筋膜松解针法结合常规针刺治疗主观性耳鸣临床研究

武峙璇，徐雪娇，韩 数，毛 铁，孙 河，李 岩，王殿一△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.北京航空航天大学，北京 100191；4.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

耳鸣指在无外界声源时，耳内或颅内感知有一种或多种声音，分为客观性耳鸣和主观性耳鸣(Subjective Tinnitus，ST)。ST无法检查到，由听觉系统中的异常活动引起，是一种很复杂的疾病[1]。流行病学调查显示，ST的发病率约为11.9%～30.3%[2]，其中1%～5%的患者正经历着耳鸣产生的严重不良影响，如焦虑、抑郁、恐惧、睡眠障碍与社交回避等，严重者会出现自杀行为[3]。耳鸣已成为不能被忽视的全球性的生命健康问题。由于ST的发病机制尚需进一步明确,临床常用的扩血管、抗抑郁类药物治疗效果欠稳定,长期使用还可导致头痛、皮疹等不良反应[4]。针灸疗法因其简、便、效、廉等特点在耳鸣的治疗中有其独特的优势[5]。笔者在长期临床工作中发现，主观性耳鸣患者经常伴有筋膜触发点(Myofascial trigger point，MTrPs)[6]，以颈肩部、上肢多见，采用筋膜松解针法结合针刺治疗，患者伴随MTrPs减少的同时，耳鸣的症状也能得到明显的改善，故本研究应用MTrPs原理结合传统经络理论，评价针刺松解MTrPs联合穴位针刺治疗ST的疗效，从而为临床治疗ST提供新思路、新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年12月期间黑龙江中医药大学附属第一医院门诊耳鼻咽喉科、黑龙江省医院全科医疗科及老年神经内科就诊的主观性耳鸣患者61例为研究对象，按照随机、非盲和阳性治疗的平行对照原则，根据入组顺序将其分成两组，观察组31例，对照组30例，观察组中1例由于患者遵从性差而脱落。两组患者性别、年龄、病程、MTrPs疼痛程度、焦虑状态与耳鸣严重程度差异无统计学意义(P>0.05)，且有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

①符合《欧洲多学科耳鸣指南:诊断、评估和治疗》[1]中ST诊断标准；②按照筋膜触发点(MTrPs)的评估标准[6]，即触诊时存在肌肉触痛点和有(无)远处牵涉痛；可反复出现患者既往主诉的疼痛症状；肌肉触痛点至少存在下述症状中的3项症状：a.肌肉僵硬或痉挛；b.关节的运动范围受限；c.按压加剧疼痛；d.肌肉触痛点和痛点处周围常可触及到痛性、拉紧的带状或条索状结构。

1.3 纳入标准

①符合ST的诊断标准；②主观上感觉耳中有声响而周围环境无相应的声源，可伴有听力下降、焦虑等；③病程≤3年；④年龄18～65岁，能很好地描述并表达自身病情者；⑤按照MTrPs的评估标准，能在耳鸣患者颈部、肩部肌肉上检查到1个或多个MTrPs者；⑥在知情同意下，自愿参与。

1.4 排除标准

①单纯音听阈测试和声导抗检测发现中耳有异常的听觉减退；②属于全身性疾病引起的耳鸣；③采用了相同的疗法；④患有各种系统的严重疾病；⑤不能接受针灸疗法的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 应用MTrPs松解针法结合常规针刺治疗。①筋膜松解针法：在患者两侧颈部的斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌和半棘肌等肌肉进行触诊，寻找MTrPs，即按压该处可加剧疼痛，肌肉触痛点和痛点处周围常可触及痛性、拉紧的带状或条索状结构，选取为本研究的阿是穴，确定为施针部位。方法：对施针部位局部消毒后，应用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针平刺进针，当针头进入皮下筋膜层后，沿筋膜层继续进针，直到针只剩5 mm时，停针。进针完毕后，用拇指和食指握住针头进行提插、捻转手法，以达到松解筋膜的治疗目的，留针1 h后起针。②常规针刺取穴：耳门、听宫、听会、百会、四神聪、风池、翳风、中渚、太冲与晕听区，在局部消毒后，使用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针快速刺入穴位，得气后行提插捻转平补平泻手法，留针30 min后起针。1次/d，5 d为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.5.2 对照组 采用常规针刺。取穴：耳门、听宫、听会、百会、四神聪、风池、翳风与晕听区。方法：在局部消毒后，使用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针快速刺入穴位，得气后行提插捻转平补平泻手法，留针30 min后起针。1次/d，5 d为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 耳鸣残疾评估表(Tinnitus handicap inventory,THI)评分 评分越高代表耳鸣越严重。①1级(轻微),THI评分1～16分;②2级(轻度),THI评分18～36分;③3级(中度),THI评分38～56分;④4级(重度),THI评分58～76分;⑤5级(灾难性),THI评分78～100分[7]。

