医疗机构抗菌药物集中带量采购管理专家共识*

2023-02-24中华医学会临床药学分会中华医学会细菌感染与耐药防治分会

医药导报 2023年1期

中华医学会临床药学分会，中华医学会细菌感染与耐药防治分会

《医疗机构抗菌药物集中带量采购管理专家共识》编写组

自2019年1月17日国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》[1]以来，国家组织药品集中采购从部分区域试点拓展到全国执行，药品品种范围覆盖面不断拓展，切实降低了药价，显著减轻了患者的药费负担。2021年1月28日，国务院办公厅再次发布《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》[2]，提出推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，做到“应采尽采”。

抗菌药物是临床常用的一类药物。据统计，2021年中国公立医疗机构终端药品销售额为12 973亿元，其中全身用抗感染药物为市场第三大类药物，占据15.04%的市场份额[3]。截至前七批国家组织药品集中带量采购，已有42种抗菌药物(不包括局部用药)被纳入其中，包括口服剂26种，注射剂16种。抗菌药物相较其他药物，具有其临床应用及管理的特殊性，包括： ①有效的抗菌药物通过杀灭病原微生物起到治疗感染性疾病的作用，疗程往往较短，大多时候仅需3～14 d，及时有效的抗感染治疗(包括适当的药物和给药方案)是影响感染性疾病患者预后的决定因素。②目前微生物耐药形势严峻，对人类健康产生威胁，全球各国对抗菌药物临床应用管理均非常关注。近年来，我国先后出台了多项法规、文件，逐步加强了抗菌药物临床应用管理[4-5]。③目前抗菌药物临床应用采取分级管理，即抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级及特殊使用级，各级抗菌药物的临床应用管理要求不同，包括对医院的级别、处方医师的职称以及使用前的会诊等都有相应的限制和要求，旨在减少其不规范使用造成的微生物耐药率增加[6]。

抗菌药物的特殊性导致其纳入药品集中带量采购(下文简称“集采”)后给医疗机构带来了新的问题和挑战，医疗机构需要兼顾抗菌药物临床应用管理和集采抗菌药物约定采购量完成。鉴于集采抗菌药物临床合理使用的特殊性，第七批国家组织药品集中采购方案中，抗菌药物的约定采购量比例较其他药品下降了10%～30%。2022年10月28日国家卫生健康委等13部门联合发布《关于印发遏制微生物耐药国家行动计划(2022—2025年)的通知》[7]，提出科学开展抗微生物药物的医保谈判、国家组织药品集中采购和医保支付方式改革工作，并加强政策实施效果评估。在此背景下，中华医学会临床药学分会与中华医学会细菌感染与耐药防治分会针对医疗机构在抗菌药物集采执行过程中面临的问题，组织药学、感染、医保、政策及方法学专家共同撰写本专家共识。

1 共识制定流程

1.1共识编写组本共识编写组由药学、感染、医保、政策及方法学等领域的40位专家学者组成，包括编写组组长、审核专家、执笔专家和秘书。

1.2注册本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(http：//www.guidelines-registry.cn/) 进行中英文注册，注册号为PREPARE-2022CN639。

1.3利益冲突管理编写组全体成员均签署利益冲突声明，无与本专家共识直接相关的利益冲突。

1.4专家共识制订步骤与方法

1.4.1问题确定编写组通过文献检索及经验总结，拟定了专家共识的框架内容，在此基础上面向1778名医务人员进行了调研，收集和补充医疗机构在抗菌药物集采中面临的问题和困惑，最终确定7个方面的抗菌药物集采管理问题，包括：抗菌药物目录管理、集采抗菌药物采购量测算、集采抗菌药物使用量任务分解、医疗机构抗菌药物临床应用监测与管理、临床科室集采抗菌药物合理使用管理、集采抗菌药物不良反应监测、集采抗菌药物临床综合评价。

1.4.2共识形成专家共识采取共识会议以及专家投票的方式确定共识意见及推荐强度。经过对三轮专家共识会议的专家反馈意见的收集和整理，形成专家共识七个方面的推荐意见共计20条，方法学专家对共识形成全过程进行方法学指导。

1.4.3推荐强度确定编写组成员(除方法学专家外)对20条推荐意见进行投票，根据投票结果确定推荐强度：投票“非常同意”的票数超过2/3为强推荐；投票“部分同意”的票数超过2/3或“非常同意”加“部分同意”的票数超过2/3为弱推荐；否则视为未达成共识。最终达成共识的推荐意见共20条。

2 医疗机构抗菌药物集中带量采购管理

2.1抗菌药物目录管理在药品集采常态化背景下，医疗机构应主动及时开展抗菌药物供应目录遴选和评估工作，确保本医疗机构抗菌药物目录科学合理是开展集采抗菌药物科学化管理的重要前提条件。纳入中选抗菌药物后，医疗机构抗菌药物品种、品规数原则上应符合上级卫生行政部门相关规定。如确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定进行备案，通过后方可执行。医疗机构抗菌药物目录应符合“一品两规”，《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，但儿童用药品规(仅限于药品说明书中有明确儿童适应证和儿童用法用量的药品)不受此限制。因此，医疗机构在执行抗菌药物集采政策后需对原有抗菌药物品种进行调整和优化。

