新安鼻渊方加减治疗鼻出血临床观察*

何冬伟，时帆祎，高士秀，宋若会，屠彦红△

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

鼻出血是耳鼻喉科门诊中常见疾病，多发生于鼻中隔前下方黏膜易出血区[1]。该病多由鼻部炎症疾病导致，也可因全身其他疾病而诱发。其最为直观的症状即流鼻血，其严重程度可由涕中带血到点滴而出或渗渗而出。对于鼻出血，应选择恰当的止血方法和针对出血原因进行治疗，急诊常使用电凝止血、明胶海绵压迫法、纱条填塞法等外治法[2]。然而，对于病因治疗及促进鼻腔黏膜的恢复是减少鼻出血复发的关键。鼻出血属于中医鼻衄范畴，其病因分为实证、虚证两类。实证者多因火热上逆，迫血妄行，血溢脉外所致；虚证者多因阴虚火旺或气不摄血而致[3]。新安鼻渊方是新安郑氏喉科治疗鼻病的家传经验方，临床观察其治疗肺经蕴热和胆腑郁热型鼻窦炎[4]、儿童鼻后滴漏综合征疗效明显[5]。笔者观察导师以新安鼻渊方加减治疗肺经风热、肝胆火热型鼻出血，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年1月—2021年10月期间安徽中医药大学第一附属医院门诊鼻中隔前下方鼻出血患者90例，按随机数字表法分为治疗组48例和对照组42例。治疗组男26例，女22例；平均年龄(17.75±9.87)岁；平均病程(3.16±2.76)d。对照组男20例，女22例；平均年龄(18.54±10.30)岁；平均病程(2.99±2.48)d。经统计学分析，2组患者的年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组患者均知晓本试验并签署知情同意书，配合治疗、承诺定期复查。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉科分会《2015年鼻出血诊断及治疗指南(草案)》[6]。(1)临床表现：单侧鼻腔出血，也可双侧鼻出血，可涕中带血，也可点滴而出或渗渗而出。(2)诊断：依据病史、临床表现结合前鼻镜及鼻内镜检查，明确为鼻中隔前端黏膜溃疡或糜烂导致的渗血，或搏动性出血。

1.2.2 中医辨病辨证依据 参考阮岩主编《中医耳鼻喉咽喉科学》(2016年，人民卫生出版社)[7]“鼻衄”证属“肺经风热”、“肝胆火热”证候标准。肺经风热证：鼻衄，点滴而下，鼻内干燥、灼热感，鼻黏膜色红，多伴有鼻塞涕黄，咳嗽痰少，口干身热，尿黄便结，舌红、苔薄白而干，脉数或浮数。肝胆火热证：鼻衄突发，量多，鼻黏膜色深红，常伴有头痛头晕、耳鸣，口苦咽干，胸胁苦满、烦躁易怒，舌红、苔黄，脉弦数。

1.3 纳入标准 (1)符合以上提到的中西医诊断标准。(2)14天内没有使用过其他治疗鼻出血药物。(3)年龄6～65岁。(4)愿意配合中药内服治疗的患者。

1.4 排除标准 (1)不符合以上提到的中西医诊断标准者。(2)外伤所致鼻出血。(3)患有出血性疾病、白血病、遗传性出血性毛细血管扩张症等全身血液系统疾病引发的鼻出血。(4)腺样体切除术、鼻窦手术、鼻中隔手术、鼻整形术后鼻出血。(5)患有鼻腔肿瘤或异物所致鼻出血。(6)患有急性发热性传染病、中毒等所致鼻出血。(7)鼻出血致失血性休克患者。(8)年龄<6岁，>65岁患者。(9)其他部位的鼻出血。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对于鼻中隔前下方不同出血情况患者采取不同方法止血：(1)对于鼻中隔前下方黏膜糜烂、溃疡，点滴而出或少许渗血患者，先用0.1%肾上腺素棉片压迫3～5 min止血后，行金霉素眼膏(厂家：辰欣佛都药业有限公司，批准文号：国字标准H37021990)涂鼻治疗。使用方法：挤适量软膏涂于鼻腔出血处，用拇指、食指轻按压双侧鼻翼，使药膏充分附着于病变处，早晚各涂1次，持续涂2周。(2)对于鼻中隔前下方搏动性出血者，先予电凝止血，后行金霉素眼膏涂鼻2周。(3)有高血压病患者请心血管病科会诊，控制血压。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上同期加内服中药新安鼻渊方加减方14剂，每日1剂，水煎服，儿童量酌减。新安鼻渊方基本方：败酱草15 g，黄芪15 g，鱼腥草10 g，辛夷花6 g，广藿香10 g，白芷6 g。偏于肺经风热者去辛夷花，加桑叶10 g，菊花10 g，芦根15 g，白茅根10 g，牡丹皮10 g，侧伯叶10 g，北沙参10 g。偏于肝胆热盛者加黄芩10 g，栀子炭10 g，牡丹皮10 g，茜草根10 g，泽泻10 g，车前子10 g，生地黄10 g，玄参10 g。便秘者加大生地量至20～30g，连续治疗2周。

