《临证指南医案·目病篇》初探

李媛媛，接传红，王建伟，邓宇，刘自强

《临证指南医案》[1]是一部记载清代名医叶天士临证医案的医学著作，其间收录了内、外、妇、儿以及五官科的医案。其辨证立法妥帖精当，处方用药中肯灵活，多为后世诸家临证所推崇，为现代中医人临证必读，值得反复参研琢磨。《临证指南医案·目病篇》[1]共载目病医案23则，其中蕴含叶天士特色的辨治思想，亦有目病专科的辨治特点。笔者数读本篇，每有获益，兹就本篇的辨治特色探讨如下，以期助益中医眼科临床。

1 叶天士对目病的认识

《临证指南医案·目病篇》[1]所载医案，涉及目赤、目痛、翳膜遮睛、目起星、目泪、翳膜红丝、目眶红肿、目障、目胞浮肿、目暗、眦胀、目无光、目昏等眼部见症。眼科七十二症，不外乎内障、外障。医案载六淫、情志、病后、年老为目病主要病因。六淫损目者，以风火为最。“伤于风者，上先受之”[2]，目为风木之窍，内外相招，共袭眼目。火为阳邪，其性炎上，目居阳位，易被火灼。七情、饮食、久病、年老等内伤害目者，因脏腑气血阴阳失调而病及目窍。五脏六腑平和、阴阳气血调和于目至关重要。医案中目之证候有虚实之别，实者多责肝胆，虚者多责肝肾。目病治疗审缓急、分标本，注重顾护肝肾之阴。综上，医案中叶天士关于目病的认识对指导辨证治疗有重要启示。

2 叶天士目病辨证特色

《临证指南医案·目病篇》辨证精妙，叶天士深刻体会《黄帝内经》之旨，融各家之长，结合自身临证经验，形成了独特的目病辨证特色，包括广泛应用于临床各科的辨证方法，亦包含眼科专科辨证之法，阐述如下。

2.1 辨证论治“必伏其所主，先其所因”

辨证论治是中医理论体系中的重要内容，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。《黄帝内经·素问》[2]载：“所治何谓……必伏其所主，而先其所因”。张景岳[3]释为“必伏其所主者，制病之本也；先其所因者，求病之由也”。叶天士临证辨治审证求因、治病求本，谨遵“伏其所主，先其所因”。如风温上郁致目赤案[1]，辨风温为因，审其证为风温郁于上、肝火郁于内的内外两感之患，以辛凉、清肝内外两解法。如微寒、汗大出、下有痔漏、左眼眶疼痛案[1]，初观微寒、汗出、眼眶疼痛似时邪表证，实为标症,审证求因，汗大出、痔漏致阴伤火郁是其本，当养阴散火，若未明辨标本，当时邪以辛散，恐愈伤其阴而加重其证。

2.2 体质辨证，精准施治疗目疾

体质是由先天禀赋，饮食、劳逸、疾病、治疗、婚育等后天因素，以及性别、年龄、环境等其他因素决定的，表现在机体形态结构、生理机能等方面的综合特性[4]。叶天士[1]临证尤重体质辨证，认为“平素体质，不可不论”。目病案中亦蕴辨体之旨，如失血复受燥热案、微寒汗大出伴下有痔漏案[1]，前者加稆豆皮养血顾血亏之体，后者辨大汗、痔漏致阴亏之体。久病失血、阴亏致体质有偏，治疗皆顾其体。

岁气、节气与体质及疾病发生、发展、转归等密切相关。如暑入气阻、热蒸湿郁案[1]，长夏暑湿热郁，湿体为主，治当除湿热为先，然暑性升散易伤津耗气，恐大辛、大苦开泄加重其害，故治以淡渗，后而渐安。饮食偏嗜，体质亦偏。如戒饮、浊减十四案[1]，平素嗜酒，脾虚痰饮湿热之体已成，予健脾、益气、宁心调治，治其不寐、目珠赤痛急症时又不忘主方中加健脾、利湿、调体之品。年龄及性情影响体质者，如高年目暗已久案[1]，高年血络空虚是本，邪气犯其血络，故在主方基础上加当归、牡丹皮以养血凉血散血。瞳神散大、左偏头痛案[1]，焦烦郁勃致肝郁质，郁而化热转木火质，日久伤阴，成阴虚质，有阳亢风动之患。以上医案分别涉及疾病、天时、饮食、年龄、性情，叶氏细辨其体，精准用药施治。

