基于“阳气者，精则养神，柔则养筋”探析上睑下垂针刺治疗思路

张昭 ，梁凤鸣 ，黎红梅 ，王莹莹 ，宋帅 ，高文 ，王莉

1.天津中医药大学，天津 300193； 2.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193

上睑下垂是指上睑提肌和Müller肌功用不全或丧失，致上睑部分或全部不能提起的状态，表现为自然睁眼向前平视时，胞睑遮盖角膜上缘超过2 mm，可见扬眉张口，日久形成额皮皱起，常影响外观及视瞻功能，动眼神经核或上睑提肌发育不良及神经支配异常是其主要病因。西医治疗一般使用维生素和能量合剂，若疗效欠佳，则采用额肌悬吊术或联合筋膜鞘切除术，但矫正效果及术后并发症仍是棘手问题[1]。

上睑下垂属中医学经筋病范畴。经筋病候为人体的运动功能障碍和体态姿势异常，以经筋弛缓或拘挛为主要表现。有学者认为，经筋与解剖之肌筋膜链在生理结构、功能特点方面联系紧密[2]。鉴于迄今针对上睑下垂的五体病位讨论缺失，经筋的核心病位未加以凸显，笔者基于“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论篇》）思想，从“阳气-元神-经筋”轴，即“物质基础-制动枢机-五体病位”，探讨上睑下垂的中医病机与针刺治疗思路，为相关临床治疗及研究提供参考。

1 理论依据

“阳气者，精则养神，柔则养筋”语出《素问·生气通天论篇》，《黄帝内经太素》注曰：“卫气之精，昼行六腑，夜行五脏，令五神清明，行四支及身，令筋柔弱也。”《黄帝内经素问注》认为“此又阳明气之运养也。然阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋”，表明阳气调和，养神则精神爽慧，养筋则筋脉柔和。阳气正常收敛、潜藏，才能调和营卫气血而养于元神；阳气适时萌动、升发，才能通达经脉气血而筋肉有力。若阳气扰乱，无以养神与柔筋，则胞睑开阖失宜，其筋络迟缓。又因阳气不固，邪气客于胞丝，则发为上睑下垂。

《吕氏春秋·达郁》有“凡人三百六十节、九窍、五藏、六府，肌肤欲其比也，血脉欲其通也，筋骨欲其固也，心志欲其和也”，指出皮、肉、脉、筋、骨（五体）相联，其中“肌肤”指皮、肉，“血”与“脉”相关联，“筋”与“骨”相关联。经络学说认为，五体由五脏所主，受气血津液濡养才能发挥正常生理功能。五体是人的基本结构，脏腑是基本功能系统，气血津液则为供给机体生、长、化、收、藏的基本物质。五体亦是联络脏腑、肢体、窍道及气血津液升降出入的通道，为全身各部输送营养物质，排出代谢产物，布散卫阳抵御外邪，以维持生命活动。

《灵枢·经脉》有“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，“地有林木，人有募筋”，人体之经筋似树木之枝络，纵横无算，遍布躯体，具有约束骨骼、维持人体正常运动的功能。《素问·天元纪大论篇》云：“君火以明，相火以位。”张介宾注“曰君曰相，无非阳气之所在耳。天无此日，则昼夜不分，四时失序，万物不彰，其在于人，则从表至里，从上至下，亦惟此阳气”（《类经·生气邪气皆本于阴阳》）。笔者认为，经筋柔韧而富有弹性才能调控四肢百骸，使肌肉活动自如，若经筋失于濡养则会出现迟缓不用的情况。经筋能否保持正常柔韧、舒张、协调，取决于阳气温养功能。此外，《灵枢·邪气脏腑病形》有“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于目而走空窍”，脑为元神之府，是精神活动最高中枢，主宰一切生理活动及其外在表现。经脉内联脏腑，外络肢节，脏腑精阳之气通过经络上达于脑，进而调控脏腑功能。由此可见，阳气调和，养于元神，则经筋运动有司，收放有度。

