岐黄针治疗非痴呆型血管认知功能障碍临床研究

李 霞，吴 丹，卢静敏，钟宾谟

(广东省第二人民医院民航院区，广东 广州 510405)

非痴呆型血管认知功能障碍(VCIND)是一种由脑血管疾病所导致的以记忆力、认知力与定向力等认知功能下降为主要特征的疾病，属于血管性痴呆的早期阶段，是一种可以通过干预实现逆转病情进展的临床亚型[1]。流行病学研究表明[2]，VCIND 患者在我国轻度认知障碍患者当中所占比例约 42.0% ，且50%的患者在未积极干预的情况下，5年内容易进一步恶化，最终发展为血管性痴呆、阿尔茨海默病等。由于VCIND的发病机制复杂[3]，且缺乏特效药物，现有药物治疗主要通过拮抗钙离子通道、抑制胆碱酯酶等机理起到改善循环、营养神经的作用，因需长期规律服用而存在肝肾损伤的弊端[4]。岐黄针疗法是陈振虎教授基于《黄帝内经》中“腧刺”与“合谷刺”理论创立的一种新型针刺疗法，其选穴多采用经验穴，具有选穴少而精、起效迅速与风险小等优点[5]，目前在临床上使用较为广泛，操作亦日渐成熟。本研究通过探讨岐黄针治疗VCIND的临床疗效，为诊治VCIND提供更多手段与方法，为岐黄针治疗VCIND提供更丰富、更严谨的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的受试者均来源于2020年5月—2022年1月就诊于广东省第二人民医院民航院区康复科门诊及住院的VCIND患者，共纳入符合标准者90例，按就诊先后顺序，采用随机数字表将其随机分为岐黄针组、针刺组与对照组，各30例。3组受试者的性别、年龄和发病时间等一般资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入的患者及其家属均告知本项研究的具体内容及收益、风险。本研究已通过广东省第二人民医院伦理委员会的审批，批号(20200716-LX-ZXJH-01-02)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[6]制定的关于VCIND的诊断标准：①近亲属发现或医务人员评估为认知功能轻度下降；②经由神经心理学检测或其他量化指标，包括蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估后判定为认知功能轻度受损；③有血管性危险因素或病史，有局灶体征和影像学证据，且排除由其他精神疾病所致认知障碍。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中关于“痴呆”的诊断、辨证及疗效判定标准，主症包括：智力减退，认知力、理解力和记忆力下降，性格改变，发展缓慢，渐进加重，根据次症、舌脉等分为不同证型，包括髓海不足证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证、心肝火盛证、痰浊阻窍证和气滞血瘀证。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准，且中医辨证为“肝肾亏虚”者；②年龄45～85岁，性别不限；③MoCA评分19～26分，MMSE评分21～26分；④既往有卒中或脑血管病史；⑤神志清楚，能主动配合检查和治疗者；⑥患者或家属签署知情同意书并全程配合；⑦排除炎症性疾病、自身免疫性疾病等，超敏C反应蛋白(hs-CRP)≤8 mg/L。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②卒中或脑血管疾病由肿瘤或外伤等其他原因造成者；③有严重躯体疾病或精神障碍无法配合治疗者；④正接受其他治疗并影响疗效评估者；⑤不能配合及坚持治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 仅采用脑功能认知障碍康复训练，运用脑功能认知障碍诊治系统V1.0(生产厂家：南京智精灵教育科技有线公司)，进行注意力及手眼协调训练、记忆、计算、逻辑思维和语言训练，2次/周，30 min/次，4周1个疗程,由康复治疗师进行操作。

1.5.2 针刺组 在对照组治疗的基础上，联合普通针刺进行治疗，依据全国高等中医药院校教材《针灸治疗学》(第2版)，针对肝肾亏虚型痴呆进行选穴：百会、四神聪、太溪双、太冲双、悬钟双、足三里双及三阴交双，操作方法：皮肤消毒后，使用华佗牌一次性无菌针灸针(规格0.25 mm×40 mm，苏州医疗用品厂生产)，以爪切进针法进针，穴位均采用平补平泻法，留针30 min，每周2次，共治疗4周。

1.5.3 岐黄针组 在对照组治疗的基础上，联合岐黄针进行治疗(厂家:重庆百笑医疗设备有限公司，批号：20200703，规格0.5 mm×40 mm)，选穴：百会、厥阴俞、印堂与肾俞。操作:皮肤消毒后，取岐黄针以飞针手法快速刺入所取穴位的皮下，进针深度约15～33 mm，待患者局部酸胀明显时，原地小幅度摆动针柄，后退出1/3，往两侧做合谷刺(即将针身退出1/3后，分别往两侧倾斜30 °，再刺入10 mm，形成类似于“鸡爪状”)，得气后将针退出，予消毒棉签按压针孔片刻，每周2次，共治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 蒙特利尔认知评估量表(MoCA) 包括以下认知域：视空间与执行能力、命名、注意与语言等，满分30分，>26分为正常，若教育年限<12年则加1分，分值与认知程度呈正相关[6]。

