基于经筋理论运用关刺配合耳穴埋豆治疗慢性非特异性下腰痛临床研究

冯萍津，方 炜，杨 萍，朱庆军

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

慢性非特异性下腰痛(Chronic Non-Specific Low Back Pain，CNLBP)是指无明确原因引起的下腰背部、骶髂部与臀部疼痛不适的综合征，无神经损伤体征，病程>3个月[1]。随着社会的发展，人们生活方式的改变，主动运动减少，长期久坐伏案，腰部长时间负重，被动牵拉背部肌肉，反复劳损，加上环境变化，下腰痛成为社会普遍存在的健康问题，发病率高达 84%，且呈逐年上升的趋势，而大部分下腰痛是非特异性的，约占下腰痛患病率的90%[2]。在如此高的患病率下，又由于缺乏特异性的影像学支持，患者常得不到及时有效的诊断及治疗，以致患者患病周期延长，反复发作，发展成为CNLBP，严重影响患者的身心健康和生活质量。在中医学里，CNLBP归属于“筋伤病”“经筋病”范畴,认为其与经筋损伤关系密切。目前针对经筋损伤的病理性产物结筋病灶点的靶点治疗，如针刀、浮针与内热针等已广泛应用于本病[3]。现代研究也愈加重视CNLBP与经筋的联系，因经筋病具有较高的发病率、愈趋年轻化以及生理结构和功能与现代解剖学的契合，现今医学家们常常将该病研究的聚焦点投注于此[4]。本研究基于经筋理论运用关刺联合耳穴埋豆治疗CNLBP,获得较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2020年6月—2021年6月期间在安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科门诊和病房及骨科门诊符合纳入标准并自愿加入本研究者。采取随机、对照原则，依据随机数字表法，将符合非特异性下腰痛诊断标准的60例病例随机分为2组，即关刺结合耳穴埋豆疗法为关刺组，常规直刺结合耳穴埋豆疗法为常规组，两组各30例。关刺组男性14例、女性16例，年龄21～60岁，病程90～345 d;常规组男性17例、女性13例，年龄20～59岁，病程97～310 d。两组患者年龄、病程与性别比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中的腰痛诊断疗效标准制定[5]：长期反复发作的腰痛史，腰背部僵硬酸痛，遇劳与天气变化时加重，稍活动后减轻;检查：腰背部肌紧张、多处压痛(+)、能触及硬结及条索感、无神经压迫体征及实验室检查多无异常。

1.2.2 中医辨证标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于慢性腰痛的辨证分型,寒湿腰痛:腰骶部冷痛重坠，遇寒痛增，得温痛缓，舌质淡，苔白滑，脉弦迟；瘀血腰痛： 腰骶部刺痛，痛处固定不移，拒按，舌暗红或有瘀斑，脉涩；肾虚腰痛: 腰骶部隐痛，遇劳加重，喜按喜揉;偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细; 偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。

1.2.3 西医诊断标准 参考美国疼痛协会[6]和我国疼痛学分会公布的《NSLBP诊疗共识(2019)》制定诊断标准[7]：①症状：腰痛反复发作，病程>3个月，腰骶部、臀部疼痛不适，伴或不伴大腿牵涉痛；②体征：疼痛部位肌肉紧张，压痛(+)，或存在明显局限性压痛点，神经系统检查(-)；③影像学检查：无特异性神经根病变；④排除因风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、创伤、骨折、感染、椎间盘突出或马尾综合征等明确病理改变引起的腰痛。

1.3 纳入标准

①符合中、西医CNLBP的诊断标准；②年龄18～60岁，男女不限；③近1年做过腰椎影像学检查(如X线、CT及MRI)；④近1个月未接受其他腰痛相关治疗；⑤患者知情同意并签署知情同意书，配合完成量表的记录，能够接受治疗后随访。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准；②有严重心脑血管、肾脏泌尿系和血液、内分泌系统等原发性疾病及精神异常者；③有腰椎手术史；④正处于妊娠期或哺乳期或备孕的女性患者；⑤恐针、晕针，合并不适宜针剌治疗及耳穴埋豆的其他疾病者。

