眼珠突高源流考略

孙文英，师宜鹏，张丰，谢立科，解晓斌

现代医学中的突眼症是指由于眼眶的炎症、血管因素、眼眶肿瘤或其他肿瘤等引起一侧或两侧眼球突出的病证。单侧眼球突出常见于眼眶蜂窝织炎、眼球发育异常、血管畸形、肿瘤等；双侧眼球突出常见于甲状腺相关眼病、眼眶肌炎、海绵窦血栓形成、转移性神经母细胞瘤等[1]。突眼症为眼科常见疾病，然其病症繁多，部分疾病发病机制尚不明确，因此现代医学对该病的诊治仍有一定局限性。归纳和总结中医历代医家对突眼症的认识及诊疗，对突眼症的中西医结合治疗、提高临床疗效具有相当的意义。故笔者从中医古籍文献入手，对突眼症的病名及症状、病因病机、治疗原则分类详述，以期梳理其学术脉络和诊治规律。

1 病名与症状

1.1 宋代以前

最早可追溯至战国时期，便可见突眼症的雏形。《山海经·大荒北经》[2]记载古蜀国的图腾烛龙“直目正乘”，东晋郭璞注解直目为“目纵”也。同时期的《华阳国志·蜀志》[3]载：“有蜀侯蚕丛，其目纵”。结合《山海经》[2]多次提及“瘿”，且都分布在秦岭山脉地区，与现代地方性甲状腺肿分布一致，可初步考究“目纵”，即为目珠凸出于眼眶之证。隋代的《诸病源候论》[4]载：“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候。凡人风热痰饮渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出”，将眼球突出归为目珠子脱出这一症候，认为目珠子脱出的同时多伴有目珠疼痛及全身热邪亢盛的症状。

1.2 宋金元时期

此时期对突眼症病名与症状发展的贡献主要表现在2个方面，一是对已有病名的的继承与发展，北宋时期官修大型方书《太平圣惠方》[5]沿袭隋代《诸病源候论》[4]的描述，将风热蕴积，肝郁化热冲击目珠突出的病证称为“目珠子突出”，二是对突眼症有了更深层次的认识，结合其病机特点及眼部表现，首次提出“突起睛高”的病名，将其描述为眼珠骤然突出于眶，目睛痛痒并作，麻木肿胀，碜涩流泪的病症[5]。

1.3 明清时期

明清时期，有关突眼症病名的发展进入鼎盛时期，《杂病源流犀烛》[6]借鉴《太平圣惠方》[5]“突起睛高”的名称，将这一类疾病称为“睛高突起”，并且此病名传播至海外，在日本江户时期的《太医院秘传明目直指三卷》[7]《新刻秘传眼科七十二症全书六卷》[8]等古籍中也可觅得踪影。明清时期医家首次以“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”“状若鱼胞”“珠突出眶”“睛凸”“神珠自胀”来描述眼珠突出于眶的病证。《秘传眼科龙木论》[9]《证治准绳》[10]《审视瑶函》[11]等医书用“鹘眼凝睛”来描述突眼症，其特点为五轮皆肿大胀起，眼内气血凝滞，眼球绽大胀于眼睑之间，坚硬难以转动，患眼既似寺庙中凶恶神像的眼睛，又似鹘鸟之眼，红赤凝滞，极少转动，类似于现代医学中的甲状腺相关眼病，具有眼球突出、眼睑退缩、瞬目减少、辐辏不良的临床表现。考究“鹘眼凝睛”的释义，必先明确“鹘”的内涵：“鹘”在《说文解字》[12]中释义为鹘鸼。《尔雅·释鸟》[13]注鹘鸼“似山雀而小，短尾，靑黑色，多声，江东呼为鹘鵃”。据现代研究，鹘鸼即为北方的隼，隼目具有眼眶深凹、眼球外突、眼睑迟缩、少转动、少瞬目、形色凌厉的特点，古代医家用鹘眼来描述这一眼部状态，可见中医学取象比类——取外物之形，类比人体之病证的独特思维方法。清代的黄庭镜[14]在鹘眼凝睛病证的基础上，还对该病的全身状态进行了细致的描述，认为此病不仅具有眼球突出胀大，凝滞少动的眼部特征，还有“项强，面赤燥”等全身表现，将其命名为“鱼睛不夜”证。同样是运用取象比类的方法，以动物眼睛来刻画人眼的形态，《审视瑶函》[11]将“气轮肿起，不紫不赤，或水红，或白色”的病证称为“状若鱼胞”证。此外，明代医家王肯堂[10]以“珠突出眶”来描述眼球骤然脱出眼眶之证，清代医家黄庭镜[14]将通睛突然凸出眼眶之症称为“睛凸”，二者或因酒醉怒甚，或因呕吐极挣，或因外物撞击于目所致，皆为骤起之病，与先前“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”“状若鱼胞”等眼球慢慢突出于眼眶之病证有所不同。对于目珠胀起的病证，明清医家还将其命名为“神珠自胀”证，但对此病名，各医家的描述差异较大。王肯堂[10]将目珠胀起的病症称为“神珠自胀”证，并认为其有内外轻重的不同，初起之时仅自觉眼内胀满，严重之时则目胀红赤痛甚，外人也可见其眼珠外突。张璐[15]记载五轮突起并伴有麻木疼痛泪出者为“神珠自胀”证。林佩琴[16]则分述气轮、水轮、风轮、肉轮胀起之不同，而五轮皆胀者称为“神珠自胀”。

