面向医患信任关系的医疗服务激励机制研究

苏 强, 杨森淼

(同济大学 经济与管理学院,上海 200092)

0 引言

近年来我国医疗服务体系建设日趋完善、服务能力不断提升,但紧张的医患关系未能得到有效缓解。以往医患关系恶化的原因多被归为宏观层面的缺陷[1],但在经历了诸多宏观医疗改革[2-4]举措后,我国目前的医患关系和谐程度仍处于较低水平[5]。因此学者们重新将目光聚焦于微观层面,即最根本的医患信任关系。医患信任不仅是两者相互选择和依存的桥梁,更是建立和谐关系的基础[6]。建立有效的医患信任、改善医患关系是当前中国社会建设的关键议题和未来医疗体制改革的方向。

医患信任主要为患方对医方的信任与依赖[7]。这可以从两方面进行解释:一是患者向医生的购买行为,购买的医疗服务是一种信任商品[8];二是患者委托医生为自己解决疾病的行为,这使得医患间建立了委托代理关系[9]。因此,医患信任关系的建立也可以从信任商品与委托代理两方面进行讨论。

信任商品是指买方在使用后也难以确定其类型或质量的产品[8],在医疗服务市场中,医方的信息优势地位导致其可能采取如过度收费、降低努力水平等投机行为,因此患方较易产生怀疑并造成医患间的不信任[10]。关于如何抑制医方投机行为的探讨主要以患方信息和医方动机为切入点。患方信息中的患者类型较容易被医生识别[11],并对医生过度收费的概率有较大影响。与轻症患者相比重症患者更易被医生推荐过度治疗的方案[12,13],且重症患者更倾向于接受此方案[14]。本文的模型即延用了信任商品理论中的患者分类——重症型与轻症型。就医方动机而言,医生受经济激励和心理因素的双重影响,即强大的经济激励[15]、自身的责任感[16],以及增加患者健康效益的成就感[17]均会影响医生的投机行为。本文的模型设立同样考虑了以上因素,并对其进一步量化:经济激励以医生诊疗收入来体现;责任感以信任商品理论中的“责任性”假设来描述(医生面对不同类型患者时会表现出不同的努力水平);成就感以患者疗效来体现。

委托代理理论为医患关系的研究提供了一种有效的理论模型[18]。医疗服务激励契约的设计者一般为政府或医院,在此背景下,王苏生等[19]借助委托代理模型证明了预付机制在降低医疗费用和提高医疗质量方面的有效性;汪祥松等[20]在此预付机制下研究了如何针对不同服务能力的医生设计不同的激励契约;苏强和陈淼[21]考虑了道德风险和逆向选择并存时的激励契约设计问题。前人在研究医疗激励契约的设计时,往往仅考虑经济激励对医方行为的作用,而忽视了其它影响因素。患者虽是医疗激励契约的参与者,但其类型也会对医生的投机行为带来显著影响。同时,医生作为被激励对象,其心理因素同样应被纳入考虑范围。

为深入对医患信任的研究,本文结合信任商品与委托代理理论,提出面向医患信任关系的医疗服务激励模型,研究抑制医方投机行为的最佳契约。文章在契约设计中同时考虑医方所受的经济激励和心理激励,通过求解模型得到最佳激励契约的构成。此后,进一步将患方监督信号纳入效用函数,探究监督机制对激励契约的改进。最后通过数值模拟对理论结果进行直观呈现,并对如何重建医患信任提出建议。

1 模型假设

本文的基本假设和参数说明如下:

(1)根据信任商品理论中患者同质性的假设,患者类型θ按问题的严重程度分为重症患者s与轻症患者m。患者的状态为自然选择,s类型的概率为μs,m类型的概率为(1-μs),其中μs∈(0,1)。

(3)假设医疗费用支付采用预付制(DRGs-PPS),则患者支付的医疗服务费为:s(δθ)=αθ+βθδθ+γ,γ～N(0,σ2)[22]。其中αθ是医生针对不同类型患者收取的费用,即获得的平均固定收入;βθ是医生的努力产出收益提成比例,即激励系数。根据患者类型,αθ分为αs和αm两种,βθ分为βs和βm两种,γ为外生扰动因素。医生治疗s类型患者时,平均固定收入为αs;治疗m类型患者时,考虑到现实中存在医生过度治疗并收费的情况,医生有qm的概率正常收费并获得αm的收入,有(1-qm)的概率过度收费并获得αs的收入。

(5)假设患者的风险偏好系数为ρθ∈(0,1),根据患者的类型ρθ可分为ρs和ρm两种。患者实际收益:φ=δθ-s(δθ),确定性等价收入:VP=E(φ)-ρθvar(δθ)/2。

2 基本医疗服务激励模型

2.1 基本模型建立

医疗激励契约的设计者一般为医院或相关管理部门,其目的在于增强医患信任、改善医患矛盾,实现医患双方的效益最大化,因此需通过激励契约减少医生的投机行为。而医生作为被激励对象,其投机行为不仅受到经济方面的激励,还有自身成就感的影响。综合来看,制定的激励契约有两个目的:(1)降低医生过度收费的概率;(2)激励医生内在成就感,即诱使医生提高其努力水平。因此,基本医疗服务激励模型经整理可写为如下最优问题:

其中,A=μs,B=(1-μs)(1-qm),C=(1-μs)qm。

2.2 模型分析

根据上述基本激励模型,可以对目标函数、激励相容约束条件(IC)和参与约束条件(IR)进行等价变换并求解。经分析,本文得到以下定理和推论。

(1)

(2)