1.6.2 耳鸣评价量表(Tinnitus evaluation questionnaire,TEQ)评分 ①听到耳鸣的环境;②耳鸣呈持续性还是间歇性;③耳鸣是否影响睡眠;④耳鸣是否影响情绪;⑤耳鸣是否影响工作或学习;以上5个问题，每个问题按照严重程度分别记为0、1、2和3分;⑥患者自觉耳鸣严重程度，按照0～6分进行评分及分级。耳鸣严重程度分级依据TEQ总分将耳鸣程度分为5级:Ⅰ级1～6分，Ⅱ级7～10分，Ⅲ级11～14分，Ⅳ级15～18分，Ⅴ级19～21分[1]。

1.6.3 焦虑量表(SAS)评分 由William W．K．Zung编制，共20个条目，行4级评分(1～4分/条目)，分为轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(≥70分)，评分≥50分为焦虑阳性[8]。

1.6.4 MTrPs疼痛判定标准 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[9]评估两组患者治疗前、后MTrPs疼痛程度，分值范围0～10分，0分表示无痛感，10分表示疼痛剧烈，分值越高表示患者疼痛程度越严重。

1.6.5 TCD检测 记录两组患者基底动脉平均血流速度峰值(Vm)，并进行比较分析，以观察两组治疗对改善基底动脉供血情况的影响。

1.7 临床疗效评定标准

参照中华中医药学会有关耳鸣疗效的评定标准制定[10],以THI评分变化为疗效评价指标。治疗后耳鸣消失称为痊愈;耳鸣严重程度降低2个或2个以上级别的“完全适应”称为显效;耳鸣程度降低1个级别为有效;耳鸣程度无变化为无效。

1.8 统计学处理

利用SPSS17.0软件对测试数据进行统计和分析，并对测量指标进行t检验。计数资料用相对数进行统计描述，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后THI、TEQ评分比较

THI、TEQ评分在治疗前两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组THI、TEQ评分在治疗后均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。THI、TEQ评分在治疗后两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组耳鸣缓解情况明显优于对照组。见表1～2。

表1 两组患者治疗前后THI评分比较

表2 两组患者治疗前后TEQ评分比较

2.2 两组患者治疗前后SAS评分比较

治疗前，两组患者SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组SAS评分在治疗后均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者SAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明观察组焦虑缓解情况明显优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后SAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后MTrPs疼痛(VAS)评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组VAS评分在治疗后均有改善；治疗后，两组患者VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明针刺可明显减轻MTrPs的压痛程度。见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.4 两组患者治疗前后TCD基底动脉平均血流速度峰值比较

治疗前、后两组患者TCD基底动脉平均血流速度峰值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者具有可比性;治疗后两组患者TCD基底动脉平均血流速度峰值的比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组在改善基底动脉供血方面优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后TCD基底动脉平均血流速度峰值比较

2.5 两组患者临床疗效比较

两组治疗后观察组愈显率80.00%，总有效率为96.67%;对照组愈显率30.00%，总有效率为76.67%。两组愈显率经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05);总有效率经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05);说明两组均具有较好的总体治疗效果，观察组的治愈与显效疗效明显优于对照组。见表6。