2.3 平脉辨证，目病见肝脉弦者多

脉诊是中医四诊之一，于辨证论治至关重要，是诊断和判断转归、预后的重要依据，多为历代医家所重视。《临证指南医案》虽未似《伤寒论》[5]以脉命名每篇，但医案多载其脉。目病案中涉脉弦者多，以肝开窍于目，肝胆经脉上系于目，病肝胆者扰及于目。反之，病目者窥肝胆有恙，故目病见脉弦者，多责之肝胆。如某风温上郁、目赤、脉左弦案，汪脉左弦、左目赤痛案，以及汪目痛偏左、翳膜红丝、诊脉左弦涩案[1]，皆言脉左弦，左为肝主，弦应于肝，故从肝辨治。然临证当灵活使用，不可胶柱鼓瑟。如脉涩眦痛、右目当风泪多案，及脉涩细、左目痛伴泪热翳膜案[1]，皆未言肝脉弦，但皆归于肝阴内亏或肝肾阴虚，厥阳上越。

2.4 六经、卫气营血、三焦辨证方法应用于目病

六经辨证是《伤寒论》[5]主要用于论治外感热病的辨证方法。然“仲景之六经，亦为百病立法”[6]，六经辨证不仅局限于外感热病，也多用于各种内伤杂病。叶天士亦将其灵活运用于目病的辨治。如风温上郁目赤案、目赤珠痛案[1]，证属三阳合病，取小柴胡汤合麻杏甘石汤之意，予桑叶、薄荷开太阳、清阳明宣肺泄热，连翘、桑皮、苦丁茶清阳明经热，夏枯草、草决明、黄芩、山栀泻少阳火，共奏三阳合治之功。他案中，见肺表郁者属太阳病，见肺热、大肠热者属阳明病，见肝胆热者属少阳病。如目胞浮肿案[1]，属脾虚湿蕴太阴病。目珠赤痛案[1]，属三阳合病兼太阴病。左目痛、泪热翳膜案，属厥阴热证，肝阴亏于下，厥阳越于上呈风动之势[1]。眦胀目昏案、眦痛当风泪多案以及心嘈目泪案[1]，属少阴热化合厥阴热证。

卫气营血和三焦辨证，是分析温病病机、确立温病治法的理论指导与依据。叶天士不仅将其应用于温病，还用于内科、五官科疾病辨治[7-10]。在目赤案、目痛案、目起星案等医案中，邪留卫分者，辛凉解表，驱邪出卫分。卫分不解内传，郁而化热，或素体内热壅盛，邪居气分者，清气分热，逐邪于外。热势较盛、传变迅速，入营血分，则清营凉血退赤。叶天士以卫气营血辨治外障眼病，以卫气营血不同阶段量疾病之浅深。叶天士虽未提出三焦辨证理论，却能熟练用其辨治水湿相关目病。如目胞浮肿案，以方药测证，证涉三焦，治从三焦。

2.5 抓主症，目赤、脉弦辨从肝肺

抓主症法可溯源到《伤寒论》[5]，以柴胡七症以及麻黄八症最为经典。同样后世医家在长期临证中通过对疾病的认识，抓取可反映病机病理、代表本质的症状。书中列举的风温上郁案、汪脉左弦案和汪目痛偏左案，皆以目赤、脉弦为主要症状，证属肝火、肺经风热，从肝肺论治。此外，诚如“伤寒中风，小柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”[5]，故代表性一症亦可反映主要病机。如鲍氏目赤、汪氏目赤等抓目赤一症为主症，从肝火肺热论治。此外，临证在抓主症基础上，还须详辨是否合并中下焦虚寒、下元阴亏，以明确是单以清火还是寒热同调、滋阴潜阳，切勿犯虚虚实实之戒。

2.6 五轮辨证，目之特色

五轮学说起源于《黄帝内经》[2]，其言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窼为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窼气之精为白眼，肌肉之精为约束”。《仁斋直指方》[11]进一步明确了五轮与脏腑相应：“首尾赤眦属心，满眼白睛属肺，乌睛圆大属肝，上下肉胞属脾，而中间黑暗一点如漆者，肾实主之”。眼和五脏六腑关系密切，故可应用五轮学说指导眼科辨治。叶天士[1]深谙其意，将五轮学说广泛用于目病临床。观诸目赤案，病发白睛，治从肺。诸目生翳案，病发黑睛，治从肝。目胞浮肿案，病发胞睑，治从脾。眦胀、眦痛诸案，病发目眦，治从心。目痛无光，无他患者，属瞳仁内障，治从肝肾。综上，五轮学说是目病特色辨证方法，为叶天士熟练用于目病诊疗中。