2 研究方法

2.1 基础治疗

两组均予以耳穴埋豆疗法及健康宣教，包括不良坐姿及吸烟、饮酒对疾病的危害和日常相关注意事项等。

耳穴埋豆治疗:患者取坐位，耳廓进行常规消毒，取双侧肝、脾、肾、腰和神门，手持探棒探寻按压耳穴寻找具体相应部位的最明显压痛点，对准穴位后将王不留行籽用胶布粘贴并按压，指导患者自行按压3～5次/d，每次按压1～2 min,力度适中以感酸、胀、痛和局部微微发热为度，常规可保留2～4 d。埋豆期间多注意观察患者耳穴埋豆处是否有皮损情况。2～4 d更换1次，共治疗4周。

2.2 关刺组(关刺联合耳穴埋豆组)

关刺治疗:取穴参照《中国经筋学》中的触诊方法[8]，按照“以痛为腧”为原则，患者取俯卧位，医者通过触摸，循切肌肉和肌腱，并询问患者痛点，找到寻找条索、聚筋等异构组织，确定结筋病灶点，并进行标记，选用华佗牌一次性0.30 mm×40 mm规格的无菌针灸毫针，左手拇指固定病灶点皮肤，右手将针垂直刺入，针尖朝向结筋病灶点，在病灶点上行小幅度雀啄提插手法，至患者有酸麻胀痛感后将针提至皮下，向两侧斜向刺向病灶点，行小幅度雀啄提插手法，至患者有酸麻胀痛感后将针提至皮下直刺入病灶点，留针。关刺远处取穴：束骨穴、后溪穴。病情重者双侧选穴、轻者根据左病取右、右病取左的原则。进针点穴位皮肤常规消毒，选用0.25 mm×25 mm规格的无菌针灸毫针，垂直刺入，束骨穴刺入7～12 mm，后溪穴刺入12～25 mm,采用平补平泻手法，得气后留针，共30 min，每15 min行针1次。让患者隔1日治疗1次，4周内共治疗14次。取针后行耳穴埋豆治疗。

2.3 常规组(常规针刺联合耳穴埋豆组)

选穴严格参照高树中、杨俊主编的《针灸治疗学》(十三五教材·2016)[9]中关于慢性腰痛的治疗选穴加减。选用双测肾俞、大肠俞、委中及阿是穴，寒湿腰痛配腰阳关,瘀血腰痛配膈俞,肾虚腰痛配大钟。患者取俯卧位，常规消毒穴位皮肤，选取0.30 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm规格的一次性消毒毫针，垂直进针，肾俞、气海俞直刺12～25 mm，大肠俞直刺12～30 mm，委中直刺25～37 mm，阿是穴进针深度随筋结深度而定，平补平泻，使之得气，留针30 min，每15 min行针1次。每日治疗1次，每周治疗6 d，休息1 d，4周内共治疗24次。取1针后行耳穴埋豆治疗。

2.4 观察指标

2.4.1 视觉模拟评分法VAS评分(Visual Analogue Score，VAS) 以0～10分表达无痛到最剧烈疼痛的各个程度，0 cm为没有疼痛，1～3 cm为轻度，4～7 cm为中度，8～ 10 cm为重度疼痛。分值越大说明疼痛越剧烈[10]。被测者以主观疼痛感觉程度在线上做标记，根据被测者所画点的位置评估疼痛程度读取并记录相应分值。于治疗前、第1次治疗后、治疗4周后和治疗结束后2个月随访分别评估1次。

