秦月好治疗妇科疾病学术思想探析❋

王宇僖,陈 聪,江 媚,王 臻,王 停△

(1.北京中医药大学生命科学学院,北京 102488;2.北京中医药大学北京中医药研究院,北京 102488;3.国家中医药管理局秦月好名老中医经验传承工作室,北京 102488;4.国家中医药管理局名医名方重点研究室,北京 102488;5.洛阳市第一人民医院中医妇科研究所,河南洛阳 471000)

中原妇科学术流派“洛阳象庄秦氏妇科”创始于清乾隆年间,历史悠久,秦月好系其第八代代表性传承人。秦月好从事中医妇科临床工作50余载,博采众长而敢于创新,形成了独特的学术思想,尤其对异常子宫出血、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、多囊卵巢综合征、不孕症等妇科疾病有着丰富的诊疗经验。本文对秦月好的学术思想及临证经验总结如下,以飨同道。

1 妇科病证以虚实论治,实证采用“荡胞”、虚证重视“补肾”

中医妇科学多以“脏腑辨证”“气血辨证”等为辨证基础,大多数医家强调治疗疾病以调理脏腑、气血为主,秦月好立足女性生理、病理特点,取诸家之长,以虚实为纲,提出辨治妇科疾病虚、实证候的治则治法,每获良效。

1.1 创立“荡胞”法治疗妇科实证

秦月好认为妇科疾病日久均易损伤妇人胞宫、胞脉、胞络,导致胞宫闭阻,胞脉、胞络失畅而形成血瘀,并且其普遍存在于妇科疾病的各个阶段。因此秦月好临证尤重瘀阻胞宫、胞脉、胞络,创新性地提出“荡胞”法,即涤荡、调荡、通荡停留于胞宫、胞脉、胞络中的瘀血。并根据疾病的不同病因病机,创立了“荡胞六法”:①“逐瘀荡胞法”指泄热通腑与活血逐瘀并施,常用药物有大黄、蒲黄、五灵脂、桃仁、益母草、红花等,多用于治疗闭经、月经过少、产后恶露不绝等;②临床上气滞血瘀证的妇科疾病多由肝经病变引发,秦月好遵循“药入肝经为宜”的组方用药原则,采用“行气荡胞法”,即活血同时兼施行气药以理气活血,如延胡索、香附、乌药、橘核等;③“温经荡胞法”是温经散寒与活血化瘀并用之法,秦月好常用肉桂、吴茱萸、干姜、小茴香等药物配伍活血化瘀药,以起到温阳祛寒、温经通脉之效,从而治疗痛经、闭经、不孕等[1];④清热解毒利湿与活血化瘀并施称为“清热荡胞法”,多以土茯苓、大血藤、夏枯草、鱼腥草配伍三棱、莪术等破血消癥药,其对于盆腔炎性疾病后遗症兼有包块者,效果尤佳;⑤“益气荡胞法”是补气与活血化瘀并行之法,临床中多治疗因气虚不摄而血溢脉外之血证,常选用山药、白术、黄芪等补气药治以益气生血、补气摄血,配合活血化瘀药以达攻补兼施之效;⑥“化痰荡胞法”是化痰与活血并用之法,白芥子、莱菔子、紫苏子、大黄等为其代表药物,能使痰瘀分离,秦月好常用其治疗痰瘀互结、胞宫闭阻所致的月经后错、闭经、不孕等。

1.2 强调“补肾”在妇科疾病虚证中的重要地位

诸多医家强调肝、脾、肾三脏在妇科生理、病理上的重要意义[2],而秦月好尤重肾脏,强调妇科虚证应以补肾为本。秦月好应用“补肾”之法,尤重滋补肾阴,如秦月好在治疗围绝经期综合征时,就提到“本病诸症虽似实证,病机实则为虚证,尤其以肾阴虚为主,属于本虚标实之证,治疗以补肾为本”,自拟补肾安神方(由菟丝子、枸杞子、知母、女贞子、熟地、山药、山茱萸、百合等组成),滋肾养阴,调补冲任,辅以宁心安神除烦。

2 建立多元化中医妇科临床诊疗模式

辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则,但随着社会经济的飞速发展,现代妇科疾病复杂多变,仅以辨证论治很难全面适应临床需要。秦月好认为诊治现代妇科疾病应当采取多元思维结构的方式,从而建立了辨证-辨病-辨期的诊疗模式。

