中药外治法治疗头皮型银屑病的Meta分析*

王 茜，孙雪淞，张丽宏，徐 瑶，王一可

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150006)

银屑病又名“白疕”，俗称“牛皮癣”，是一种皮损以薄膜现象、上覆鳞屑伴点状出血，或有不同程度的瘙痒为特征的慢性炎症性皮肤病。《外科大成》提出：“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风”。皮损可遍及全身各部位，50%～80%的银屑病患者有头皮受累，称为头皮型银屑病[1]。作为一种损容性的疾病，其病程迁延反复发作给人们生活工作带来不便的同时心理造成巨大负担。目前西医治疗头皮银屑病可用糖皮质激素、维生素D3衍生物外用，虽能短期获得疗效，但长期使用副作用大，对头皮毛囊造成一定的刺激，且患者头皮的皮脂腺分泌活跃、上覆鳞屑以及头发阻挡，难以充分发挥疗效[2]。中医药治疗头皮银屑病可实现个体化治疗，其中中药外用治法通过煎剂外洗、溻渍等治疗头皮银屑病有疗效显著，有使用毒副作用少、复发率低等优点。中药外洗用法可发挥热疗作用扩张毛细血管，促进屏障修复，软化鳞屑，提高水合作用从而促进药物吸收，直接作用于皮损以发散外邪、化瘀解毒、通经络。目前没有关于中药外治法治疗头皮型银屑病的Meta分析报道，本次研究对纳入的已公开发表的中药外治法治疗头皮型银屑病临床随机对照试验(RCT)的Meta分析，比较中药外用治疗的临床疗效从而做出系统性评价，为临床治疗头皮型银屑病提供相关理论及科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 中药外用治疗头皮银屑病患者的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，随机方法不限。

1.1.2 研究对象 明确诊断为银屑病以头皮受累为主的患者。

1.1.3 干预措施 治疗组给予中药外用(如外洗、熏蒸、溻渍等)或纳入联合其他常规基础治疗；对照组选择给予空白、安慰剂、市面公认疗效确切的中药、西药或联合其它特色治疗；

1.1.4 结局指标 主要评价指标为总有效率。其它结局指标为银屑病严重程度评分(PASI或S-mPASI评分)、不良反应、皮肤病生活质量指标调查表(DLQI)评分。

1.1.5 排除标准 (1)研究对象为非头皮银屑病患者的文献。(2)非随机对照试验。(3)干预措施不单一、结局指标不一致、研究质量偏低的文献。(4)重复发表和检出、试验数据不全的文献(如有重复发表文献，则保留数据最全文献)。(5)医学综述、个案报道、会议摘要、基础实验研究等的文献。

1.2 检索方法 计算机检索the cochrane library、web of science、embase、pubMed、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wangfang Data)、维普数据库(VIP)数据库，同时互联网检索在研试验，与主要作者联系获取原始资料，并进行必要的手工检索作为补充；语种限中、英文。采用关键词结合自由词进行检索，中文检索方词为：“头皮银屑病”或“头皮部银屑病”并含“中医”或“中药”并含“随机对照”或“随机”或“RCT”，采用主题词与自由词相结合的方式检索。英文检索词“traditional chinese medicine or chinese herb or chinese medicine AND scalp psoriasis”进行初步检索，后对纳入文献的参考文献等进行二次检索，由两人独立进行文章的检索和纳入，有异议请第三人进行判断。检索时间为各个数据库建库截至2022年3月。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名评价员独立互不干扰地根据上述检索方法检索后，对文献进行筛选。阅读题目及摘要初步排除明显不相关的文献，然后进行全文获取阅读，依据纳入及排除标准确定最终纳入的文献，在Excel表格里提取筛选出文献的第一作者、发表年份、样本量、性别、年龄、干预措施、疗程及结局指标。