1.6.2 简明精神状态检查量表(MMSE) 包括定向力、记忆力、注意力和计算力，满分30分，分值与认知程度呈正相关[7]。

1.6.3 日常生活能力量表(ADL) 包括躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表，分值与认知程度呈负相关[8]。

1.6.4 中医症候积分 主症包括智能减退、腰膝酸软或痛和易怒易狂，次症包括头昏眩晕、肢体麻木和失眠多梦，舌脉：舌质红、苔薄黄，脉弦数。根据主症、次症的程度及舌脉进行评分，计算症候积分，分值与症状严重程度呈正相关。

1.6.5 hs-CRP检测 分别于研究开始前及研究结束后抽取患者外周血标本置入不凝血试剂管中，采用高速离心机以4 000 r/min离心5 min分离出血清，检测其中hs-CRP浓度(mg/L)。

1.6.6 临床疗效判定标准 参考中国卫生部出版的《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》[7]中对于痴呆的疗效评定标准，并结合中医症候积分变化情况进行评价:①临床痊愈：主要症状基本消失，认知健全，基本可以正确回答问题，生活可自理，社会活动能力得到恢复，中医症候积分减少≥90%；②显效：主要症状大部分消失，认知基本健全，回答问题基本正确，生活可以自理，反应一般，中医症候积分减少≥70%且<90%；③有效：症状有所好转，回答问题部分正确，生活部分自理，反应稍迟钝,中医症候积分减少≥30%且<70%；④无效：患者症状无改善，甚至病情恶化,中医证候积分减少<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者治疗前后MMSE、MoCA及ADL量表评分比较情况

3组患者治疗前各项量表评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。疗程结束后，与治疗前比较，3组MMSE、MoCA及ADL评分均有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗结束后，岐黄针组患者的各MMSE、MoCA及ADL评分均为3组当中最高分，其次是针刺组，与对照组比较，差异均具有统计学意义;且岐黄针组与针刺组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 3组患者治疗前后中医症候积分比较

3组患者治疗前中医症候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，3组中医症候积分均较治疗前显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中岐黄针组患者的评分均高于针刺组与对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后中医症候积分比较

2.3 3组患者治疗前后hs-CRP浓度比较

3组患者治疗前hs-CRP浓度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后，3组hs-CRP浓度均较前下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，hs-CRP浓度组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。以hs-CRP差值评价各组治疗前后hs-CRP的下降幅度，岐黄针组患者CRP差值均高于针刺组与对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，针刺组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后超敏hs-CRP比较情况

2.4 3组患者临床疗效比较

3组岐黄针组总有效率100%，高于针刺组的90.00%，且远高于对照组的83.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

VCIND是脑卒中后常见的并发症，具有病程初期病情轻微、症状隐匿、难以被发现或引起警觉等特点。目前对于VCIND 发病机制的认识尚不充分，现代医学认为与多种因素相关，目前认为主要与卒中后脑部血流减慢、循环障碍与局部组织灌注不足有关，而血压的变化在脑血管的病理进程中扮演着重要角色。血压异常可引起血管的收缩舒张活动异常，过高可导致血管壁增厚、血管狭窄，形成血栓或直接堵塞血管，导致脑血管病的发生，过低则引起组织有效灌注不足，使中枢神经系统长期遭受慢性缺血性损害而影响正常认知状态[8]。有研究表明[9]，炎症反应对本病的进展过程有较为重要的影响，其中超敏c反应蛋白(hs-CRP)是较为敏感的指标之一，卒中后存在认知功能损害患者外周血清中hs-CRP浓度显著高于卒中后无认知功能损害的患者，这可能与其促进神经元的毒性作用有关。由于发生机制复杂，靶点较多，目前对于VCIND 的手段相对局限，尚无特效药。

中医认为本病属于“痴呆”范畴，是因脑髓亏虚、痰瘀阻滞与神机失用而引发的神志类疾病，病位在脑，与肝、脾和肾密切相关，《灵枢·海论》曰：“肾精不足则智气衰……故迷惑善忘也”，《辨证奇闻》云:“然其事，起于肝郁，其成由于胃衰……盘踞心外，使神明不清，呆成”，可见，肝肾亏虚为主要病机，可由年高肾虚、肝血亏损和髓海失充所致，抑或中风后气血精微上输不能，导致脑髓亏耗、脏腑失调，使气不能上达清窍、元神失养，导致反应迟钝、遇事善忘等症状[10]。治疗上，当以“补虚泻实、填精益损”为治疗大法，配合疏肝理气、通调经气，使脑髓得充、化源得滋[11]。

