基于“玄府气液-阳热怫郁”理论辨治肉芽肿性小叶性乳腺炎❋

周 瑶,赵 丹,刘舒雷,龚 婕,范洪桥,邓显光,刘丽芳

(湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410021)

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是目前临床发病率日益上升的一类乳腺良性、炎症性疾病,初期表现为突发的乳房肿块,逐渐可形成乳房脓肿,破溃后形成溃疡或窦道,经久不愈。西医认为该病是一类与自身免疫相关的炎症性疾病[1-2]。中医学将其归为“粉刺性乳痈”的范畴,多从瘀毒[3]、痰湿[4]、阴疽[5]立论。笔者结合刘完素的“玄府气液-阳热怫郁”理论,认为“阳热怫郁”为GLM发病的关键因素,主张以宣、清、透三法合治GLM以清宣郁热、透达玄府,试述如下。

1 “玄府气液-阳热怫郁”理论

狭义的玄府类似于“汗孔”,《素问·水热穴论篇》中记载“所谓玄府者,汗空也”,《素问·调经论篇》云“玄府不通,卫气不得泄越”,明确了玄府为卫气和汗液宣发的孔窍。广义的玄府即刘完素提出的“玄微府”,《素问玄机原病式·火类·目昧不明》云“然玄府者,无物不有……至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也”[6]33。气液包括营卫、气血、津液,是营养全身脏腑、官窍的精微物质,玄府乃气液升降出入之腠道纹理、与气液相互为用。玄府有赖于气液之温养才能正常开阖;气液则通过玄府宣散、营养全身。生理状态下,玄府开通,门户畅达,气机条达,气液得以宣通,机体调和[7]。

此外,刘完素认为六气、五志皆能化火。外感六淫郁闭玄府腠理,邪郁相兼可从阳化火;五志过极、肝木郁而不舒亦可化热化火。病理状态下,六气、五志因郁致热,阳热之邪偏盛,“热甚则腠理闭塞”[6]15,腠理闭则玄府闭,气液失于运行疏畅,可助生郁热;其次热邪易伤液耗气,使玄府失于濡养,不能正常开阖,亦可加重怫郁。

综上所述,热与郁互为因果,互相依存,共同影响玄府之开阖、气液之宣散;玄府闭,气液停,则热与郁更甚,此为“玄府气液-阳热怫郁”的理论内涵。

2 从“阳热怫郁,玄府闭塞,气液失运”探讨GLM的病因病机

2.1 GLM发病,总因“阳热怫郁”

GLM发病与六气化火具有密切关系。外感六淫之邪,“腠理密闭,阳气郁结,不能散越,怫热内作”[6]4,故六气化火,邪气、阳气、郁滞三大基本要素缺一不可。人体正气充盛,而GLM患者不善摄生,或饮酒、过食辛辣之品,导致脏腑阳热之气偏盛,复因感受外邪,邪正交争、邪闭肌腠、邪阻阳气,则阳气有余,气有余便是火,壅闭玄府,阻滞气液,则气血壅滞、郁火内发,表现为红肿热痛的乳房肿块。在临床观察中发现,GLM具有起病急、疾病进展快等特点,恰好符合风证“发病快、善行而数变”的特性[8],风为百病之长,惟风能全兼五气,风邪等外来之邪化热化火,皆本于“阳气郁滞、不得宣通”,此为GLM发病的重要原因。

GLM发病与“五志化火”也有密切关系。人的体质是影响病理从化的关键因素,气郁质易发GLM[9],各种外部事件导致的焦虑、抑郁等情绪障碍均能使人体一身之气机“怫郁”加重,导致郁火内生,成为GLM的导火索[10-11]。《灵枢·本神》曰“愁忧者,气闭塞而不行”,情绪调畅则阳气通行,可温养百骸;反之则如吴又可在《温疫论》中所言“气若阻滞,而火屈曲,惟是屈曲热斯发矣,是气为火之舟楫也”[12],愁忧则阳气壅闭,郁而为热。

2.2 “阳热怫郁,玄府闭塞,气液失运”贯穿GLM病程的始终

阳热怫郁,可导致玄府闭塞、气液失运;而玄府闭塞、气液失运又可加重阳热怫郁,三者互相影响,互为因果,形成恶性病机闭环。结合GLM的病程特点,初期外邪侵袭,郁闭玄府肌腠,气郁热壅,肿块形成;中期内郁外闭,气液失运,痰湿、瘀血等浊毒内生,内生诸邪与郁热相兼为病,遂外发为脓;后期玄府气液亏虚,余热未清,经久不愈。

2.2.1 初期气郁热壅 GLM患者常有乳头内陷畸形[10],大量乳腺导管分泌物淤积于内,乳络不畅,有形之病理产物悄然蓄积,构成了乳络“怫郁”的病理基础。薛己曾论述乳痈皆因“忿怒伤肝,以致气不畅,窍不通,乳不出”所致[13],若内伤七情五志,或先天乳头畸形缺陷,肝失疏泄,气机阻滞,则郁久易从阳化热,阳热怫郁,复加外感邪气,闭塞玄府,气液失运,诸邪内生,邪郁互结又增其壅塞之势,气郁热壅,停滞于乳房局部形成有形之肿块。