1.4 质量评价 采用Revman5.3软件中偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。具体评价内容包括：(1)随机序列生成。(2)分配隐藏。(3)患者和工作人员盲法。(4)结局评价者盲法。(5)结局数据完整性。(6)选择性报告结局。(7)其他偏倚。对每项内容进行评估判断为Low risk低风险、High risk高风险、Unclear risk未知风险，并绘制Cochrane风险偏倚评估图。如在文献筛选、质量评价、数据提取过程中如产生争议，由第3人参与讨论并最终达成一致。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3 软件进行Meta分析。连续性采用标准均数差(MD)进行分析，二分类变量采用危险度比(RR)进行分析。再进行异质性检验，以P<0.1为检验水准，认为差异有统计学意义，纳入文献当I2≥50%时认为有统计学异质性，采用随机效应模型(RE)，对其进行敏感性分析，推断异质性来源。当I2<50%，表示研究间异质性较小，采用固定效应模型(FE)。对于数据来源不明确无法判断异质性来源的使用描述性分析。最后使用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究文献的基本情况 初步检索共得385篇文献，导入Note Express 3.2.0软件去重后得到201篇文献，阅读标题摘要后得到142篇文献，剔除试验数据不全、无法查找全文文献25篇，最终纳入17篇文献，且全为中文。筛选流程图见图1。纳入基本特征见表1。

图1 文献检索及筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征表

2.2 纳入研究质量评价 共纳入17篇随机对照试验，共1206名患者。(1)随机序列的产生：5篇文献[3，11-14，18]提及随机数字表法，1篇[5]Excel随机表格法，1篇[16]数字抽签法，均评为Low risk。其余文献未描述随机方法，评为Unclear risk。(2)分配隐藏：仅1篇[3]文献进行了信封隐藏，评为Low risk。其余未提及评为Unclear risk。(3)受试者和结局评估者设盲：所有文献均未提及对受试者和评估者施盲，但考虑到未使用安慰剂且中、西药剂型间的差异，认为受试者设盲的可能性不大，故均评价为High risk，结局测量设盲评为Unclear risk。(4)结局资料完整性：2篇文献[16，18]未说明脱落原因，评为High risk；1篇文献[17]报告对照组5 例患者，治疗组3 例患者脱落，虽然说明原因但样本量失访样本量较大，评为High risk。1篇文献[3]治疗组有1例因中途外用激素类药物而脱落，对照组有2例因外用自觉头皮灼热刺痒而脱落，报告了脱落原因，例数较少不影响效应值，评为Low risk；1篇[8]结局指标PASI评分报道不完整，评为High risk；其余研究数据完整，均评为Low risk。(5)其他偏倚来源：1篇文献[3]报道未做安全性评价，缺乏随访工作等，1篇文献[6]报道未对患者中医证候进行量化评分，评为High risk，其余15篇文献均未描述其他偏倚可能，评价为Unclear risk。

图2 纳入研究的质量评价

2.3 Mate分析结果

2.3.1 总有效率 共16项研究[3-16，18，19]报道了总有效率，共1102例患者。3篇研究总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数，其余研究总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数，为方便统计，统一为后式。数据分析显示各研究异质性较高(P=0.004，I2=55%)，采用随机效应模型分析，表明治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.31，95%CI(1.7～1.47)，P<0.00001]。对各研究进行逐一剔除进行敏感性分析后，发现排除沈凤后剩余组间异质性非常小(P=0.33，I2=11%)，该研究是导致异质性的来源，此研究显示对照组哈西奈德组有效率高于治疗组复方黄柏液，但其差异无统计学意义(χ2=0.95，P>0.05)，疗效相当，治疗组无不良反应。见图3。

图3 总有效率森林图

2.3.2 PASI 评分 有16篇文献的结局指标报告了PASI评分情况，研究间异质性大(P<0.00001，I2=97%)，采用随机效应模型，结果显示差异有统计学意义(MD=-1.52，95%CI：-2.086～-0.96)，表明治疗组改善患者银屑病皮损严重程度临床效果优于对照组。按照观察的4周、6周和8周疗程对PASI评分进行亚组分析，结果显示P=0.98>0.05，各组疗程对比间无统计学意义。进一步探索异质性来源，逐一去除各项研究观察异质性变化，其合并效应量未反转，推断异质性来源可能与评分标准的主观性较大有关。见图4、图5。

