈值为0～1.0时，净收益率>0，预测结果具有临床意义，且高风险阈值越小，净收益率越大；在阈值0～0.6范围内，血清HGF、IL-10联合预测GDM患者不良妊娠结局的净获益率高于单一指标检测，见图2。

图2 血清HGF、IL-10联合预测GDM患者不良妊娠结局的决策曲线

3 讨 论

GDM患者长期糖代谢异常易诱发感染、羊水过多、妊娠期高血压等并发症，从而影响胎儿发育，甚至可危及生命安全，对母婴结局造成不利影响[9]。近年来，张艳梅等[10]在调查GDM患者妊娠结局时发现，随访233例患者中母婴不良结局占27.90%，认为GDM是导致母婴不良结局的重要危险因素。本研究经随访也发现，112例GDM患者中，不良妊娠结局患者占25.89%，进一步证实GDM患者妊娠结局较差，探究与其妊娠结局有关的指标至关重要。

HGF是一类具有肝素结合特性的酸性蛋白质，广泛存在于多种组织细胞中，在创伤愈合、胚胎发育、组织器官再生中发挥显著作用[11]。有研究显示，在胚胎发育中，HGF可促进新生血管形成、组织器官形成，从而维持胚胎发育过程[12]。管琳[13]在研究中也发现，HGF可通过旁分泌途径作用于胎盘滋养细胞，在维持胚胎发育中起到重要作用。与此同时，HGF可通过保护胰岛β细胞增殖分化，从而减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素指数，对于血糖控制起到良好的辅助作用，利于减轻GDM病情。本研究数据显示，血清HGF升高能够减少GDM患者不良妊娠结局风险(OR=0.013,95%CI0.001～0.190)，提示HGF对GDM患者妊娠结局具有影响。目前认为 GDM发病时，滋养细胞作为胎盘组织的主要功能细胞，在结构及功能上均发生明显改变，当发生此类病理变化时，HGF可通过蛋白水解酶裂解激活，并释放出具有生物活性的HGF蛋白，由间质细胞释放入外循环，从而发挥细胞保护作用，减轻滋养细胞损伤，从而维持胚胎发育[14]。蒋成燕等[15]研究显示，HGF可通过调节胰岛素信号传导通路，促进胰岛素受体表达和转运，降低胰岛素抵抗。黄好等[16]在HGF与GDM的关系研究中发现，敲除HGF在小鼠体内表达，可明显降低胰岛素敏感性，从而导致胰岛素抵抗，加重GDM程度。由此可见，HGF对于GDM病情具有一定改善作用，HGF低表达可加重胰岛素抵抗，从而加重GDM病情，影响妊娠结局。

研究指出，GDM的慢性炎性反应由细胞因子介导所致，其中Th17/Treg及其相关细胞因子以炎性反应与抗炎失衡方式参与GDM炎性反应发病机制[17]。IL-10作为一种抗炎和免疫抑制因子，主要由Th2细胞分泌，可通过抑制炎性因子表达，从而减轻细胞损伤，目前被认为可通过多途径维持妊娠[18]。Cubro等[19]研究发现，IL-10可通过维持抗炎和促炎平衡，发挥免疫调节活性，从而维持胚胎发育。而本研究中不良妊娠结局患者血清IL-10降低，且研究中血清IL-10降低是导致GDM不良妊娠结局的风险因子。分析其中机制，核转录因子(nuclear factor，NF)-κB在GDM病情进展中起关键作用，NF-κB信号通路激活可释放IL-1、IL-6等炎性因子，对胰岛β细胞和胎盘滋养细胞造成一定损伤[20]。IL-10作为Treg细胞发挥抗炎作用的主要因子，一方面可通过抵抗Th17表达维持抗炎和炎性反应平衡，另一方面可通过抑制NF-κB表达，减少其他炎性因子释放，从而减轻炎性反应，减轻胎盘滋养细胞损伤，为临床妊娠提供有利条件[21]。Zák等[22]研究显示，IL-10在GDM患者中可通过调节细胞因子分泌，维持机体免疫和抗炎、促炎平衡，有利于减轻GDM相关病理反应，为胎儿发育提供有利条件。上述研究均说明，血清HGF、IL-10对GDM病情具有一定改善作用，也证实血清HGF、IL-10低表达可增加GDM患者不良妊娠结局风险。

血清HGF、IL-10与GDM患者妊娠结局的关系已经证实，本研究进一步ROC曲线分析提示，血清HGF、IL-10均能够作为GDM患者不良妊娠结局的预测因子。这一结果提示，血清HGF、IL-10不仅与GDM患者妊娠结局有关，且可用于预测患者不良妊娠结局风险，对于GDM患者，未来可考虑定期检测血清HGF、IL-10水平，通过观察二者水平变化，预测患者不良妊娠事件风险。

综上所述，血清HGF、IL-10低表达与GDM患者不良妊娠结局有关，均可作为GDM患者不良妊娠结局的预测因子，临床治疗中可考虑以HGF、IL-10作为靶点进行干预，通过上调HGF、IL-10水平，减轻胰岛素抵抗和改善妊娠环境，以降低不良妊娠结局风险。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

卢霞：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；何晓丽、李俊林：提出研究思路，实施研究过程，分析试验数据，论文审核;玛依努尔古丽·热西提、丁雪薇：资料搜集整理，进行统计学分析