基于数据挖掘探索名中医辨治胆囊息肉证治特点

王潞潞，张润顺，白宇宁

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

胆囊息肉指起源于胆囊黏膜的局部隆起性病变，发病率为0.3%～12.3%[1-2]。B超对胆囊息肉敏感度高、准确度高，为主要的影像学检查手段。胆囊息肉病理类型主要包括胆固醇息肉、炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌增生等[3]。胆固醇息肉最为常见，主要是由于胆汁中脂质代谢异常而发病[4]。此外，年老、体质量指数＞24 kg/m2、高脂血症、合并胆囊结石、脂肪肝、慢性肝炎史等均为胆囊息肉危险因素[5]。胆囊息肉在临床上并无特异性表现，常见右上腹不适、消化不良等，有部分息肉存在恶变倾向。西医主要治法为观察及手术切除胆囊。综合考虑胆囊息肉恶变率及患者利益，息肉直径≥12 mm可能是患者胆囊切除的更好指征[6]。中医药治疗可有效减缓部分胆囊息肉的生长甚至消除息肉，具有一定优势[7-10]。名老中医学术思想是其一生甚至几代传承的学术精华[11]，本研究面向名中医经验，将胆囊息肉患者与非胆囊息肉（胆囊结石、胆囊炎）患者进行对照研究，基于数据挖掘探讨胆囊息肉证治特点，发现中药的治疗特色及优势，为胆囊息肉的中医治疗提供借鉴。

1 资料

1.1 数据来源

以“胆囊息肉”为关键词，检索中国中医科学院广安门医院自2003年以来开展名中医经验传承研究（如北京市科技重大项目、“十五”国家科技攻关计划课题、“十一五”、“十二五”国家科技支撑计划课题、中国中医科学院名医名家传承项目、国家级或省级名中医传承工作室建设，以及广安门医院自选或横向协作的名医传承课题等）建立的名中医经验数据库中病例，并进行严格筛选。

1.2 分组

1.2.1 胆囊息肉组

纳入标准：①首诊以“胆囊息肉”为第一诊断的门诊病例；②症状、证候、方药基本完整；③治疗方法为口服中药汤剂。排除标准：①同时服用治疗其他疾病的中药者；②同时服用治疗本病的西药及中成药者；③胆囊切除术后者；④信息不完整者。

1.2.2 对照组

为明确名中医胆囊息肉患者的证治特点，筛选与胆囊息肉病证表现相似的胆囊炎、胆囊结石患者，使用倾向性评分匹配（PSM）方法[12]匹配对照组，使两者基线一致，具有可比性。

2 方法

2.1 数据预处理

使用中医临床科研信息共享系统中医临床数据预处理软件[13]（Medical Integrator Studio，ETL V2.2.3，中国中医科学院-北京交通大学临床数据挖掘联合实验室）进行数据规范化处理。①年龄、性别、就诊时间、医家情况等已结构化的信息无需再进行预处理即可分析。②诊断包括中医疾病诊断、中医证候诊断、西医诊断，根据《内科学（第9版）》[14]、《中医肝胆病学》[15]规范术语，如“肝脾不调”“肝脾不和”统一规范为“肝脾不调证”。③通过半结构化拆分症状，根据《中医诊断学》[16]、《中医临床常见症状术语规范》[17]，在不改变原义的条件下进行规范，如将“大便不成形”与“大便溏”统一规范为“大便不成形”。④根据2020年版《中华人民共和国药典》[18]、《北京市中药饮片调剂规程》[19]及相对区域的调剂规范，对中药名称进行规范化处理，如将“蜜炙甘草”规范为“炙甘草”等[20]。

2.2 数据分析

将规范后的数据利用SPSS25.0软件进行一般性描述统计分析，包括性别、年龄、就诊时间、医家情况、合并疾病、证候特征、症状、中药。使用中医复杂关系分析系统（Liquorice，中国中医科学院-北京交通大学临床数据挖掘联合实验室）的复杂网络分析方法[21-23]对药物配伍规律、药-证、药-症关系进行分析，用关联频度和关联系数（MISCR）表示强度大小。关联频度越大，2个节点间的关系密切程度越高；MISCR由加权平均计算得到，数值越大，表明2个节点间的关联强度越高[24-27]。

2.3 疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[28]结合临床实际病例数据的病证特点制定疗效标准。治愈：症状体征均消失，经B超检查，息肉消失；有效：症状体征有所缓解，偶见发作，B超检查减轻30%以上；无效：病情无变化，或有加重趋势。总有效率（%）=（治愈例数+有效例数）÷总例数×100%。