3 引入监督信号的激励模型

3.1 引入监督信号的模型改进

医生努力水平是一个不容易被准确测量的变量,患者一般难以得知医生具体努力程度。然而医生的部分信息或行为可以从一定角度反应其努力水平,因此患者可以通过监督信号对医生的努力程度实施监督。该监督信号可表示为s=ξ+e[24],其中ξ为随机变量,e为代表监督信号准确度的外生变量,且满足e～N(0,ε2)。随机变量ξ与外生变量e相互独立,即cov(ξ,e)=0。由于ξ的随机性特征,因此监督信号s为非确定性指标变量。

3.2 改进后的模型分析

首先对监督信号下激励模型的目标函数和约束条件进行等价变换并求解,然后对基本模型和采用监督信号的模型进行对比,我们得到以下定理和推论。

(3)

推论5引入监督信号后,激励契约的设计应综合考虑βθ和κθ的整体影响,从而为监督激励机制的有效性提供保障。引入监督信号后,信号的准确度会对最优激励系数和监督信号系数产生正相关的影响。因此若想降低激励与监督的程度,就需要提升监督信号的准确度。实际中,患者可在就诊前对疾病以及医生的信息进行适当了解、在就诊时多与医生就自身病情进行交流。

(4)

根据式(4)可见,由于引入监督机制,医生非过度收费的概率也与监督信号系数有关。因此患者的监督在一定程度上会影响医生是否选择过度收费,即在医疗服务激励模型中引入监督机制具有合理性。

4 数值分析

4.1 激励系数对比

根据分析不同类型患者的监督信号对激励系数的影响。当医生努力成本系数eθ∈(0,1)改变时,激励系数的变化如图1所示。

分析图1可知,当医生努力成本系数改变时,无论患者为重症还是轻症,采用监督信号的激励系数均远小于无监督信号的激励系数。此外,患者类型对最佳激励程度有影响。与轻症相比,医生面对重症患者时需要更多的激励。无论医生的努力成本系数如何变化,患者的监督信号使医生的投机行为得到了一定约束,此时不再需要高强度的激励来调整医生行为。多数情况下医生在诊疗重症患者时所付出的努力成本更大,因此需加强激励程度。

4.2 医生努力水平对比

根据分析不同类型患者的监督信号对医生努力水平的影响。当医生努力成本系数eθ∈(0,1)改变时,医生努力水平的变化如图2所示。

图1 努力成本系数与激励系数的关系图

图2 努力成本系数与努力水平的关系图

由图2可知,无论患者为何种类型,存在监督信号时的医生努力水平均大于无监督信号时,而且医生的重症努力水平提升更为明显。患者的监督是为了确保医生能更好地为自己进行诊疗,也即提升医生的努力产出,因此在激励与监督的双重作用下医生的努力水平更高。相较于轻症患者,医生在面对重症患者时努力水平变化导致的努力产出和收益变化较小,所以努力程度不高。由于医生面对重症患者时本身努力积极性较低,所以在采用监督机制后努力水平的变化更加明显。

4.3 医生非过度收费概率对比

根据分析不同类型的诊疗收益下,监督信号对医生非过度收费概率的影响,数值模拟结果如图3所示。

图3 诊疗收益与医生非过度收费概率的关系图

对图3进行分析,无论诊疗收益为何种类型,监督信号下的医生非过度收费概率均比无监督信号时高。随着重症诊疗收益的增大,医生过度收费概率提升,而轻症诊疗收益的增大会使医生倾向于正常收费。医生的过度收费是一种投机行为,无监督信号时过度收费的成本低回报大,因此医生有动机实施。但当患者发出监督信号后,由于过度收费被发现的几率增大,过度收费的成本提高,医生倾向于选择正常收费。此外,重症诊疗收益一般较大,随着其不断增长,医生为提高自身收益更有可能过度收费;轻症诊疗收益虽然较小,但医生的努力成本也相应较小,此时诊疗收益的增加使得医生收入有了保证,使得正常收费的可能性增加。

5 结论及启示

本文利用信任商品理论和委托代理理论构建了一个面向医患信任的医疗服务激励模型,通过求解得到最优激励契约的构成。此后,引入患方监督信号对模型进行改进,证明监督激励机制可以进一步减少医生投机行为,从而提升医患信任。根据理论结果与数值模拟,本文得出以下结论和启示:

研究发现除激励外,患者的监督也可以促使医生提升自身努力水平、降低过度收费概率,而且监督信号的准确度对医生行为有较大影响。目前大多患者已经具备监督意识,为提升监督效果,医院应注重患者的信息反馈并及时进行处理,还应为患者提供更多获取医学常识的正规渠道,如开展科普讲座、发布科普文章等。同时,政府相关部门应提供正式有效的监督反馈渠道,如明确各地区的医疗服务投诉热线、建立统一网络投诉平台等。另外,大众媒体也应确保网络上发布的医疗信息的准确性,以防错误信息的大量散播。

研究发现激励契约设计中患者类型是一个重要影响因素,患者类型的不同对医生固定平均收入、努力水平和过度收费概率均有影响。现今医疗行业的薪酬制度正面临改革,可以将医生接待的患者类型纳入医生固定工资的考虑因素中,不同医院需结合自身特点设计激励契约。而且不同的患者类型还意味着医生不同的努力成本、工作量、技术难度等,这些因素也可以作为医生薪酬设定的衡量指标。

研究证明除经济激励外,医生内在心理因素对其行为有正向作用。因此可以在激励契约的设计中加入对医生成就感的激励,如在医生薪酬的绩效考核指标中加入患者疗效。同时,还需注重对医生责任感和成就感的培养、加强医务人员的职业道德培训,通过人文教育提升医生的责任心与同理心。

本文目前还未考虑患者就诊时选择拒绝医生的诊疗方案,并寻求第二意见的情况。此外也没有过多考虑如患者经济水平、患者社会地位等附加信息的影响,这些是未来可进一步研究探索的内容。