图4 PASI评分森林图

图5 PASI评分亚组分析森林图

2.3.3 不良反应 14篇文献报道了不良反应的发生情况，共1010名患者。各研究间无异质性(P=0.55，I2=0%)，采用固定效应模型合并效应量分析，结果显示，观察组与对照组有统计学差异[RR=0.47，95%CI(0.29，0.76)，P=0.002<0.05]，提示治疗组用药与对照组对比副作用小，不良反应少。

图6 不良反应森林图

2.3.4 发表偏倚分析 对纳入17篇研究的总有效率进行漏斗图绘制，结果显示左右分布较不对称。提示可能存在发表偏倚或文章质量偏低。

图7 总有效率发表偏倚漏斗图

2.3.5 描述性分析 2篇文献唐娟、燕林霞报道了DLQI评分，治疗后DLQI评分均下降，且治疗组生活质量改善优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2篇文献李冰冰刘铭报道了Scalpdex评分，用药后患者症状、功能、情感评分较入组时均有改善(P<0.05)，且治疗组的评分低于对照组。刘燕婷、燕林霞、李居住3篇文献报道了马拉色菌检出率，其中治疗组患者用药后皮损培养马拉色菌阳性率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

头皮银屑病的发病机制尚未明确，其潜在机制与头皮的毛发结构、免疫、代谢障碍、真菌感染等有关。头皮是银屑病的好发部位，常常伴有剧烈瘙痒和束状发，鳞屑表面混杂有皮脂而呈灰黄色，严重影响美观及人们的生活质量。目前西医治疗使用皮质类固醇激素、VitD3衍生物、焦油煤制剂、抗真菌药物等，但有致头皮干燥萎缩且不易清洗，刺激头皮等缺点，故探究出一种最有效的治疗方式尤为重要。Feldman等[20]指出适当的药物剂型能增加患者的依从性，洗剂和溶剂等剂型相比于软膏等黏稠性高的剂型使用方便且不影响美观，患者更易于接收。从纳入的文献上看，临床多应用中药熏洗治疗头皮银屑病。其利用药液本身渗透作用及药液的温度，作用于患者头部直达病所，通过皮肤孔窍深入腠理，疏通经络，起到清热解毒、祛风止痒、化瘀和血等作用，易于清洗，软化鳞屑，且中药安全天然毒副作用较小，实为临床上有效治疗头皮银屑病的方法[21]。因此本研究纳入临床上应用中药外治治疗头皮银屑病的病例，经筛选后系统评价从而提供客观的治疗头皮银屑病的标准。

本研究meta分析结果显示，中药外治在治疗头皮银屑病时可一定程度改善患者的皮损严重程度，其PSAI评分低于对照组。总有效率方面治疗组用中药外治优于对照组，但不良反应低于对照组。另外有4篇研究涉及对患者生活质量的评价，均显示中药外用可改善患者生活质量。有3篇研究显示中药外治可降低马拉色菌的阳性率。因此，基于目前的研究报道，中药外用在提高临床疗效方面确有优势，且安全不良反应少，相比于大多用卡波三醇软膏外涂更易于被患者接受，值得临床推广应用。

但本研究也存在不足之处：(1)因中药外治法为我国的传统用法，未检索出国外相关的文献，可能存在发表偏倚。(2)纳入的文献质量普遍不高，研究设计方法学质量不高。未有严格的头皮银屑病分型，不能体现辨证论治。仅7 篇提及具体随机方法，且都是单中心研究，均未提及盲法，仅1篇提及分配隐藏。(3)研究样本量普遍偏低，研究缺乏病例随访，基本未提及复发率，因为针对长期疗效缺及安全性乏验证。(4)漏斗图提示存在发表偏倚，这可能与作者及期刊更偏向于发表阳性结果有关。只检索了公开发表的文献，未查找相关灰色文献[22]。(5)因此需开展严格涉及的大样本、多中心RTC研究，并依据实验结果制定统一的临床应用指南，为进一步发挥中药外治法特色治疗头皮银屑病提供更有力的、高质量的循证医学证据。