2 病机再探讨

2.1 胞睑筋肉失养为本，五体病位在筋

《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”，《黄帝内经太素·经筋》提出经筋“为阴阳气之所资”，阳气乃柔筋之卫气，阴气即资筋之营气，卫气输布于经筋之间，通过“柔则养筋”发挥经筋“主束骨而利关节”的功能。就经络而言，足太阳之筋为“目上纲”，足阳明之筋则为“目下纲”（《灵枢·经筋》），故眼睑下垂多由足太阳、足阳明经筋弛缓不用所致。胞睑筋肉受太阳、阳明经筋濡养，而经筋主司运动，与阳气盛衰关系密切，阳气温煦濡润经筋，使胞丝得养，其主司运动机能才能正常发挥。阳气通达，经筋无弛缓之虞；阳气条达，胞睑无垂覆之患。从脏腑上看，胞睑为肉轮，而脾主肌肉，司升清，阳气调和，中焦清阳之气才能上承胞丝，而胞睑又依靠阳气托举。“然一身之筋，又皆肝之所生”（《类经·十二经筋结支别》），胞睑经筋生于肝气，长于肝血，受清阳之气濡润，而肝用阳在于主筋。可见，胞睑筋肉之所养根本在于阳气的精柔、温煦。阳气柔和升发，则气血平和，运行有司，筋肉得养，则胞丝有力，收放有度[3]。经筋生于气聚，赖于阳气濡润，正所谓阳和则筋柔，筋柔则力达，三者为依从关系，由此形成“阳气-经筋-胞睑”轴之联系。

2.2 胞睑开阖失司为标，病机关键在元神失用

《素问·生气通天论篇》有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，而“凡精血之生，皆为阳气，得阳则生，失阳则死，阳强则寿，阳衰则夭”（《景岳全书·阳不足再辨》）。可见，阳气在人生命活动中处主导地位。《素问·脉要精微论篇》有“头者精明之府”，张景岳注曰“五脏六腑之精气皆上升于头”（《类经·疾病类》）。说明脑与五脏六腑关系密切。又“气主煦之”（《难经·二十二难》），人体脏腑组织的功能及代谢活动都需阳气温煦。阳气的蓄积状态即为精，而“两精相搏谓之神”（《灵枢·本神》），即阳能化神。综上可知，阳气乃化神的物质基础。又“物之根于中者，以神为主，而其知觉运动，即神之所发也”（《类经·岁有胎孕不育根有神机气立》），说明人的生命活动依赖内在的元神，元神失用则胞睑开阖失司。“气为阳，阳主神也”“神即气也”（《景岳全书·中兴论》），二者在某种意义上是相通的[4]。阳气调和，养于元神才能调节神经功能，元神主司活动亦为阳气作用的效应。此外，阳气在温煦机体保证正常生理活动的同时也可抵御外邪侵袭，阳气强盛，抗邪能力亦强，此阳气亦可理解为正气，诚所谓“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论篇》）。阳气为元神的物质基础，元神为阳气作用的效应，胞睑为元神之驭使，正所谓阳和则神清，神清则筋用，三者之间为体用关系，由此形成“阳气-元神-胞睑”轴之联系。

3 通督调阳法

督脉为“阳脉之海”，总督全身气血运行，而经筋主司运动，与阳气盛衰密切相关，督脉阳气通达，脏腑、经络功能才能协调，太阳、阳明经筋气血健运则眼睑开阖自如。《灵枢·口问》有“目者，宗脉之所聚也”。宗者，总也，手足六阳及手少阴、足厥阴等诸脉凑目，故曰宗脉所聚。《素问·骨空论篇》有“督脉者，起于少腹……至少阴，与巨阳中络者合……贯脊属肾。与太阳起于目内眦……入循络肾……其少腹直上者……上贯心……上系两目之下中央”，可知诸脉或以支脉或以交会穴与督脉相联络，故而与目间接联络。同时，督脉上入于脑，目系属脑，其支脉起于目内眦、上系两目下中央，与目直接相连，说明督脉在经络循行上与目、脑联系密切。督脉不仅能升降精气，斡旋元气，亦能沟通五脏与元神之联系[5]。又“五脏之俞，本于太阳，而应于督脉”（《黄帝内经灵枢集注·背俞》），《十四经发挥》进一步解释：“督之为言都也，行背之中行，为阳脉之都纲……以人之脉络，周流于诸阳之分，譬犹水也，而督脉则为之督纲，故曰阳脉之海。”“督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”“督脉……上额交颠，上络脑，还出别下项”（《难经·二十八难》），可见，督脉与脑关系密切，其主干、分支均入属于脑，为沟通五脏、目系、脑三者之桥梁。