抗菌药物品种调整和优化应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种。在质量层次方面，国家组织药品集中带量采购对于化学药品的质量层次要求为原研药及国家药品监督管理部门发布的仿制药质量和疗效一致性评价参比制剂，或通过仿制药质量和疗效一致性评价的仿制药品，或按化药注册新分类批准并证明质量和疗效与参比制剂一致的仿制药品。医疗机构应在相同通用名下优先选用上述质量层次较高的药品。

推荐意见1：建议医疗机构停用集采相同通用名下非中选未通过一致性评价的仿制药(儿童用药品规除外)(推荐级别：强推荐)。

推荐意见2：建议医疗机构在优先使用集采中选药品的前提下，可保留临床确有需求、安全性和有效性循证证据充分且价格适宜的非中选品种(推荐级别：强推荐)。

推荐意见3：根据国家卫生健康委发布的《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》[8]，不推荐青霉素类之外的β内酰胺类抗菌药物在使用前常规做皮试，因此建议医疗机构不选用说明书中要求做皮试的β内酰胺类抗菌药物(青霉素类除外)(推荐级别：强推荐)。

2.2集采抗菌药物采购量测算医疗机构集采药物采购量通常以上一年度医疗机构该通用名下药物的采购量及近一年使用量变化趋势为基础，结合病种变化、循证医学证据更新、医保属性变化、同类药物影响等对未来一年的使用量进行测算。与其他药物相比，抗菌药物的使用量还受细菌耐药性变迁、抗菌药物临床应用管理持续加强以及医疗机构感染性疾病诊治水平提升等因素影响，因此更加难以准确预估未来用量。如过度报量导致抗菌药物不合理使用，不仅危害患者个体健康，还会诱导细菌耐药引发严重的公共卫生问题。并且，管理级别越高的抗菌药物，其不合理使用所带来的危害也越大。因此，医疗机构对集采抗菌药物采购量的测算应当较其他药物更加审慎。同时，集采抗菌药物采购量测算应当与医疗机构优化抗菌药物目录与加强抗菌药物临床应用管理相协同。

推荐意见4：建议医疗机构以本机构非限制使用级、限制使用级以及特殊使用级抗菌药物近一年使用量作为参照，随着管理级别的升高逐类降低比例以测算出报量基数，在此基数的基础上再参考近一年使用量变化趋势、本区域或全国的细菌耐药监测结果以及其他影响因素进行调整。如集采抗菌药物在本省抗菌药物分级目录中的级别在统计周期期间或统计周期之后发生了变化，应当统计执行新分级目录后至当前的时间段使用量并将其折算为一年使用量作为参照(推荐级别：强推荐)。

推荐意见5：建议医疗机构主动严格限制存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重的抗菌药物品种的使用，将这类抗菌药物的报量基数作适当下调。此外，不建议医疗机构在约定采购量外继续超量使用上述抗菌药物(推荐级别：强推荐)。

推荐意见6：如医疗机构存在抗菌药物使用不合理现象，如无指征使用抗菌药物、抗菌药物品种选择不适宜、抗菌药物联用不适宜等，建议医疗机构对其中需重点加强临床应用管理的抗菌药物应按比例减少报量(推荐级别：强推荐)。

2.3集采抗菌药物使用量任务分解抗菌药物因其临床使用的特殊性以及管理的差异性，医疗机构不宜对所有的抗菌药物采取统一的任务分解办法。建议“一药一策、该用才用、严防滥用”，对每一种集采抗菌药物既往的临床应用情况进行具体分析，以制定合理的实施方案。

推荐意见7：在抗菌药物集采政策执行过程中，如因客观原因导致临床确实无法在抗菌药物临床合理使用的前提下完成使用量任务，例如医保支付政策变化、省级抗菌药物分级目录调整、专科指南更新、突发公共卫生事件等，建议医疗机构应以确保合理用药为前提，减少或取消临床科室集采抗菌药物使用任务及考核要求，并持续做好临床用药监测，必要时再进行动态调整(推荐级别：强推荐)。

推荐意见8：如确因客观原因导致医疗机构全年约定采购量无法完成，建议医疗机构应主动向主管部门做出书面情况说明，并在续约时减少报量(推荐级别：强推荐)。

2.4医疗机构抗菌药物临床应用监测与管理医疗机构应积极推进集采中选抗菌药物的临床合理使用，同时也需加强抗菌药物临床应用监测与管理，重点关注两方面可能出现的问题：一是临床为了完成集采中选抗菌药物的约定采购量而不合理使用集采中选抗菌药物；二是临床因不信任集采中选抗菌药物而不合理使用其他抗菌药物。

推荐意见9：建议医疗机构着力加强抗菌药物处方审核以及处方点评，重点关注抗菌药物临床应用的指征把握及品种选择，包括无指征用药、超剂量用药、超疗程用药、超给药途径给药、品种选择不当、联合用药不当等问题。对发现的不合理用药问题，建议医疗机构按照或专门制定相关制度纳入通报、考核和惩处，并对整改结果进行持续追踪(推荐级别：强推荐)。