3 结果

3.1 病例情况

基础数据库包括患者200 133例、764 889诊次，就诊时间为2003年3月4日-2021年12月31日。胆囊息肉组210例、494诊次，对照组201例、485诊次。对照组使用性别、年龄、合并病、中医疾病及证候诊断共计34个混杂变量，经均衡性检验，最终纳入22个变量作为协变量建立回归模型分析相关性，成功配对201对。匹配后2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.1.1 性别与年龄

胆囊息肉组男94例，女116例，男女比例为1∶1.23；对照组男性98例，女性103例，男女比例为1∶1.05。胆囊息肉组年龄23～83岁，平均（53.21±13.17）岁。对照组年龄16～90岁，平均（52.60±14.30）岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组年龄主要分布于51～60岁，见表1。

表1 2组患者年龄分布

3.1.2 医家情况

本研究涉及中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、首都医科大学附属北京佑安医院、中日友好医院及首都医科大学附属北京朝阳医院等59名医家，包括方和谦、周乐年、钱英、史载祥、高荣林、路志正、薛伯寿、朱建贵、仝小林、姚乃礼等。

3.2 临床特征

3.2.1 合并疾病

选择首诊患者分析合并疾病情况，2组较为常见的合并疾病有高血压、冠心病、高脂血症、2型糖尿病、慢性胃炎、脂肪肝、肝囊肿，胆囊息肉还常与其他胆囊疾病如胆囊炎及胆囊结石合并。胆囊息肉组最多的合并病为高血压。脂肪代谢异常为高血压及胆囊息肉共同的危险因素。对照组最常合并慢性胃炎，说明胆疏泄不利，影响胃的运化，治疗时要兼顾和胃。见表2。

表2 2组患者常见合并疾病

3.2.2 证候特征

本研究为真实世界研究，证候诊断存在一定缺失，其中胆囊息肉组缺失83例，对照组缺失29例。2组共涉及证型92种，频次前10位见表3。胆囊息肉组肝脾不调证频次最高，对照组气阴两虚证和痰瘀互结证频次最高。

表3 2组患者常见证候（前10位）

3.2.3 可能的病因

基于病史记录，本研究病例涉及的病因大致归为饮食不节、情志失调。其中胆囊息肉组主要由于情绪急躁、抑郁、饮酒、饮食不规律。对照组主要由于情绪焦虑、急躁、饮酒、饮食不规律、进食辛辣。饮食失节，损伤脾胃，运化失司，饮食积滞，郁久化热，痰湿浊瘀等病理产物堆积，损伤黏膜，加之正气虚弱，修复不及，形成息肉。情志失调，肝气不舒，疏泄失常，胆汁淤积，发为胆病。

3.2.4 临床特点

胆囊息肉组与消化系统相关症状有大便不成形、口苦、嗳气、反酸、胃脘胀满、烧心，全身症状有眠差、口干、乏力、头晕；对照组与消化系统相关症状有嗳气、腹胀、胃胀、便干，全身症状有乏力、口干、眠差、视物模糊、胸闷、头晕。可见，症状并不典型。2组主要临床表现见表4。

表4 2组患者主要临床表现（前10位）

3.2.5 用药特点

3.2.5.1 中药总体使用情况

胆囊息肉组涉及中药365味，剂量0.125～120 g；对照组涉及中药404味，剂量0.1～300 g。频次前20位见表5。胆囊息肉组主要类别为补虚药80味、活血药50味、理气药50味、清热药48味、利水渗湿药32味、安神药32味、化痰药16味，对照组主要类别为补虚药77味、清热药50味、利水渗湿药44味、化痰药39味、活血药 37味、理气药33味、安神药11味。胆囊息肉组主要归肝经185味、脾经164味、胃经127味、胆经58味，对照组主要归脾经199味、肝经183味、胃经178味、胆经59味。中药平均剂量大部分在安全剂量内，但也有部分药物大剂量使用，说明医者用药思路各有不同。不同之处在于胆囊息肉患者气滞血瘀更重，活血理气力量较强，胆囊结石及胆囊炎患者气虚湿热更重，因此加大补气药、利湿药的使用，与2组常见证型相符。