2 病因病机

考究中医古籍对突眼症的描述，可根据起病缓急将其分为2 类：一类为目珠骤然突出眼眶之证，“目珠子脱出”“突起睛高”“珠突出眶”“睛凸大抵”可归为此类，其病机多为肝火亢盛，循经上犯；五脏毒风，上攻于目或脏腑亏极，真元离散。另一类为目珠缓慢突出眼眶之证，“目欲脱”“目纵”“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”“状若鱼胞”“神珠自胀”大抵可归为此类，其病机多为五脏热壅，风热入眼；三焦闭格，阳邪亢害；气分热盛、金火相抟或忧恐太过，肺肾两亏，亦或邪郁太阴，寒湿相乘。不论起病缓急，其发病机制均有实有虚，但大多数医家将其归为五脏火毒，其中急性突眼与五脏、气分、三焦的关系更加密切，慢性突眼与五脏、太阴的关系更加密切。

2.1 目珠骤然突出

2.1.1 肝火亢盛，循经上犯 《黄帝内经·灵枢》[17]曰：“肝足厥阴之脉……连目系”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，又见《审视瑶函》[11]言：“肝者将军之官，故主怒。怒则肝伤气逆，气逆则血亦逆，故血少，眼者肝之窍……目得血而能视”，均详细论述了肝病及目的机理，指出目珠安居于眶以视万物得益于肝气的条达及肝血的濡养，而若平素性情急躁，肝气升发太过，或情志不畅，木郁化火，均会导致肝火旺盛，循经上炎，入通于目，冲击目珠令其突出。《诸病源候论》[4]述：“肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出”，即很好地说明了这一点。又若《审视瑶函》[11]之怒甚吼哮令珠子突出，亦为暴怒气上，肝气亢逆，挟热上攻目珠而致。又有《玉机微义》[18]载一医案，塘溪人李济之常患目病，每患即服补肝散，目疾未愈反倒辛热助火，补益过甚，以致肝气亢逆，左升太过，撞击珠子令之睛胀突出，医者使之涌泄数次，继服凉剂，方得消肝火，降肝气，平目珠。

2.1.2 五脏毒风，上攻目珠 《太平圣惠方》[5]曰：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生；诸脏既安，何辄有损”，是谓百病皆从五脏生，五脏阴阳和传，则眼目聪明，视瞻清亮；五脏阴阳失调，则水火失济，热邪亢害，热甚成毒，热极生风，风毒裹挟，邪无所出而走于上窍,致使目突睛高。《目经大成》[14]载：“凡病纵暴险，须风生火，火生风，风火酷烈睛始坏。”《银海精微》[19]《秘传眼科龙木论》[9]也均提到五脏蕴积生热，五脏之气，外应于五轮，风毒攻迫，可使五轮胀起，突起睛高。又见《琉球百问》[20]载有医案，一三旬女子，苦于偏头风，延江湖医诊治，该医以烧针刺体百余处又施以艾灸，此女顿感眼胀突起，胞睑难闭。壮年女子本就阳亢体盛，而烧针、艾灸又皆为补火助阳之法，以此来治诸阳之会的头部病证，无异于旺火加薪，以火济火，热盛成毒化风，上攻目珠令其突出实乃无可置辩之事。

2.1.3 脏腑亏极，真元离散 纵观历代医家的论述，眼球骤然突出的病机不仅局限于风、火、毒等实邪上攻目窍，还可见于脏腑亏极，精华衰败，真元离散，阴不敛阳，阳气暴脱的虚弱病证。《证治准绳》[10]首次提及正气虚极在突眼症发病中的作用，“真元将散，精华衰败，致脉络俱损，痒极揩擦而出”，并将“珠突出眶”与“鹘眼凝睛”做出区分，认为“鹘眼凝睛”为眼球慢慢胀出之证，而“珠突出眶”发病极其迅猛，短时即可目不见人,属于急性发病。《审视瑶函》[11]继承上述观点，认为眼球骤突为眼科难治病，病机不外乎虚实两端，提出“虚乃气血之不足，实则暴火之为殃”。后世的《张氏医通》[15]等也多沿袭上述观点。