推荐意见10：建议医疗机构加强抗菌药物临床使用指标监测，每月对指标进行统计和分析，重点加强对抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度及Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率等指标的监测。如出现明显增长(同比或环比增长幅度超过30%)，应及时分析原因。对其中的不合理用药问题，建议医疗机构按照或专门制定相关制度纳入通报、考核和惩处，并对整改结果进行持续追踪(推荐级别：强推荐)。

推荐意见11：建议医疗机构加强对非中选以及可替代抗菌药物临床使用情况的监测，如非中选或可替代抗菌药物用量出现明显增长(同比或环比增长幅度超过30%)，应及时分析原因。对其中的不合理用药问题，建议医疗机构按照或专门制定相关制度纳入通报、考核和惩处，并对整改结果进行持续追踪(推荐级别：强推荐)。

推荐意见12：建议医疗机构加强细菌耐药数据监测。按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。集采抗菌药物应按照上述要求加强管理(推荐级别：强推荐)。

推荐意见13：医疗机构应严格落实包括集采抗菌药物在内的抗菌药物分级管理，建议尤其重点监管特殊使用级集采品规的分级管理落实情况(推荐级别：强推荐)。

推荐意见14：对于无正当理由不完成集采中选抗菌药物任务或无正当理由不优先选择集采中选抗菌药物的医师/科室，建议医疗机构可采取沟通反馈、培训、通报、诫勉谈话、纳入医师/科室绩效考核等措施。在确保抗菌药物合理使用的前提下，必要时可对上述科室或医师的非中选药品或可替代药品使用采取限量、限制处方权乃至暂停使用等管控措施(推荐级别：强推荐)。

2.5临床科室集采抗菌药物合理使用管理作为使用集采抗菌药物的具体责任部门，临床科室应当采取必要的管理措施促进集采中选抗菌药物在本科室的合理使用。

推荐意见15：建议临床科室应加强对本科室医务人员的宣教和培训，确保本科室医务人员了解国家组织药品集中采购相关政策以及本医疗机构的相关管理规定，并熟悉本科室常用的集采抗菌药物(推荐级别：强推荐)。

推荐意见16：建议临床科室在合理用药的前提下将优先使用集采中选抗菌药物纳入本专科常见的感染性疾病临床路径管理中(推荐级别：强推荐)。

推荐意见17：建议临床科室将集采抗菌药物合理使用情况纳入科室内部考核(推荐级别：强推荐)。

2.6集采抗菌药物不良反应监测《2021年度国家药品不良反应监测年度报告》[9]显示2021年全国药品总不良反应报告中，抗感染药报告数量居于首位。严重不良反应中，抗感染药居第二，占总体报告数量的28.1%，其中注射剂占78%。因此，医疗机构应高度重视抗菌药物的不良反应监测工作。

推荐意见18：建议医疗机构着力加强临床医务人员的培训和宣教，提高疑似不良反应的发现能力，并制定激励办法鼓励临床科室积极主动上报抗菌药物不良反应(推荐级别：强推荐)。

推荐意见19：医疗机构应按国家药品不良反应上报相关要求着力加强抗菌药物的不良反应报告，并对不良反应监测结果进行分析和评价。必要时，可将其应用于指导院内集采抗菌药物报量和使用管理(推荐级别：强推荐)。

2.7集采抗菌药物临床综合评价据调研，医疗机构人员对于通过质量和疗效一致性评价的仿制药的认可度差异大，这在一定程度上阻碍了集采抗菌药物中选仿制药的临床合理使用。因此，对这类药物开展药品临床综合评价是非常必要的。

推荐意见20：鼓励医疗机构完善集采抗菌药物临床综合评价的方法学体系建设，充分利用各级医疗卫生机构的真实世界数据，按照《药品临床综合评价管理指南(2021年版试行)》[10]组织开展科学规范的抗菌药物临床综合评价，并重视评价结果的质量评价与转化应用，以促进集采抗菌药物的合理使用(推荐级别：强推荐)。

3 优势和局限性

本文是在药品集中带量采购常态化以及抗菌药物临应用管理持续加强的双重背景下，针对我国医疗机构抗菌药物集中带量采购管理出台的首部专家共识，具有较强的现实指导意义。共识编写组通过前期的广泛调研收集了医疗机构面临的现实问题并以此确定共识框架内容，确保共识推荐意见契合医疗机构实际工作且具有较强的针对性；共识整合了药学、感染、医保及政策等多个重点领域专家的意见，学科维度较全面；共识通过会议及专家投票的方式确定推荐意见及推荐强度，并在国际实践指南注册平台完成了中英文的注册，制订方法相对严谨，过程公开、透明。

本共识的局限性包括：①编写组专家来自全国各地，受到疫情影响只能分批次召开网络会议，未能举办线下集体讨论会。②共识的编写仅基于目前已执行的药品集中带量采购批次以及相关文件要求，未来可能因药品集中带量采购方案变化等而导致推荐意见不再适用。本共识未尽完善之处，将在今后的实际工作中继续总结经验，并对共识进行必要更新，逐步形成行业指南及标准。