阳气不振是胞睑下垂发生之根本。神之灵通变化，阳气之精明也；筋之运动便利，阳气之柔和也。若阳气去则神明乱，筋失于濡润，则胞睑垂覆不开。若督脉通，督阳振，则一身之阳气充盛；督脉瘀，督阳虚，则一身之阳气皆虚。故上睑下垂应从调补阳气论治，法当通督调阳。取穴百会、上星、后溪、风池、神庭以调理全身阳气，上明可改善上睑提肌和上直肌功能[6]，上睛明、四白、攒竹、太阳、阳白、鱼腰、印堂等穴以调节眼周局部气血。其中督脉之百会又称三阳五会，为诸阳百脉之会，与通督利窍之上星、通督升阳之后溪合用，宣通诸阳各经，升阳益气，宣导气血；风池为足太阳与阳维之会，并在项后通于督脉，且风池属阳跷脉，可凭借“司目之开阖”改善眼部经络气血；神庭为督脉、膀胱经、胃经交会穴，可调理目上纲、目下纲之阳气；睛明、攒竹、四白、阳白、印堂既是局部取穴，又为足太阳、足阳明、足少阳、督脉腧穴，可激发此四经之阳气，进而通达眼部经气；对上睑提肌无力之重症者，可选用阳白、鱼腰透刺法、上明齐刺之法以增强局部刺激效果。

随证加减：肝肾不足者，以病情缠绵不愈伴胞睑呈青黑色为辨证要点，治当补益肝肾、调筋复睑，加关元、肝俞、三阴交；气血亏虚较重者加足阳明胃经之足三里，大肠经之合谷，阳明经多气多血，二穴同用能加强同名经的联系，从而增加补虚之功。若脾虚气弱，以午后或劳累后症状加重，伴眼睑浮肿或伴眵泪不禁为辨证要点，治当运脾化湿、濡筋托睑，加足三里、中脘、天枢、气海、神阙（灸）等。若风痰阻络，以突发眼睑下垂、目珠转动不灵伴目偏视为辨证要点，治当祛风化痰、升阳健睑，加丰隆、太冲、申脉等。操作手法应灵活，补虚泻实，如风池位于椎基底动脉入颅处，针刺该穴可有效改善后循环血液供应，调节枕叶视觉中枢神经功能，进而恢复眼睑开阖，临证可施以过热眼法，以针感向眼部放射产生热感为宜；又如鱼腰、阳白透刺法，攒竹喜鹊登梅法，印堂金钩钓鱼法，太阳穴二龙戏珠法，以增强局部刺激，调节神经支配作用。诸穴合用，清阳得升、胞丝以养。