2.2 目珠缓慢突出

2.2.1 五脏热壅，风热入眼 关于突眼症的慢性病程，与急性病程相仿，大多数医家将其归为脏腑火热病证，《秘传眼科龙木论》[9]谓：“此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼”，《类证治裁》[16]言此证属“神珠自胀，麻木泪痛，因五脏毒风所蕴”；《目经大成》[14]曰：“鱼睛不夜……阳邪亢害，风热壅阻，下窍不通，上窍亦塞”。明清医家虽大多将其归为脏腑火热病证，但缘于五轮分属五脏，任意一脏热盛，均可循经上炎至目窍，所以并未将此类病症定位于某一特定脏腑。

2.2.2 三焦闭格，阳邪亢害 《证治准绳》[10]载：“鹘眼凝睛……乃三焦关格阳邪实盛亢极之害。风热壅阻，诸络涩滞，目欲爆出矣”，所谓“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”，三焦作为气机、津液运行的通道，若为阳邪所扰，必会气机逆乱、津液停聚，五邪内生，最终三焦闭格，气、血、津液凝滞不通，目络失和，发为睛突。明代王肯堂的这一观点虽不从五脏论治，但从部位三焦的分属考究，心肺属上焦、脾胃属中焦、肝肾属下焦，还是将其归为全身性疾病，而不独限于某一脏腑。

2.2.3 气分热盛、金火相抟 《张氏医通》[15]载：“状如鱼脬，乃气分之证，金火相搏所致”，从卫、气、营、血辨证体系进行论治，将眼球突出状如鱼胞的病证归为气分郁闭，邪热壅肺之证。《银海指南》[21]曰：“鹘眼凝睛者，阴阳不和，火克金也”。可见相比于其他医家持有的“五脏毒风上攻目窍”的观点，清代医家顾锡和张温更重视气分肺热在慢性突眼症发病中的作用，认为热邪内入肺脏，正盛邪实，阳热亢盛，邪无所出而走上窍，逼迫目珠令其胀起。

2.2.4 忧恐太过，肺肾两亏 《银海指南》[21]首次将忧恐作为突眼症发病的始动因素，曰：“肺忧郁太过，则肺气不舒”“有忧极而恐者，伤及肾中之真水，火不足则光华不能发越于外，水不足则膏液不能充满于中，轻则昏眊羞涩，重则鱼胞鹘眼”“珠大脱眶，肺肾气冲，乃金水两亏症也”。认为忧内应于肺脏，过度忧伤则肺气不利，肺气耗损；忧甚生恐，恐极则伤肾，肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳，阴伤无以充养目珠，阳亏无以发越目华，肺肾两亏，目珠则失于滋养，发为鱼胞鹘眼。

2.2.5 邪郁太阴，寒湿相乘 《银海指南》[21]开拓性地从六经辨证体系对突眼症进行论治，提出“状如鱼泡，寒郁太阴也 ”“太阴郁邪凝结，左目赤障，状如鱼胞”，以及《目经大成》[14]中的“气自衰癃，寒湿相乘”，均认为太阴脾主转输布散津液，脾气亏虚，津液内停，寒湿乘袭，聚于眼泡，此为脾气虚衰，寒湿内生之里虚寒证。

3 治疗

明清以来，诸位医家对突眼症病因病机的认识日益深刻，其治则治法也逐步丰富。总的来说，大多数医家以疏风清热、泻火解毒为治疗大法，对上述提及的三焦闭格、气分热盛等仅有理论阐述，而鲜有具体药物方剂。笔者认为，在突眼症的论治方面，应当强调整体观念，将人作为一个有机的整体，采用局部辨病与全身辨证相结合的方法，如“疏风清热，泻火解毒”多从眼局部辨病为依据，而“益气扶正”，则多侧重全身辨证而提出治则，并且，现代临床中，眼球突出以甲状腺相关眼病为多见，而甲状腺相关眼病又为累及全身多脏腑的一种疾病，故临证治疗时，必须辨病与辨证合参，注重全身脉症在诊治中的作用。