2.4.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI) 该问卷由10个问题组成，共50分，每个问题有6个不同程度的选项，分数依次为0～5分，按照由轻到重排列，即第1个选项分数最低,症状最轻为0分，第6个选项分数最高,症状最重为5分。记分方法：实际单项相加;如果有一个问题没有回答，则记分方法为：实际得分/最高分(45)×总分(50)。以此类推，最终分数越高说明腰部功能障碍程度越重[11]。于治疗前、治疗4周后及疗程结束后2个月各评价1次。

2.4.3 日本改良下腰痛骨科评分量表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA) 本量表由主观症状、临床体征、日常活动受限度与膀胱功能4部分组成。总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显[12]。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。于治疗前、治疗4周后及疗程结束后2个月各评价1次。

2.5 疗效评判标准

根据《中医病证诊断疗效标准》中关于腰痛的临床疗效评定标准[13],痊愈：腰痛及压痛完全消失，腰部活动不受限；显效：腰部疼痛及压痛显著缓解，腰部活动明显改善；有效：腰部疼痛及压痛减轻,腰椎各个方向活动功能轻度受限；无效：腰痛及压痛无明显减轻，症状未改善，活动受限。

2.6 统计学处理

3 结果

3.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

对两组第1次治疗后、治疗4周后、治疗结束后2个月随访的VAS评分分别与同组治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01),说明两种治疗方法均能减轻患者疼痛。在第1次治疗后两组VAS评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在第1次治疗后改善VAS评分关刺组优于常规组。治疗4周后VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后2个月随访两组VAS评分，差异有统计学意义(P<0.05)，关刺组优于常规组。见表2。

3.2 两组患者治疗前后ODI评分比较

对两组治疗4周后、2个月后随访的ODI评分分别与同组治疗前ODI评分比较,差异具有统计学意义(P<0.01),说明两种治疗方法均能改善患者腰部活动障碍。治疗4周后ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后2个月后随访两组ODI评分，差异具统计学意义(P<0.01)，关刺组优于常规组。见表3。

3.3 两组患者治疗前后JOA评分比较

对两组治疗4周后、2个月后随访的JOA评分分别与同组治疗前JOA评分比较,差异具有统计学意义(P<0.01),说明两种治疗方法均能改善患者腰部活动障碍。治疗4周后两组JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结束后2个月后随访两组JOA评分比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，关刺组优于常规组。见表4。

3.4 两组患者临床疗效比较

3.4.1 两组患者治疗4周后临床疗效比较 关刺组总有效率为93.33%,常规组总有效率为83.33%,两组资料样本经秩和检验，Z=-1.126，P=0.260>0.05，差异无统计学意义。见表5。

表5 两组患者治疗4周后临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者治疗结束后2个月临床疗效比较 关刺组总有效率为93.33%,常规组总有效率为76.67%。两组资料样本经秩和检验，Z=-2.227，P=0.026<0.05，差异有统计学意义,关刺组优于常规组。见表6。

表6 两组患者治疗结束后2个月临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

中医治疗本病，多从筋治。《灵枢·刺节真邪》记载:“视而泻之，此所谓解结也”，所以在治疗上的首要任务是解除、疏通经筋上的结筋病灶点[14]。《灵枢·九针十二原》强调：“夫善用针者取其疾也，犹拔刺也、犹雪污也、犹解结也……”《素问·刺腰论》曰:“循之累累然乃刺之”。描述了众多经筋针刺治疗的理论和经验，故针对CNLBP患者腰部周围经筋粘连、痉挛的现象，通过经筋诊断方法，探寻到结筋病灶点，获得准确诊断的情况下，再以适宜针刺的方式“以筋调筋”,快速”引气至病所”，从而获得更有效的治疗[15]。

