基于“金克木”理论肺癌肝转移的中医发病机制探讨

王宏吉 陈 慧

贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002

肺癌作为威胁全球人类生命健康的重要癌症之一[1]，在诊断时已是晚期患者约占75%以上。肝转移是肺癌患者预后差的重要原因[2]。肺癌肝脏转移多在7个月内死亡，主要死于肝功能衰竭[3]、转移性肝癌破裂出血[4]以及门静脉癌栓[5]。流行病学提示，肺癌的发生在于遗传和环境的相互作用，吸烟仍是肺癌发生的最大损害因素。此外，遗传、膳食、慢性肺病、环境和职业暴露、不良健康和生活习惯与肺癌的发生密切相关，但难以明确说明[6]。中医学理论体系以整体观念和辨证论治作为主要特点，各学说内容一应俱全，本文旨在通过“金克木”理论，从不同角度研讨关于肺癌肝转移的中医发病机制，并进一步丰富发展中医药治疗肺癌肝转移的治疗理论，拓展用药思路。

1 传统中医对肺癌及转移的理解

肺癌这个病名不存在于古代中医文献中，但是通过对肺癌进行临床症状、体征统计归纳，可得出肺癌可归属于中医“肺积”“肺岩”“肺胀”“息贲”“痞癖”等范畴[7]。“肺积”病名首载于《难经·五十六难》：“肺之积，名曰息贲……喘咳，发肺壅。”[8]《素问·奇病论》记载：“病名曰息积……积为导引服药，药不能独治也。”[9]361《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气逆……为痰……为血……遂结成形而有块。”[10]对于肺积病因病机的描写与肺癌契合，提示正气内亏、邪气外侵、痰瘀互结与本病的发生有关。《景岳全书·虚损》云：“劳嗽，声哑……此肺脏积也，必死。”[11]1004《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》亦记载了肺胀及其症状“其人喘，目如脱状”[12]179。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“肺脉……咳唾血，引腰背胸。”[13]150肺癌的临床表现与其所记载的病症相像。总结历代医家对肺癌的不同认识，可得出肺癌的发病机制在于正虚邪实，阴阳平衡失调。发生恶性肿瘤是因为机体的阴阳平衡被打破，正气逐渐亏虚，邪气乘机而袭，肺脏受损，水液运化失调，精气输布失常，继而导致气滞、血瘀、痰凝、热毒等而形成[14]。秦汉时期的中医便对肿瘤的转移有了最早的认识[15]。《灵枢·百病始生》首载中医学有关疾病传舍的最早论述，该篇中说：“是故虚邪之中人也，留之不去……邪气淫佚，不可胜论。”[13]1053阐明了疾病的过程是局部向整体转移，强调了在疾病传舍中正气的主导地位，指出了疾病的转移通道是经络循行[16]。首先，恶性肿瘤转移的主要成因是癌毒传舍；其次，恶性肿瘤转移的促进因素则是正气虚弱，“最虚之处，便是容邪之地”；然后，邪毒互结便成为了恶性肿瘤转移的必要条件[17]。中医认为肝藏血，朱震亨言“恶血必归于肝”，故肺癌癌毒易“舍”于肝[18]，且常伴“瘀”,“至虚之处，便是受邪之地”，肝为血海，体阴而用阳，在生理状态下，肝贮藏并调节血液，而血液则是癌毒良好的营养剂，当癌毒侵袭加之正气亏虚不足以抵抗外邪时，癌毒传舍于肝，则会发生转移。

2 “金克木”在肺癌肝转移的发病机制

中医五行学说中的五行生克制化包括了“金克木”理论。其中，肺属金，肝属木表明了肺与肝二脏相互影响，二者在生理病理方面相互影响，肺癌肝转移的理论基础即由此而来，主要表现在五行、藏象以及经络方面。

