注射用血栓通冻干粉致严重腹泻1例

魏婷，何忠芳，陈军，雒扬，马向海，张玉蓉

(1.兰州大学第一医院药剂科，兰州 730000；2.兰州大学第一医院神经内科，兰州 730000；3.甘肃省临夏州人民医院药剂科，临夏 731100；4.兰州大学第一临床医学院，兰州 730000)

1 病例介绍

患者，女，74岁，因“左侧肢体无力13年，双侧眼眶胀痛1周”于2020年 12月9日至兰州大学第一医院治疗。既往有中枢神经系统脱髓鞘病病史13年，8年前患者出现右眼视力下降，2年前出现右侧肢体无力，1年前出现腰背部疼痛，入院前1周，患者无明显诱因出现双侧眼眶胀痛伴有畏光、流泪，伴腰背部疼痛渐加重，入院时患者饮食、睡眠欠佳，偶有大小便失禁。有糖皮质激素用药史，卡马西平过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病史。临床诊断为视神经脊髓炎谱系疾病。

入院后予抑制免疫、镇痛、抗炎、改善血液循环等治疗。入院第2天开始给予痘苗病毒致炎兔皮提取物注射液6 mL，qd，静脉滴注；萘普生缓释胶囊500 mg，qd，po。第3天加用地塞米松磷酸钠注射液10 mg，qd，静脉滴注；注射用兰索拉唑30 mg，qd，静脉滴注。

第5天痘苗病毒致炎兔皮提取物注射液及地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注结束后，约11：30加用注射用血栓通冻干粉(广西梧州制药集团，批号：20040212)500 mg，qd，溶媒0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注。当日约18：00(血栓通静脉滴注结束后5 h)患者开始腹泻，共2次；当天22：00给予蒙脱石散3 g，po，酪酸梭菌肠球菌三联活菌片0.2 g，po。

第6天3：00患者再次腹泻，呈水样便，予蒙脱石散3 g、小檗碱片0.1 g、口服补液盐Ⅲ 5.125 g，po，清晨患者腹泻好转。11：00再次予蒙脱石散3 g，po，12：00血栓通冻干粉相同剂量静脉滴注，约14：00，患者诉腹泻症状明显加重，呈黄色稀水样便，每2～3 h 1次，共8次，持续至次日清晨，腹泻呈里急后重感，患者精神差，腰背部疼痛较前加剧。遂于当日19：00予蒙脱石散3 g，po；21：00补液、补钾(0.9%氯化钠注射液500 mL+维生素B6注射液0.2 g+维生素C注射液2.0 g+10% 氯化钾注射液1.0 g)，静脉滴注；23：00予小檗碱片0.2 g和蒙脱石散3 g，po。送检粪便常规：潜血(+)。其余未见异常。

经医师、药师详细问诊，使用血栓通与药品不良反应(ADR)的发生有合理的时间关系，故高度怀疑血栓通冻干粉引起ADR，于第7天停用该药，其他药物继续治疗。第7天11：00予蒙脱石散3 g，po，调节肠道菌群(复合乳酸菌肠溶胶囊0.66 g，tid，po；蜡样芽孢杆菌活菌胶囊 0.5 g，tid，po)，腹泻较前好转，第7天腹泻共4次。上述微生态制剂继续服用，第8天腹泻症状明显好转，第9天完全恢复。患者停用注射用血栓通后，其他合并药物继续治疗，未再发生腹泻，好转出院。

2 讨论

注射用血栓通最常见的ADR为皮肤及其附件损伤，消化道ADR表现为呕吐、胃肠道出血、大便变色、腹痛、胀气，41.41%的ADR发生在用药当日[1-3]。血栓通引起腹泻的报道罕见，仅2007—2017年间国家药品ADR监测系统中江苏省上报2例[4]，但对腹泻的具体表现未见描述。

本例患者入院第5天应用正常剂量血栓通后，当日发生严重腹泻并持续加重，ADR的出现与药物治疗在时间上有合理的先后关系。发生特点与正常药理作用无关，属B型ADR，及时停药处理后腹泻逐渐好转。其他联用药物(大剂量糖皮质激素、非甾体抗炎药、质子泵抑制药等)在入院2～3 d即开始用药并在治疗阶段持续使用，未再出现腹泻症状，可排除以上药物所致。患者在院期间饮食规律，无不洁食物及疾病引起腹泻的可能性。根据Naranjo药品ADR判定概率量表评分为8分，可判定腹泻与注射用血栓通的使用很可能相关[5]。

血栓通引起腹泻的直接机制尚不明确。ADR发生的个体差异较大，结合该患者病史及入院后用药情况，ADR具有罕见性及特殊性。①联合用药是该不良反应发生的重要原因。药物导致的消化道黏膜损伤和胃肠道防御系统改变与腹泻密切相关[6]。高龄、合并应用非甾体抗炎药物及大剂量糖皮质激素，是非甾体抗炎药物发生溃疡并发症及应激性黏膜病变的危险因素，因而该患者为发生胃肠道损伤的高危人群[7]。与血栓通联合用药时出现ADR较多的为泮托拉唑、奥美拉唑、地塞米松磷酸钠注射液、氨氯地平、甘露醇、氨甲环酸、利多卡因和氨溴索，且大部分ADR发生在1 d内[8-9]。血栓通与质子泵抑制药连续输注时药液会变色，患者容易发生静脉炎、皮疹、发热等反应，增加ADR的风险。②该患者年龄、性别、病史及血栓通溶媒也可能影响ADR的发生。老年人肝肾功能减退、肝药酶活性降低，对药物的代谢和排泄能力下降，ADR发生风险增加。全国药品ADR监测网络等平台显示[8]，女性ADR发生比例略高于男性，65 岁以上老年患者ADR相关报告占27.7%。同时，该视神经脊髓炎谱系疾病患者入院时偶有大小便失禁，表明存在膀胱直肠功能障碍，对于消化道刺激可能更加敏感。溶媒选择方面，建议非糖尿病患者静脉滴注血栓通时选择葡萄糖注射液，并在6 h内用完[10]，因研究发现血栓通以0.9%氯化钠注射液溶解时，其不溶性微粒(肉眼不可见)明显比5%葡萄糖注射液多，ADR发生率更高[11-12]。

血栓通引起腹泻的病例报道罕见，本例应用血栓通后发生严重腹泻，影响其精神状态与疾病治疗进程。药师对使用血栓通的患者，特别是老年人、女性或多药联合患者，应做好药学监护：①尽量避免与质子泵抑制药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、甘露醇、氨甲环酸、利多卡因和氨溴索联用；②选择适当溶媒；③注意监测用药后可能出现过敏性休克及多个系统不良反应，特殊情况下需警惕其致腹泻，一旦出现应及时考虑血栓通引起ADR并停药对症处理，避免或降低对患者造成严重损伤。