表5 2组主要用药分布（前20位）

3.2.5.2 中药配伍情况

MISCR越大，提示其相关性越强，二药相关性较大。药物配伍情况见表6，主要配伍为疏肝健脾、活血化瘀，胆囊息肉组活血化瘀较多，对照组涉及清热利湿。

表6 2组主要药物配伍（前10位）

3.2.5.3 核心处方分析

胆囊息肉组的核心处方见图1，为逍遥散和当归芍药散，加用活血化瘀、理气化痰、清热之品。对照组核心处方见图2，为逍遥散和当归芍药散，加用理气活血、利湿化痰、补气、清热之品。节点度值表示该药在处方网络中的重要性，核心处方中的药物节点度及权重频次前15位见表7。

表7 2组核心处方中药物节点度及权重（前15位）

图1 胆囊息肉组核心处方

图2 对照组核心处方

3.2.5.4 有效病例核心处方分析

筛选有效病例分析核心处方，见图3、图4。胆囊息肉组有效病例核心处方为黄芪、麸炒白术、当归、北柴胡、炙甘草、红花、太子参、茯苓、川芎、桃仁、麸炒枳壳、陈皮、党参。对照组有效病例核心处方为麸炒白术、黄连、茯苓、白芍、浙贝母、当归、北柴胡、丹参、麸炒枳壳、甘草、太子参、黄芩、川芎。有效病例核心处方中药物的节点度及权重前13位见表8。

图3 胆囊息肉组有效病例核心处方

图4 对照组有效病例核心处方

表8 2组有效病例核心处方中药物节点度及权重（前13位）

3.2.5.5 加减用药分析

根据复杂网络分析药-证及药-症关系，见表9、表10。

表9 2组针对不同证候常用加减药物

表10 2组针对不同症状常用加减药物

除核心处方外，名中医还根据症状和证候加减药物。胆囊息肉组肝郁脾虚证加合欢皮解郁，炒麦芽、麸炒神曲健脾；脉络瘀滞证加地龙、天麻、牛膝通络活血；湿热内蕴证加豆蔻、薏苡仁、麸炒苍术、广藿香利湿化湿。对照组脾肾两虚证加山药、盐益智仁、麸炒神曲健脾益肾；痰热互结证加白茅根、蒲公英、夏枯草清热；湿热互结证加麸炒薏苡仁、土茯苓清热除湿。胆囊息肉组胃脘胀满加白术、姜厚朴下气除满、健脾，右胁不适加醋三棱、木香行气活血，舌体有齿痕加苦参、人参、白英健脾清热燥湿；对照组大便干燥加枳壳、牡蛎、竹茹行气清热，入睡困难加远志、炒枣仁安神，脉缓加麸炒薏苡仁、酒女贞子、盐益智仁利湿健脾益肾。

3.2.6 疗效情况

胆囊息肉组71例有复诊记录，其中42例复诊时症状好转，有效率为59%。15例患者有胆囊息肉大小记录，其中8例有复诊，3例复诊时复查胆囊息肉大小未进一步增长，其余患者虽未进行复查，但症状均较前有所缓解。对照组85例患者有复诊记录，其中45例患者症状有改善，有效率为53%。

4 讨论

根据临床表现，可将胆囊息肉归为中医学“胁痛”“胆胀”等范畴。《灵枢·胀论》有“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，本病可因饮食所伤、起居失宜、情志失调、痰湿瘀结等导致[29]。党中勤认为，本病的发病机制为肝胆失疏，气机郁滞，日久血瘀，发为有形之物[30]。足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，因此肝与胆生理功能互相影响，病理相互联系。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”肝主升、主疏泄、调气机、喜条达，胆主降、主排泄胆汁。故本病病位在肝胆，与脾胃相关，治宜疏肝、利胆、调理脾胃、化痰祛瘀、清热祛湿。

证候特征分析结果显示，胆囊息肉组频次最高的证候为肝脾不调证，对照组频次最高的证候为气阴两虚证和痰瘀互结证。肝木亢盛，横逆犯脾，脾胃虚弱，失于健运，气血不能生化，肝胆失于濡养，加之水湿不化，蕴结肝胆，影响疏泄功能，日久发为胆囊息肉。气阴不足，胆囊失于濡养，同时，阴虚则热，煎熬胆汁，日久化石；痰瘀互结于胆腑，加速胆石的形成。

胆囊息肉组用药特点分析结果提示，首先从虚论治。因脾虚而津液输布不利，生成痰湿、瘀血等病理产物，发为有形之物。白术与甘草健脾益气，当归补血活血，白芍养血柔肝，炙甘草滋阴养血、益气通阳，与治则相符。其次从瘀论治。肝郁气滞，疏泄失常，气血运行不畅，久而化瘀。丹参、莪术、郁金、川芎均有活血化瘀之功效，当归、赤芍也可活血散瘀。另外，肝气不舒为本病关键病机，柴胡、香附可疏肝解郁，香附及陈皮、枳壳均可理气。