3.1 辨证论治

3.1.1 疏风清热，泻火解毒 《秘传眼科龙木论》[9]提到此病“切宜针引血脉，以摩风膏摩之，服泻肝汤、抽风散，立效。”对此病采取针、膏、药合用之法，先用针法疏风开壅，再以摩风膏行血脉滞涩，后以抽风散、泻肝汤疏风清热、泻火解毒。摩风膏中黄芪、当归益气养血，活血行滞，在补益气血的同时又防热毒耗伤阴血之祸，防风、白芷、细辛、松脂黄蜡疏风清热解表，全方合用，有散有行，共奏清解行滞之功，在后世的《审视瑶函》[11]《医宗金鉴》[22]中也有提及。抽风散以石决明、车前子为君，二药入通肝经，平肝潜阳，配伍泻肝汤中的大黄、黄芩、茺蔚子等药，劫夺肝火上犯之路以清肝泻火平目珠。另《张氏医通》[15]载：“用灯火烧断风路，其迎香太阳两睥上星等要隘处，并举而劫治之”，迎香、太阳、两睥、上星均为眼周要穴，于此处针刺疏风散热，配伍灯火烧断风路，也是应用祛风清热、泻火解毒法治疗突眼症的典型代表。清代沈金鳌在其所著的《杂病源流犀烛》[6]中提到“睛胀，须用凉药泻肝（宜泻肝散） ……黑睛胀当泻肝（宜龙胆散），白睛胀当治肺（宜清肺散）”，将目珠胀起按照部位的不同，归为不同脏腑的火热病证，应用不同的方剂进行施治。此外《银海精微》[19]中的酒煎散，《审视瑶函》[11]中的泻脑汤，《类证治裁》[16]中的大黄当归散，《圣济总录》[23]中的桔梗汤、麦冬茺蔚饮、洗眼黄连汤、点眼丹砂膏，用药也大抵以疏风清热、泻火解毒，兼以补益气血为治疗大法。

3.1.2 益气扶正，散寒祛湿 《目经大成》[14]一反前人突眼症属脏腑积热，应当治以清凉的观点，认为突眼症的发生缘于气机衰少，寒湿相乘，以助阳活血汤助阳益气扶其正，四君子加以桑皮、麦冬散寒祛湿抑其邪，正邪兼顾来对突眼症进行施治。此外，《银海指南》[21]虽只列出一组方药来治疗太阴郁邪凝结的“状如鱼胞”证，但从其主要药物组成：半夏、陈皮、茯苓、桔梗等也可见其益脾气、散寒湿的治法理念。

3.1.3 以喜胜忧，补肺安神 《银海指南》[21]首次提出突眼症治疗中的情志疗法，认为过度忧伤，内应于肺，损肺伤神，肺郁失伸发为突眼症，以“补肺安神”为治疗大法，心属火，肺属金，火能克金，喜能胜忧，再令亲友好言劝慰，则可使得心神得复、喜来忧去，极大地体现了中医情志疗法以情胜情、治神为本的特点。

3.1.4 大补元气，补虚扶元 历代医家对于证属脏腑亏极，因虚致脱一类的突眼症，所提及的方剂相对较少，以《审视瑶函》[11]中特为年老之人而设的立退丸为代表，方中以人参、远志补益心肾，天冬、白茯苓补肺健脾为主，顾念老年人气血亏损、脏腑诸虚的的特点，入通诸脏补益诸虚，来治疗真元将散，精华衰败，因虚致脱的突眼症。

3.2 外治法

除辨证论治外，中医古籍中对突眼症的外治法也有所提及，其中以水淋法及微针引出恶汁法为代表。《肘后备急方》[24]《圣济总录》[23]等古籍中提到，眼球骤然突出之时，可以冷水灌注目睛之中，频繁易水，须臾目珠自收。微针引出恶汁法可在《圣济总录》[23]《张氏医通》[15]，《秘传眼科龙木论》[9]等古籍中觅得踪影，是指应用锋利的针头深入眼球，挑刺睛珠，令青汁流出的方法。虽众多古籍均提及上述两种方法，但笔者认为其对突眼症不具治疗效果，缺乏现代应用价值。

4 小结

作为囊括多种现代医学疾病的病证，突眼症的中医病名纷繁复杂，经历了自战国时期初见突眼症雏形的“目纵”，至元明清时期阐述其症状、病机、全身表现的“鱼睛不夜”“珠突出眶”的发展过程。各位医家在继承前人经验的基础上，不断发展与创新，逐渐形成了中医对于突眼症的辨证论治体系。在治疗上，采用针、药、外治法相结合的方法，为后世留下了宝贵的经验与借鉴方法。笔者考究突眼症的源流，按病名及症状、病因病机、治疗原则分类详述，以飨同道，为治疗突眼证的中西医结合治疗提供新思路。