4 典型病例

患者，女，41岁，2021年3月15日初诊。1年前感冒后突发右眼眼睑下垂，时轻时重，甚者遮盖角膜上缘4.5 mm，以致视物困难。当地医院行X线、重复神经电刺激检查未见明显异常。肌电图示“神经源性损害”。新斯的明试验-，红玻璃实验+。明确诊断为“动眼神经麻痹型上睑下垂”。予营养神经等支持疗法，收效甚微。改以中药补中益气兼祛风化痰之类联合常规针刺治疗半年，效果不佳。刻下：神清，精神可，右眼眼睑下垂伴复视，双目时有眵泪，素体虚寒，形体消瘦，身重乏力，畏寒肢冷，纳呆腹胀，喜温喜按，大便时溏，小便清长，月事愆期、色淡清稀，舌胖质淡、微有齿痕，苔白腻，脉沉弱。专科查体示：右眼0.6，左眼0.8；眼前节-。Berke法：右眼上睑提肌肌张力4 mm。九个诊断眼位检查示：右眼内转受限。红玻璃试验示：水平复视，周边物象属右眼。CT检查排除颅脑病变。诊断：动眼神经麻痹型上睑下垂。中医辨证：寒湿困脾。治法：温中化湿、通督托睑。行通督调阳针法联合隔盐灸。主穴：百会、上星、风池、后溪、神庭，局部取上明、上睛明、四白、攒竹、鱼腰、阳白、太阳、印堂；配穴：神阙、足三里、合谷、中脘、天枢、气海、大包、阳池。①针刺：患者取坐位，局部消毒。后溪、百会、上星、神庭四穴施捻转补法，以酸麻胀感为宜；风池采用过热眼法，提插捻转至气至，使针下沉紧，左手压住穴位下方，加重压力向前上方推按，右手拇指施力向前下方捻按5次，得气后小幅度、快频率重插轻提5次，若针下产生沉紧感，则左手施以关闭法，以针感传至病所而产生热感为宜；上明须深刺，针刺时应注意避开额动脉，上睛明须浅刺，此二穴均不做手法，得气即可；眶外之攒竹、四白、太阳、印堂四穴针下得气后行捻转补法，指力均匀，角度适当；阳白透鱼腰时，只需轻微提插捻转，直至患者出现向鱼腰方向放射的针感为度；大包采用平刺，泻法；阳池行捻转泻法，针下得气即可；余穴均平补平泻。上穴均采用0.25 mm×40 mm一次性毫针，得气后留针30 min，每日1次，10次为1个疗程。②灸法：患者取仰卧位，暴露脐部。取纯净干燥细白盐填满脐中，上置艾炷施灸，至患者稍感灼热则更换艾炷。至肠蠕动加强，矢气频放，约2～3壮，每日1次，10次为1个疗程。上述治疗3次后，患者自觉上眼睑肌张力增强。2个疗程后，双眼上睑提肌肌张力约8 mm，眼睑基本复位，但不能久视。4个疗程后痊愈，随访半年未复发。

按：“五轮八廓学说”认为，胞睑为肉轮，属脾。眼睑下垂为脾虚气陷，或因虚聚湿生痰，风痰阻络，胞丝迟缓不用，故临床一般以补中益气兼祛风化痰论治，然本案患者以此治疗半年，收效甚微。究其原因，乃寒湿困脾，阳气被遏，清阳之气不能上承于目系经筋。患者素体湿寒，脾不升清，胞丝失于濡养，胞睑托举无力，发为眼睑下垂。又湿浊困脾，阳气被遏，郁于中焦，难以上举而腹胀；阳气不振，脾运失健，肺失于通调水道，湿浊上泛于目而成眵泪。结合患者舌脉，治当温中化湿、通督托睑。隔盐灸神阙意在温中散寒、祛湿通络。患者罹病已1年有余，病已由皮及络，由络入经，由经达脏腑矣，所谓“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则经脉，经脉满则合于脏腑也”（《素问·皮部论篇》）。平刺“脾之大络”大包及三焦手少阳之阳池，意欲畅达三焦，引邪外出。“气海者，生气之海也”（《铜人腧穴针灸图》），与通督升阳诸穴合用，意在激发阳气、通督调筋。合谷、足三里合用增加补虚之力，并取“面口合谷收”之义。诸穴合用，既注重局部疏调经气、调筋健睑，又兼运脾化湿、通督调阳之效，使清阳得升，胞丝得养。刺灸并用，补泻手法兼施，终获佳效。

5 结语

“阳气者，精则养神，柔则养筋”概述经筋病病机核心乃阳气精柔功能失常。笔者据此辨析阳气与经筋、神关系为：阳气外为柔软养于筋，而筋构胞丝；阳气内化精微养于神，而神驭胞睑。故调理阳气在上睑下垂治疗中具有重要意义。另外，就五体病位而言，胞睑下垂根本在于阳气不振，胞络失用。故临证将局部取穴、辨证取穴与通督调阳穴相结合，共奏调筋健睑之效。当然，本疗法仅适用于获得性上睑下垂，先天性患者还应及早手术，以免延误治疗。