2.1 传变的关键是五行关系 “木曰曲直，金曰从革”描述于《尚书·洪范》之中。“木曰曲直”之意境，始于古人对树木之躯干向上生长，挺拔伸直，树木之枝向外发散而曲柔之现象的概括总结，结合古文“曲直”的寓意内涵，这种特性被概括推演为人体之肝的生理特性与功能为刚柔相济、体阴而用阳、升发化生[19]。从，顺也；革，为变革，指金的特性即刚柔相济，引申为沉降、收敛、肃杀等性质。因而肝归属于木，主升发，主疏泄，喜条达而恶抑郁，能够维持全身气机顺畅，通而不滞，散而不郁，可协调脾升胃降，促进胆汁泌泄，维持血液循行的生理功能。肺五行属金，《素问·阴阳应象大论》言：“在天为燥，在地为金……在藏为肺。”[9]70体现了肺主一身之气，朝百脉，有通调水道的能力。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝升肺降，一升一降，升降协调，对全身气血调和、气机调畅起着至关重要的调节作用。《石室秘录》曰：“五行火、木、土、金、水……生中有克，克中有生。”由此可见，五行之间的关系是相互的，不是单纯的生，亦非单纯的克[20]。由此，五行关系将肺与肝联系起来：金性属刚，木性为柔，刚克柔。金能克木，就好比金属能砍掉木，虽然金可以克木，亦可以生水滋养木，二者彼此作用，相互调和，于五行生克方面阐明了二者间的联系。《素问·宝命全形论》云：“木得金而伐……万物尽然，不可胜竭。”[9]224提示了疾病的发生发展与转移有赖于五行生克制化，如“金克木”，因肺气肃降而肝受制约，致使肝脏正常生理功能障碍，而出现胸胁胀痛、目赤口苦、急躁易怒等症状。恶性肿瘤的传舍遵循着五行生克制化原则，毫不例外肺的原发肿瘤也是如此，肺癌的肝转移即为乘侮传变的体现：肺的生理功能因为癌变变得紊乱，“金性”改变，早期肺癌，正邪交争，正气尚存，木虚金侮，致使癌病影响到肝木，从而传变至肝，癌病晚期或术后，正气亏耗，不足以抗邪，也会出现肝木乘土侮金的情况，原发病灶的癌变程度也因此加重。

2.2 藏象相通首重在气 在藏象方面，肺与肝通属五脏，藏而不泻，满而不能实。《素问·五脏别论》亦云：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞……故藏而不泻，名曰奇恒之府。”[9]141肝胆虽互为表里，但胆作为奇恒之腑，却藏而不泻，不具备为肝排泄浊气的能力，与六腑传化的特点不尽相同，因此需要其他脏腑进行泄浊。肝主疏泄之功能与机体之中一身之气的调畅息息相关，正如《读医随笔》中说：“肝者贯阴阳，统气血握升降之枢。”[21]肺主一身之气，元气、宗气、卫气等得以敷布皆需要通过肺的呼吸，肺气肃降，肝气不至于疏泄太过有赖于金性的约束，肺气与肝气一升一降，升降协调，致使气机通畅。气，作为人体之最根本，构成和维持生命活动的各种物质，皆包含在气的范畴，如《灵枢·决气》说：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”。[13]604经过治疗后的恶性肿瘤，清除了原发病灶中的癌毒，正气亏虚尚未恢复，残留或未被完全消除的癌毒留存体内，成为“伏邪”，为肿瘤的转移提供了基础物资，肝的疏泄失职，气机失畅，气血不通等病理改变，为癌毒复发提供了条件。大多因为正气未盛，邪气内侵，阴阳失衡，气机失常，体内气滞血瘀，痰瘀互结，癌毒内聚，阻滞经络，聚而成癌。正如《景岳全书·积聚》篇所说：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之。”[11]1354所以气之异常是肺癌发生转移的关键，故应重视疏肝理气。当肝气壅滞，肝失疏泄，无力推动气机运行，致使癌毒痰瘀聚集体内难以排出，则影响到肺的升清肃降，致使癌毒积聚在肺部加重病情。并且，肺部的癌毒加深，结聚成瘤，气机的运行被阻碍，肝排泄浊气无力，同时肝失疏泄亦会造成癌毒发展蔓延。