3 叶天士目病治疗特色

《临证指南医案》治疗目病，亦具特色，其注重王道、关注郁火、倡导三因制宜，分述如下。

3.1 重视王道、疗目病以扶正祛邪

叶天士[1]治虚损疾病，强调“王道无近功，多用自有益”，主张扶正气，忌攻伐。王道之法亦被其用于治疗目病，目病用药多平和、少峻猛。如暑入气阻、热蒸湿郁案[1]，强调勿取大辛大苦开泄，是恐辛苦泄越津气，言当仿清邪中上治法，以薏苡仁、通草、茯苓平和之品淡渗。郁勃气火、翳遮目睛案[1]，属火郁证，治当清泻辛散其热，如黄芩、黄连、生姜、麻黄之属，然虑其高年苦辛难进，故予味苦微辛清泻发散郁火。其祛邪不忘扶助正气。如高年目暗已久案及微寒、汗大出、下有痔漏伴左眼眶疼痛案[1]，一为血络虚热，治以养血清热；一为阴虚火郁，治以滋阴散火，二者皆以补泻之品组方，扶正驱邪疗目疾。其治虚损内障眼病多以补肝肾为本。如目痛无光案、眦胀目昏案、心嘈目泪案、瞳神散大案等内障眼病案[1]，多为久病累及肝肾，属虚损目疾，治遵王道，以补肝肾明目为主，滋水涵木收上扰风阳。其治目疾慢病以丸药缓图，主张久恙非汤药可投，缓调须用丸药。如目痛无光案、眦胀目昏案[1]，皆以丸药缓图，契合王道之旨。目病处方用药清淡和平，无刚燥、腻滞、繁杂堆砌之弊。

3.2 目病多郁火，火郁当发之

正如《黄帝内经·素问》[2]曰：“郁之甚者……火郁发之”。目因居阳位、属风木、阳经所过、外之窍道等特点，致病属郁火者多。火郁当发之，可作因势利导、发泄讲。赵绍琴[12]深谙火郁发之之旨，言邪气蕴结于内、阻滞气机，邪气不得泄越而为火郁证，治以宣泄、疏利、解郁、清扬等法开散郁结，总以调畅气机为要旨。风温上郁案，风温、内热共为火郁证，予辛散清泻两解郁火。暑入气阻、热蒸湿郁案，属暑湿致火郁证，辛凉淡渗解利气机，发散火郁。郁勃气火案、头面风肿案、郁久热生致目障心痛案，皆为肝气滞、肝火旺而致郁火证，以清肝疏肝解火郁。微寒、大汗出、下有痔漏、左眼眶疼痛案，是阴伤火郁证，治以滋阴散火。瞳神散大案，肝肾阴亏、火郁于内，治以补肝肾散火郁。综上，针对六淫袭表、内热蕴结、阴亏于内等致火郁者，取辛散宣泄、淡渗疏利、补虚散火诸法因势利导，达火郁发之之效。

3.3 三因制宜，治疗目病个性化

三因制宜指因时、因地、因人制宜，根据时令、地理及体质、年龄等特点制定个性化治疗方案的治疗原则[4]。目病篇强调四时节气对人体的影响，重视天人合一。如风温上郁案，春时风温为患，素体肝火内盛，又无地域相关，辨为风温上郁、肝火内盛证，予内外两解郁火，三因之考量，缺一不可。再如秋风化燥案、郁勃气火案、入冬两目无光案等，皆综合考量天时气候、体质因素，虽未言地域，但必参之。《温热论》[13]载：“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉”，是因地制宜的考量。综上，叶天士重视四时、人体、地域三因制宜，随时、因人、量地而治。

4 小结

目病临证，辨证多宗五轮八廓，治法多崇外障祛风泻火，内障补益肝肾，然圈于此间则再难从整体辨目，恐有一叶障目之嫌。叶天士是杂病大家，精于临床，其治精妙，为诸医家所推崇。探其目病医案，内障、外障皆有所及，辨治皆始于整体辨治思想，识病标本，辨人个性，结合五轮目病专科特色，联合六经、卫气营血等辨证方法；治疗倡王道、合三因、重个性。病机抓取、治法方药确立紧密精准。叶天士虽非眼病专科，然辨治不失其旨，药性多平稳和缓，无苦寒温补之弊。然目病确为专科，外障眼病论治理论相对成熟，然对内障眼病皆概以肝肾不足立论，是受时代不能窥及眼底之限。现代科技不断发展，已能清晰窥及眼底，眼底病变的内障眼病恐非肝肾不足所能概括。当基于外眼、眼底生理病理特点，定脏腑归属，选择相应辨治方法。后世医家虽已有眼底脏腑分属，但仍有争议，临床验证亦显不足。结合现代科技，进一步探索眼底病辨治将是未来的研究方向。