表6 两组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.6 安全性评估

各组无明显不良反应，观察组1名患者因家庭因素无法坚持治疗，发生脱落。

3 讨论

从最新的耳鸣指南[11-12]可知,ST与情感障碍、焦虑障碍、严重压力适应和调节障碍等情绪障碍因素密切相关。ST患者主要表现为听力和前庭功能障碍、情绪障碍、焦虑障碍、对严重压力的适应和调节障碍，最常见为焦虑、抑郁和失眠,压力越大就越有可能发生上述情况[13]，提示ST与外部压力引起的情感失调有很大的相关性。与此同时，外界压力会影响遍布全身的筋膜[14]。筋膜是一种具有广泛用途的特殊结缔组织,其为人体提供身体的结构和功能架构。筋膜整合了许多系统的功能，如神经、免疫与心血管系统，并且可以传递这些系统的机械、化学和电信息[15-16]。焦虑、抑郁等不良情绪的长期刺激下人体常会产生筋膜触发点(Myofascial trigger point，MTrPs)[17]。一些研究表明，情绪障碍是由应激反应引起的免疫障碍[18-20]，应激反应激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，引发身体应对身体威胁或心理社会逆境的反应[21-24]；HPA轴的激活刺激肾上腺释放儿茶酚胺，儿茶酚胺与应激诱导的交感神经系统激活一起刺激筋膜中的免疫细胞，根据刺激强度的不同，巨噬细胞、肥大细胞和中性粒细胞释放的分子会影响筋膜结构[25],从而导致ST患者肌筋膜形成MTrPs。因此，MTrPs与ST的发病过程产生密切的联系。对于ST的治疗，结合各种耳鸣指南的建议，治疗ST的途径主要归结为首先提高患者对不良刺激的适应性和调节能力，其次改善因刺激引起患者心身紧张的状态[19]，而上述途径，可以通过纠正MTrPs、改变筋膜的病理状态来实现。因此，肌筋膜组织的治疗可能是治疗ST的关键，MTrPs为重要的治疗靶点。

针灸学中也有大量类似MTrPs的描述，《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》曰:“肝之经脉不调，气血失节，往往有筋结为患，不论骸体间，累累然若胡桃块状是也”；同时针刺这些体表异常点可以使肝气调达，气血畅通，经脉得养。中医学认为耳鸣辨证有虚实之分,虚者由脾胃虚弱或肾精亏损所致;实者多因肝火上扰、风热侵袭或肝气郁结[26-28]。本研究观察的ST因患者多伴有焦虑、抑郁和失眠等情绪症状，故中医辨证以肝气郁结、肝郁化火和肝郁乘脾为主[29]。筋膜松解针法，直接作用于气血瘀积之处，作用更直接，更有助于气机调节，从而达到治疗ST的目的。

笔者从事针灸康复临床工作10余年，将中医经络理论和筋膜理论相结合，在疾病的诊断治疗中取得良好的效果，对应用MTrPs治疗疾病深有体会。筋膜松解针法是笔者以传统针刺结合筋膜松解技术[30]建立的以MTrPs为治疗目标的针刺方法。根据人体局部生理、病理解剖、生物力学和传统针刺手法，从肌筋膜松解疗法的理念出发，从生物力学与筋膜运动医学的关系出发，通过针刺直达MTrPs，机械性地松解粘连及应力点高的筋膜组织，改变其病理结构从而改善患者对应激反应的适应能力，以达到治疗目的[30-31]。此种针法与传统针灸学中的循经取穴相似，《灵枢·刺节真邪》篇曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”，都是以对人体异常反应点的寻找、消除为治疗目的的针刺方法。本研究显示与传统的针刺治疗相比，采用筋膜松解针法对于改善患者的耳鸣症状、焦虑状态及提高基底动脉供血情况，效果更为显著。

本研究以肌筋膜为研究对象，观察通过筋膜松解针法松解MTrPs结合传统针刺对ST的治疗效果。筋膜松解针法可能是通过调节HPA轴，改善患者的应激状态、缓解情绪障碍，从而治疗ST。临床研究证明，基于MTrPs理论，筋膜松解针法在ST的治疗中是有效的。然而，本研究是探索性研究，还需要大样本、不同时间窗及具体作用机制的深入研究。