2组患者治疗期间及治疗后禁忌挖鼻、揉鼻；禁忌饮酒、辛辣刺激饮食；禁忌激烈活动。

1.6 观察指标 (1)2周后观察2组患者止血时间、出血量、再出血率。(2)治疗前后鼻部伴随症状(鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏)VAS评分：对于鼻出血患者除鼻出血外，鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等鼻部总体症状，由患者结合主观感受进行量化评分，记为0～10分，0分无症状，10分为症状非常严重，小儿患者可由家属代为评分。(3)治疗前后鼻内镜检查评分：参考许庚鼻内镜检查鼻腔黏膜客观体征评估[8]。鼻中隔前端黏膜光滑、有光泽、无局部充血为0分；鼻中隔前端黏膜失去应有光泽、黏膜弥漫性泛红为1～2分；鼻中隔前端表浅黏膜糜烂呈灰白色和血管扩张与聚集为3～4分；鼻中隔前端黏膜弥漫性糜烂、血管扩张并突出于黏膜表面(血管怒张)及伴有散在或弥漫出血点或结痂形成为5～6分；大面积黏膜深层糜烂，有干痂或脓痂形成，伴脓性分泌物或搏动性出血为7～8分。(4)治疗后随访2周比较2组患者临床疗效。

1.7 疗效标准 临床疗效判定标准为治疗后2周内患者出血症状完全控制无再出血为显效；治疗后2周内患者再出血1～2次，且每次出血量较前减少为有效；治疗后2周内患者再出血≧3次，为无效。

1.8 统计学方法 采用统计软件SPSS22.0进行统计学分析。符合正态分布的数据，2组间差异比较使用独立样本t检验；同组治疗后比较使用配对t检验；不符合正态分布的数据则使用非参数检验。

2 结果

2.1 2组患者治疗后止血时间、出血量及再出血率比较 结果显示，治疗组止血时间、出血量均少于对照组，且再出血率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者止血时间、出血量及再出血率的比较

2.2 2组患者治疗前后鼻部伴随症状VAS评分比较 结果显示，2组患者治疗前鼻部伴随症状VAS评分比较(P>0.05)，具有可比性；治疗组患者治疗后与治疗前比较差异有统计学意义，治疗后VSA评分少于治疗前(P<0.05)；对照组患者治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者鼻部症状VAS评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后鼻内镜检查评分比较 结果显示，2组患者治疗前鼻内镜检查评分比较(P>0.05)，具有可比性；2组患者治疗后鼻内镜评分少于治疗前(P<0.05)；2组患者治疗后比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者鼻内镜检查评分比较分)

2.4 随访2周2组患者疗效比较 结果显示，治疗组总有效率为89.58%，对照组总有效率为66.67%，经秩和检验比较，治疗组的总有效率优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较 n(%)