2.2.2 中期内郁外闭 “阳热怫郁,玄府闭塞”导致“气液失运”,水津不布、气血不行,可形成痰湿、瘀血等病理产物。《素问·气穴论篇》言“邪溢气壅,脉热肉败荣卫不行,必将为脓” 。若热与郁未解,与痰湿、瘀血等病理产物互相交结于内,邪气闭塞玄府肌腠于外,内郁外闭,“如火炼物,热极相合而不能相离”[6]15,热郁外发,必将损伤肌肉血脉,蒸肉成脓。热邪偏盛者,脓成饱满,脓液黄浊质稠;痰湿偏盛者,脓多为粉渣样分泌物或色黯的肉芽组织;瘀血偏盛者,排脓时或表现为先脓后血,或可挤出质稠的血液、血凝块。

2.2.3 后期正虚邪恋 随着疾病进展,一因热气怫郁,蒸腾人体气血津液,本就耗伤气液,疾病愈久则愈甚;二因脓成溃后或行脓肿切开引流术后,内伤津液,气血虚耗,气液渗灌失司,不能充养玄府及五脏六腑,则玄府虚损,正气亏虚,渐为沉疴。此期大部分郁热随脓液排出而透达于外,但余热未清,无力化毒成脓,故GLM溃后期常见乳房红肿痛不甚,溃疡、窦道久不收口愈合,兼见分泌物清稀的临床表现。

3 从“玄府气液-阳热怫郁”论治GLM

GLM发病,内因五志过极、郁而化火,外因六淫邪气侵袭,郁闭玄府肌腠,内不得疏泄、外不得透发,形成独特的“内郁外闭”之气机结构,郁热相兼,壅塞不通,气液、血脉、荣卫不能升降出入,“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”,气郁热壅,遂成红肿热痛的有形肿块。脓肿期玄府密闭,气液失于宣发,则水津不布,气液运行受阻,则气血不行,痰湿、瘀血等浊毒内生,复因郁热相兼,蒸肉成脓。溃后期因郁热耗伤气液,玄府失养,气液亏虚,余热未清,经久不愈。刘完素倡导以宣清通三法合用以除阳热怫郁[14],而具体到GLM的临证中,应借鉴温病大师赵绍琴的观点,针对郁与热的核心病机,应以“宣畅气机,透邪外出”为要[15]。在GLM各期辨证运用宣、清、透三法来因势利导,使郁得以宣畅,热得以透发,邪气有所出路,玄府畅达,气液宣通,疾病才能向愈。

3.1 宣郁结以开玄

宣法有“宣发、宣畅”之意,代表方药如银翘散中用轻灵辛散之品疏表透邪。宣法可兼清法,GLM气郁热壅证时运用牛蒡子、连翘、薄荷等辛凉轻灵之品既能疏透郁热从玄府而解,亦可清降郁火;宣法亦可兼透法,如荆芥、防风、陈皮、川芎等辛甘热药不仅善开郁结,更有疏泄透达之功。而辛凉药物虽能清降郁火,却有“寒则涩而不流”之弊;辛温药物虽善开郁结,却有助热势及伤阴之弊。故临证时应准确把握寒温病机,谨慎运用。宣法亦蕴有宣气血之壅塞、散痰湿之结滞之意,针对瘀血、痰瘀等有形之病理产物予行气活血、化痰散结等兼治法,更利于肿块消散。

3.2 清阳热以通玄

清法为阳热之病的首要治法,《素问病机气宜保命集》曰“少热之气,凉以和之,大热之气,寒以取之”[16],清法即指运用连翘、黄芩、栀子、石膏等寒凉药物以清泄阳热,代表方如普济消毒饮、防风通圣散等。阳热与怫郁互为因果,玄府之密闭,究其本质在于火热之邪壅盛,故清解热邪可助郁结之宣散、玄府之开通。

3.3 透郁热以达玄

透法取自“火郁发之”,有“透达、透邪外出”之意[17],透法的运用贯穿GLM治疗的始终。肿块期重在“宣透”“清透”,代表方药如柴胡清肝汤,宣、清、透三法并用,清热的同时配合金银花、连翘等药透热从表而解,柴胡、防风等药宣透一身之气机,针对GLM阳热与怫郁的本质双管齐下,故能效如桴鼓。脓肿期重在“透托”,代表方如托里消毒散,方中黄芪、白芷、皂角刺等药物补益气血、托毒成脓,使郁热浊毒随脓液而排出体外,达到透邪外出的目的;溃后期重在“养透”,代表方如《兰室秘藏》内托黄芪汤[18],运用黄芪、当归益气养血的同时佐以连翘透解余热、廓清余孽,补益则玄府得濡,透解则玄府得开,使玄府气液维持动态调和的状态,疾病乃愈。