2.3 转移的重要途径是经络系统 在经络方面，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦……出大指之端。”[13]227及“肝足厥阴之脉……与督脉会于巅……别贯膈，上注肺。”[13]318说明肺与肝有直接联系的经脉循行流注关系，两经交接于肺部，故肺是两者之间相互沟通联系的场所，故肝经的疏泄会受到太阴肺经的影响而出现口苦、胁痛、善太息等。“开阖枢”的问题在《素问·阴阳离合论》中有所探究，经络表里关系用六经 (三阴三阳)进行了表达，文中言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[9]90又言：“太阴根起于隐白……少阴根起于涌泉……厥阴根起于大敦……是故三阴之离合也。”[9]91提示了“开阖枢”在手之阴经其实是生成血液、流注脉道的过程，“开阖枢”于足之阴经其实是生成血液并转输、潜藏于肝的过程[22]。《针灸大成》载：“少血多气有六经……肺。多血少气心包络……肝所异。”[23]指明了肺是少血多气的经脉，肝能够疏泄气血，所以肝的疏泄能力在一定程度上决定着肺的气血正常与否。在恶性肿瘤的发展过程中，肿瘤在相互关联的脏腑之间转移的重要途径取决于经脉的循行，其联络脏腑、推动气血运行的功能反而为肺癌肝转移供给了良好的路径，在不同致病因素的作用下，经脉损伤，人体阴阳失调，阻碍了气血津液运行，使得痰血瘀滞形成癌毒，癌毒肆虐侵蚀肝，在加速肿瘤生长的同时又促成其传舍至其他脏腑。此外，在癌瘤形成后，癌毒经孙脉、络脉等脉扩散，脏腑、组织被进一步的侵犯，《金匮要略》云“经络受邪，入脏腑，为内所因也”[12]72，亦说明疾病的发生的重要原因是病邪由经络传入脏腑。人身经络逐级分布，遍布全身，无处不到，为肿瘤的转移建立了通道[24]。

3 “金克木”理论肺癌肝转移现代研究进展

目前已有许多医家通过现代科学手段，经过试验以及临床研究进一步阐明肺癌肝转移的中医病因病机。朱倩云等[25]观察总结肺癌患者发病率、病死率及治疗效果，认为肝肺气机失调、气滞痰阻血瘀的形成在肺癌的发生中占据重要地位，故肝肺气机失畅与肺癌的起病密切相关，倡导肺癌从肝论治。有学者[26]发现情志失调是肺癌发病之标，肝肺失调是肺癌发病之本，并提出应重视调节患者的情志，尤其是治疗的肺部疾病由肺癌所导致，治疗时以疏肝理气作为治法，在治疗上通常选择柴胡舒肝散合血府逐瘀汤为基础方加减治疗。刘中良等[27]观察得出在晚期肺癌的治疗进程中，患者常常出现抑郁的情况，抑郁能够影响肿瘤的进展，解郁理气的养肺疏肝汤对晚期肺癌患者抑郁状况有显著影响，结果表明对照组的效果不及加用中药治疗的观察组，即患者的抑郁状况有所改善，提高了生活质量。大量的研究都显示，肺癌与肝之间都存在着联系，这正是“金克木”理论的实践证明。

4 讨论

“金克木”理论是中医传统五行学说中的五行生克制化，同时也是相关联脏腑功能基础的衍生，创新与发展了传统中医学具有阴阳表里关系的脏腑理论，指导丰富了肺癌肝转移的中医理论。中医认为邪实正虚是肺癌的发生机制，是在机体正气不足的基础上加之多种因素如外邪入侵、药食不当、七情所伤、体虚劳倦等的影响。基于“金克木”理论，分析肺与肝之间的生理病理联系，可得出在肺癌肝转移的过程中，传变的关键是五行关系，是藏象相通首重在气，转移的重要途径是经络系统，机体正气在亏虚的情况下，无力将邪气驱除，邪毒停聚体内，肺中的癌毒容易通过相联系的两者走窜至血液丰富的肝脏中，进而导致肝失疏泄，内生瘀结，无力鼓动气机，加之浊气无法排出，久而形成传舍。因此，肺癌辨证论治的要点之一在于肝气能否正常疏泄，故疏理肝气的疗法丰富了肺癌的治疗。在治疗时，还应注重治未病，在肺癌早期时可适当地加入疏肝药物。此外，在诊治肺癌时，还可以尽早进行中医干预，提高诊治疗效。