岐黄针疗法滥觞于《黄帝内经》中“经筋理论”及“五刺法”,以“穴不在多，贵在中的”为宗旨,《黄帝内经》认为:“凡刺之真，必先治神”。此神是神魂魄意志之综合，分别与五脏相对应。从外形上而言[12]，岐黄针在古代九针的基础上，重点糅合了圆针、员利针与长针的特点。《医宗金鉴》认为:“员针者，取法于絮针，筒其身而卵其锋，长一寸六分。筒身卵锋者，谓身如竹筒，末锋员如卵锐也”，岐黄针较普通针灸针具有针体粗、刚度高和针身的应力性强等特点，其钝性分离效果在挤压肌肉组织时不至于切断肌纤维伤及血管，不仅使针感更易传导，达到“气至病所”之效，且针身中空，一旦伤及血管，可通过回血立刻发现，此时改变针尖方向即可避免更多出血及血肿的形成。此外，岐黄针无需留针，有效避免漏针，又大大提高了针刺的安全性。研究证实[13]，针刺治疗可改善血液循环，抗自由基损伤，抑制海马区神经细胞的凋亡，减轻代谢通路兴奋性升高时所产生的毒性，调节多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质合成与释放，从而改善患者记忆、认知功能，而岐黄针治疗能够发挥普通针刺的优势，同时弥补其存在的不足。本研究采用岐黄针干预时主要选取百会、厥阴俞、印堂与肾俞4个穴位，其中百会位居巅顶，所属督脉，作为经络脉气会聚之处，能通达阴阳脉络，连贯周身，杨上善言:“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输百会穴，下输风府也”，因此百会具有通督调神、醒脑开窍之效。厥阴俞属足太阳膀胱经，是心包之背俞穴，同时与足厥阴肝经同气相求，针刺厥阴俞不仅可调心神益脑神，还可以疏解胸中之郁结，从而改善患者认知功能。故百会配厥阴俞，可使心神脑神调和互济，达到窍通脑醒之效。印堂属经外奇穴，位于人体额部，在两眉头的中间，具有通达脑络、益智安神之效。肾俞为足太阳膀胱经之穴，肾之背俞穴，具有滋补肾阴、温补肾阳和阴阳双补之效，为补肾要穴，凡肾气亏虚之疾皆可用之，印堂、肾俞相互配伍，充精填髓，髓满则上成于脑，脑醒则智善。因此，岐黄针治疗相对于普通针刺具有更强的刺激量与更好的针对性，本研究发现，在联合脑功能认知康复训练的基础上，岐黄针组患者的中医症状积分比针刺组下降幅度更明显。

由于VCIND 处于血管性痴呆的早期，尽早识别和干预该病可以防止患者认知力、记忆力等方面的不足。目前对于轻度认知障碍的筛查，学术界使用较为广泛的量表包括MMSE、MoCA和ADL等量表[14]，其中MMSE量表具有简便快捷、对中重度认知障碍敏感度高、偏向于记忆力和语言功能等特点，而MoCA量表具有对轻度认知障碍敏感度高、覆盖面广、更加强调评价患者执行力和注意力等特点。3种量表相结合可以更加全方位评估患者在相关干预手段下治疗前后的改善情况[15]。本研究通过3种不同治疗手段对VCIND患者进行干预，对比治疗前后各组MMSE、MoCA及ADL量表评分变化情况，并评估其临床疗效。通过研究结果可知，岐黄针疗法联合脑功能认知康复训练可以显著提高患者的MMSE、MoCA量表评分，改善患者认知力、记忆力与视空间能力等，提高患者日常生活能力，且其疗效优于单纯针刺联合脑功能认知康复训练或者单纯的脑功能认知康复训练，总有效率可达100%。与此同时，在治疗后3组患者外周血hs-CRP均有显著下降的情况，岐黄针组患者hs-CRP下降幅度最为显著，而针刺组下降幅度与对照组相比差异不明显，这提示岐黄针治疗可能在抑制VCIND患者炎症反应方面发挥一定的作用，进而逆转VCIND的发病过程。

综上所述，岐黄针疗法联合脑功能认知康复训练对改善患者认知效果优于单用脑功能认知康复训练，且岐黄针操作简便、起效迅速、疗效确切和安全性高，不仅有助于早期恢复患者认知功能，又可降低医疗成本，为VCIND治疗提供了新的手段与思路，值得临床进一步推广研究。