3 讨论

鼻出血属于中医学“鼻衄”范畴，古代医家对此有颇多论述。《素问·气厥论》载：“胆移热于脑……传为衄蠛瞑目。”指出鼻与肝胆的关系。肝胆之气经脑髓与鼻相通，肝常有余，肝气郁滞化火，通过脑窍流入鼻窍，皆可致鼻衄发生。《灵枢·百病始生》中“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”认为各种损伤鼻部阳络的原因均可引起鼻部出血。宋《严氏济生方·鼻门》又载：“夫鼻者，肺之候也……其为病也，为衄，为痈，为息……此皆肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然也。”指出了鼻与肺的生理病理关系。鼻为肺之门户，热邪犯肺，则血气俱热，肺气上冲于鼻，血随气出，发为鼻衄。金·刘完素提出：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚，则血妄行为鼻衄也。”其认为鼻出血多为热盛动血，迫血妄行所致。明·陶华撰《伤寒六书》有云：“鼻衄者，经络热盛，迫血妄行于鼻者，为衄也。”历代医家认为鼻衄的病因以实证为主，主要见于肺热、肝热、胃热等，而肺经风热、肝胆火热最为多见[9]。新安郑氏喉科是新安医学重要的学术流派，以喉科名世并兼大小方脉，旁涉针灸等，其对咽喉热病及疫病白喉的治疗学术特色明显[10]。郑氏喉科医家认为鼻渊为胆肺郁热，治当清解胆肺热邪、祛瘀排脓、止痛通窍创立新安鼻渊方，临床观察其治疗肝胆郁热、肺经蕴热鼻渊疗效明显[4]。笔者跟师观察导师在临证以新安鼻渊方加减治疗胆肺热证鼻出血配合金霉素眼膏涂鼻治疗两周，其出血时间、出血量及再出血率明显优于单纯应用金霉素眼膏涂鼻。

鼻中隔前下方出血是鼻出血的好发部位，特别是青少年鼻出血常见部位，故称为“易出血区”[6]。该区域是颈内、外动脉和静脉系统在鼻中隔前下方黏膜下形成的利特尔动脉丛和克氏静脉丛，两者交织在一起。当鼻腔鼻窦炎症刺激、鼻外伤、鼻中隔偏曲、鼻腔黏膜萎缩干燥等原因均可导致鼻中隔前下方黏膜出血，而鼻腔炎症刺激致鼻中隔前下方黏膜血管受损出血是最常见原因[11]。盐酸金霉素眼膏作为广谱抗生素的一种，其成分包括凡士林、金霉素、液体石蜡[12]。金霉素眼膏涂鼻既可保持局部湿润，又可抗菌抗炎，从而促进出血灶黏膜愈合，是临床治疗鼻中隔前下方炎症鼻出血常用外治药物。笔者观察对照组应用金霉素眼膏涂鼻治疗鼻出血，对于减轻鼻腔黏膜局部炎症，促进局部黏膜愈合、减少鼻出血有一定作用，但对于鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等鼻炎症状无明显改善。

新安鼻渊方由败酱草、黄芪、鱼腥草、辛夷花、广藿香、白芷组成。方中败酱草、鱼腥草具有清热解毒、活血排脓之功，现代药理学研究表明败酱草及鱼腥草对沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等一系列细菌导致的鼻病具有显著抑制作用[13-14]。而黄芪归肺、脾经，能补益正气，清肺通窍，敛疮生肌，一定程度上促使鼻黏膜溃疡愈合。广藿香、白芷相配合，具有芳香通窍化湿之功，有相关研究表明广藿香中的黄酮类物质可用来抑制及消灭鼻病毒的繁殖增长，白芷中含有香豆素类和挥发油，具有抗炎及抗菌作用[15]。辛夷气味辛温，归肺、胃经，有祛风通窍之功效，为治鼻病要药，同时也具有抗炎，抗变态反应作用[16]。对于偏于肺经风热者，加桑叶、菊花、芦根、白茅根、牡丹皮、侧伯叶、北沙参疏风散邪，清热止血。偏于肝胆热盛者加黄芩、栀子炭、牡丹皮、茜草根、泽泻、车前子、生地黄、玄参清肝胆火，凉血止血。便秘者加大生地的量养阴清润通便。诸药合用，病证相符，治疗肺经风热、肝胆火热鼻出血疗效明显。同时具有抗菌、抗炎、抗变态反应作用，故优于单纯金霉素眼膏涂鼻治疗。且新安鼻渊方加减方具有宣通鼻窍、除涕、止痒作用，故在治疗鼻出血的鼻炎伴随症状疗效佳，可以明显改善患者鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等表现。

新安鼻渊方加减方具有疏风、清热、养阴、凉血、止血作用，配合金霉素眼膏涂鼻，对于肺热和肝胆火热鼻出血，标本同治，有促进鼻腔黏膜愈合同时又对因治疗。随访2周患者再出血明显减少，达到有效治疗，临床值得推广应用。