对照组用药特点分析结果提示，胆病与肝、脾、胃相关。与胆囊息肉组相比，利湿药与补气药增加，说明胆囊结石与胆囊炎的治疗除疏肝健脾、化痰祛瘀、清热利湿外，还需增加利湿补气的力量。

2组用药茯苓、当归、麸炒白术、北柴胡频次较高。茯苓归脾、肾经，有缓慢而持久的利尿作用，可利水健脾，使中精之腑清而不浊，瘀去浊化，毒无所依，息肉无生成之源[31]。当归归肝经、心经、脾经，善补血活血，补血以养肝血，肝血充盈则肝气舒畅，胆腑排泄胆汁如常，则息肉不生。白术具有保肝、利胆之功效。北柴胡通过抑制促炎因子的产生、抗氧化应激反应、调节蛋白表达发挥保护肝脏的作用[32]。胆囊息肉组丹参频次也较高，其归心经、肝经，善活血祛瘀、通经止痛、清心凉血。《本草纲目》记载丹参“能破宿血，补新血”。《本草便读》有“丹参，功同四物，能祛瘀以生新”，提示其具有与四物汤相似的补血活血之效，主治各种瘀血证。对照组赤芍频次较高，赤芍中的芍药苷、棕榈酸乙酯和亚油酸乙酯具有明显保肝作用[33]。

胆囊息肉组药物配伍关联强度分析结果提示，麸炒白术-茯苓为关联强度最高的药对。一有健脾功效，如四君子汤、参苓白术散中主治脾胃虚弱；又如归脾汤、逍遥散等方中健脾而化生气血，主治心脾气血两虚证或肝郁血虚脾弱证。二有利水祛湿之功，如五苓散、真武汤、苓桂术甘汤等方中主治水肿、痰饮等病[34]。当归-茯苓发挥活血、健脾之效，可见于归脾汤中主治心脾两虚证。当归-麸炒白术、赤芍-麸炒白术均可健脾益气活血，当归-赤芍、丹参-醋莪术、当归-丹参、当归-白芍、白芍-赤芍等药对均有活血化瘀之效。法半夏-北柴胡疏肝解郁、消痰降气，可见于柴胡半夏汤中治疗气郁痰阻证[35-36]。从药物配伍规律来看，当归与麸炒白术出现频次较高，这与瘀血阻络和脾胃虚弱是胆囊息肉重要病机，当归活血、麸炒白术健脾益气的功效相关[37]。

对照组药物配伍关联强度提示，关联强度最高的为麸炒白术-茯苓，发挥健脾祛湿之功。麸炒白术-陈皮、茯苓-陈皮均为健脾益气的药对。当归-赤芍、麸炒白术-茯苓、当归-麸炒白术有调肝健脾、活血利湿的作用。此外，还有海金沙-金钱草、黄芩-黄连、郁金-醋鸡内金、北柴胡-黄芩、海金沙-郁金，说明胆囊结石、胆囊炎治法主要在于疏肝健脾、清热利湿、活血化瘀。

根据有效病例分析核心处方，治疗胆囊息肉的核心处方为柴胡疏肝散、逍遥散、四君子汤加益气活血药。治疗胆结石、胆囊炎的核心处方为柴胡疏肝散、逍遥散加清热活血化痰药。两者不同之处在于胆囊息肉偏于益气，胆结石、胆囊炎偏于清热化痰，可为临床治疗提供思路[38]。

疗效分析提示，胆囊息肉组有效率为59%，对照组有效率为53%。有胆囊息肉大小记录的8例患者中，3例复查胆囊息肉大小未进一步增长，说明中药治疗可抑制息肉生长，缓解症状。

5 结语

综上所述，本研究基于名中医医案，综合“症-证-药-效”，与胆囊结石及胆囊炎患者对照研究初步总结了名中医治疗胆囊息肉的证治规律。肝脾不调为本病关键病机，核心处方为柴胡疏肝散、逍遥散、四君子汤，加用益气活血之品，如黄芪、太子参、红花、桃仁，可一定程度上提高疗效。本研究尚存在一定局限性：由于大多数数据为临床真实世界数据，为回顾性研究，对症状、诊断、用药记录较为完善，但实验室检查数据、临床疗效评价数据等存在缺失，相当一部分病例无法明确治疗效果；其次，胆囊息肉尚未进行规范的辨证分型，用药相对宽泛；若能基于大量有效临床医案，基于规范的临床研究设计，将有利于推动本病辨证论治方案的建立。