关刺属于五刺法之一，《灵枢·官针》篇曰:“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”。表明其作用部位在经筋上，故关刺法近取穴治疗的靶点便是结筋病灶点[16]。直接针对结筋病灶点进行疏松，为纵向取穴法，并多向透刺向病灶处，增加了刺激面积，从而更容易达到“气至病所”的目的[17]。“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中”，又因筋会于节，四肢筋肉的尽端都在关节附近，故关刺远取穴取足太阳经筋上远端的束骨穴以及根据同气相求选取手太阳小肠经筋上远端的后溪穴，为横向取穴法[18]。束骨穴，解剖位置位于近端跖趾关节与赤白肉际的交界处，后溪穴位于掌指关节与赤白肉际的交界处，皆符合关刺法选穴要点，且俱为输穴，输主体重节痛。皆在四肢末端，其五行属木，具有很强的柔筋作用，且木能生火，《素问·阳明脉解离》曰：“四肢者，诸阳之本也。”即四肢末端是阳气之根、阴气之本所在。太阳为诸阳之长，故针刺二穴，能起到温阳柔筋、调达腰部经筋的作用，从而恢复腰背部肌肉的外源性稳定[19]。而CNLBP之外症与之切合，故以关刺法治之，纵向取穴与横向取穴结合，在筋守筋，祛邪通络，以治在筋肉之痹,此为治标之法。

中医理论认为治病必求于本，所谓“有诸内必形诸外”，疼痛只是外在表现。CNLBP常迁延不愈，宜内外同治、标本兼治。从中医角度而言本病病机为本虚而标实，其本为脾胃肝肾亏虚，其标为邪客机体，脾主四肢肌肉，若脾胃虚弱，不能布散水谷精微，运化功能失常，则筋肉失养出现筋结等表现。肝主疏泄，主藏血，司运动，若肝血不足，宗筋失于濡润，则筋脉失养，若疏泄失常，则不能将脾胃化生的水谷精微布散于筋，而不能维持经筋的正常生理功能；肾主骨生髓，为命门之火，元气之根，腰部筋脉有赖于肾之精气的充养。肾充则骨实筋强，肾气不足，筋骨失其所养，则筋骨不坚，此乃内因，在于正气不足，脏腑功能失调，其化生、布散、滋养经筋等功能失常，则会使腰背部局部出现筋急、筋纵的表现[20]；而耳部的经络与脏腑关系密切，其机制是通过“经络-脏腑-经筋”的通路发挥作用，即通过按压耳部穴位来刺激相应脏腑系统，从而发挥“柔筋活血、通络止痛”功效[21]。与CNLBP内因相合，为治本之法。故取耳部的脾、肝与肾区，再辅以镇静镇痛作用的神门穴及腰痛的特效穴位腰穴健脾益气强骨、疏肝理气通络，形成脏腑功能稳定的内环境。耳穴埋豆和关刺强强联合，局部与整体相结合，内外兼治，表里同治，起效更快，缓解时间更长，共同恢复腰背部肌肉的动静态平衡,从而达到更有效治疗CNLBP并降低复发率的目的。

本研究显示：关刺组和直刺组均能有效治疗CNLBP,经治疗后，两组VAS评分、ODI评分与JOA评分均较前改善，但治疗4周后与治疗结束后2个月随访同组的VAS评分、JOA评分和ODI评分相比，关刺组VAS评分、ODI评分呈递减趋势和JOA评分呈上升趋势，而常规组VAS评分、ODI评分呈上升趋势和JOA评分呈递减趋势。表明关刺组在疗效维持方面优于常规组。且通过比较两组第1次治疗后的即刻镇痛效果及远期疗效，发现关刺组的即刻镇痛效果及远期疗效明显优于常规组。

本研究结果证实了中医经典理论指导下《灵枢·官针》中的关刺法与中医传统疗法之耳穴埋豆相结合的显著临床疗效，其止痛迅速，疗效更为持久，能够延缓疼痛的复发，降低复发率。且选穴精炼、治疗次数减少，节省了患者时间及经济成本，值得临床推广。未来应更多地传承古人的智慧并在此基础上不断创新，从而更有效地指导临床治疗疾病。