4 病案举隅

患者,女,28岁。2021年6月15日初诊。主诉:右乳肿块伴红肿疼痛7日。患者自诉7日前因连续熬夜加班后突发右侧乳房肿块,伴有红肿热痛。3日前于当地医院行彩超检查示:右乳混合回声改变,考虑乳房炎性病变,BI-RADS 4A类。行乳房肿块穿刺活检示:(右乳肿块)炎症性病变,考虑为肉芽肿性小叶性乳腺炎。未予以任何处理,刻下症见右乳肿块红肿、疼痛明显,稍有活动则疼痛加重,平素性格急躁,口干口苦,大便干结,2～3日1解,小便可,舌质淡红,苔薄黄,脉弦数。查体:右乳乳头轻度内陷,右乳10～12点处可扪及直径8 cm×6 cm的肿块,质硬,周围界限欠清,肿块表面皮肤发红,扪之皮温高。西医诊断:右乳肉芽肿性小叶性乳腺炎。中医诊断:粉刺性乳痈(气郁热壅证)。治法:清宣郁热,养血散结。方药:柴胡清肝汤加减。处方:川芎10 g,当归10 g,赤芍10 g,生地黄15 g,牡丹皮10 g,陈皮10 g,醋柴胡10 g,防风10 g,炒牛蒡子10 g,黄芩10 g,天花粉10 g,金银花15 g,连翘15 g,蒲公英15 g,炒麦芽15 g,浙贝母10 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

2021年6月19日二诊,服上方4剂后,患者因自觉右乳肿块刺痛加重遂前来就诊,诉口干较前好转,大便1日1解。查体可见肿块表面皮肤绷紧鲜红,按压有明显波动感,遂行右乳脓肿切开排脓术,放置引流条,用矾冰液(院内制剂)湿敷,定期换药。予上方合托里消毒散加减,加白芷、皂角刺、桔梗各10 g。继服14剂。

2021年7月4日三诊,患者右乳疼痛明显减轻,肿块明显减小(触诊约5 cm×4 cm),质韧硬,引流口仍有脓性分泌物,大便1日1解,质稀。嘱患者定期换药,伤口内置五五丹药线。予上方去炒牛蒡子、天花粉、防风、黄芩,加黄芪、醋鳖甲、牡蛎各15 g。继服14剂。

2021年7月19日四诊,患者引流口反复愈后再溃,分泌物少,质地清稀,触诊肿块大小约3 cm×3 cm,无口干口苦,舌质淡红,苔薄白,脉弦。局部换药,伤口内置九一丹药线。予上方去白芷、皂角刺、桔梗,续服14剂。

2021年8月2日五诊,患者右乳引流口已愈,触及右乳肿块约2 cm×1 cm,内治方药予上方加玄参、白术、茯苓各10 g,金银花、连翘减量至5 g,继服28剂。1个月后右乳肿块基本消退,复查乳腺彩超提示:右乳低回声区(11 mm×4 mm),考虑乳腺炎治疗后改变。嘱患者定期复查彩超,随访至今未复发。

按语:此案患者素有乳头内陷,乳络壅滞不通,加之情志不遂、性格急躁,口干、口苦、大便结均为肝郁化热化火之象,邪热壅盛于内,阳热怫郁,导致玄府闭密,乳房局部的气血、营卫失于升降出入,遂成有形肿块。外因夜间卫气入里,腠理不固,风邪客于玄府,玄府失于开阖通利,加重阳热怫郁,故肿块表面皮色发红,疼痛明显,舌红苔黄脉数为一派阳热之象,辨证为气郁热壅证,予以柴胡清肝汤加减,全方寓宣、清、透三法于一体,方中牛蒡子、金银花、连翘为辛凉轻药,既能清解热邪,亦可透热达表;柴胡、防风、陈皮、川芎长于宣散气机之郁结,可恢复玄府、气液之通利之性;生地黄、天花粉、黄芩则清泄体内之阳热;当归、川芎、牡丹皮养血活血,有宣血脉之壅塞之意;蒲公英、炒麦芽则为乳病常用的黄金药对,具有引药入乳、疏通乳络之效;佐以浙贝母散有形肿块之结滞,全方共奏清泄阳热、宣散怫郁、透达邪气之功。

二诊时脓成饱满,除切开引流的外治法以外,内治运用白芷、皂角刺等药物以托毒成脓,使浊毒随脓液而“透托”于体外,达到透邪外出的目的,但黄芪的使用不宜过早,以免助生热邪;排脓之后肿块明显缩小,后期治疗中可加入醋鳖甲、牡蛎等散结之品,更利于肿块消散。溃后期重在运用黄芪、当归、白术、玄参以益气养阴的同时佐小剂量金银花、连翘透解余热,以补开塞,使玄府气液维持动态调和的状态,疾病乃愈。

5 结语

GLM发病,先有五志郁而从阳化火,后因外感六淫,郁闭玄府,共同导致“阳热怫郁,玄府闭塞,气液失运”的病机演变。针对CLM阳热与怫郁并重的病机,需辨证运用宣、清、透三法,其中透法具体到各期的运用有所不同,肿块期“清透”,脓肿期“透托”,溃后期“养透”,同时针对有形之痰湿、瘀血,不忘宣气血之壅塞、散痰湿之结滞,使热去、郁散、结开,则玄府通利,津液能和,邪退正安,诸证皆愈。