2.1 辨证论治

辨证论治即将妇科某一疾病的某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体,制定该阶段的治疗原则。秦月好临证时依据辨证审因施治,随证加减,疗效颇丰。如治疗多囊卵巢综合征,秦月好根据其核心病机分为四型论治:①肾虚痰湿血瘀阻滞证,自拟加味五才三仙汤(由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等组成),治以补肾养血,化痰通络;②肝经郁热证,应以疏肝解郁,清热调经为治疗法则,临床中常用丹栀逍遥散加味;③痰瘀互结证,治法以化痰逐瘀,活血调经为主,自拟方三子三黄调经汤(由白芥子、莱菔子、紫苏子、大黄、蒲黄、姜黄等组成);④痰湿阻滞证,选用苍附导痰汤加味以化痰燥湿调经。

2.2 辨病论治

辨病论治是先对妇科疾病有了准确的病名诊断,再依据疾病的总体规律,制订出贯穿疾病始终的治疗原则。秦月好临证时常常采用专病专方治疗某些特定的疾病,如高泌乳素血症,秦月好认为其主要病机为肝郁肾虚血瘀,经过长期的医疗实践总结出调肝补肾活血的自拟方通经回乳汤(由柴胡、白芍、益母草、茜草、淫羊藿、菟丝子、炒麦芽、生山楂、川牛膝等药物组成),其中炒麦芽与生山楂为治疗高泌素血症的专药,临床疗效尤佳;再如盆腔炎性疾病后遗症,秦月好认为湿热瘀滞是其主要病机,临证多采用自拟方消癥液(三棱、莪术、夏枯草、红藤、鱼腥草、延胡索、川芎、茯苓等)加减治疗,以清热利湿、理气活血,收效颇丰。

2.3 辨期论治

秦月好认为,女性有特殊的生理周期,她强调诊疗妇科疾病应当结合女性机体月经周期的阴阳转化、消长规律,采用周期性用药,以顺应胞宫生理藏泻运行。如月经期血室正开,当运用泻法,活血以顺应胞宫“泻”的功能;月经干净后当运用补法,补肾固冲任以顺应胞宫“藏”的功能;而月经前期根据患者病情需要适量应用孕激素,促经血来潮,从而建立人工月经周期,使胞宫藏泻有度,经调如期[3]。如功能性子宫出血,秦月好治疗分为出血期、非出血期(经后期、经前期),出血期本着“急则治其标”的原则,首当止血,但血止后则循期而治,以达到调经的目的。

3 融汇中西医所长,提出中西医结合周期疗法

通过多年临床经验,秦月好总结了一套完备的中西医结合周期疗法,如治疗输卵管阻塞性不孕时,秦月好独创“四步七法”。“四步”指月经期、月经后期、经间期、月经前期,它强调“天人相应”顺应人体自然规律,通过根据不同周期用药以激发机体自身的调节;“七法”包括口服法、直肠给药法、穴位注射法、宫腔给药法、静脉点滴法、阴道超导法和频谱照射法,其根据患者个体差异发挥中医组方遣药以及西药针对性强的优势,充分体现出中西医结合周期综合疗法的优越性。

月经期口服清宫口服液(院内制剂)以祛瘀生新、理气止痛;经净后的3～7天宫腔用药(根据患者的病情分别选用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、糜蛋白酶等);氤氲之时可根据患者卵泡发育情况、宫颈黏液检查、基础体温测量结果等选用中药口服、脐疗、熏蒸等治疗方法;月经前期则口服中药加直肠给药,以消癥液(三棱、莪术、夏枯草、红藤、鱼腥草、延胡索、川芎、茯苓等)活血化瘀、清热利湿[4]。

4 重视外治法在妇科疾病中的应用

中医外治法是治疗中医妇科疾病的常用方法之一[5],针对不同妇科疾病,秦月好灵活选用不同的外治法,如熏洗、坐浴、冲洗或直肠给药法等,使药物直达病所,从而提高临床疗效。

4.1 外阴冲洗法治疗白色念珠菌性阴道炎

白色念珠菌性阴道炎归属于中医“带下病”“阴痒”等范畴,症见外阴甚痒,白带黏稠,常呈豆渣样或凝乳样,伴心烦不眠等。本病多因湿热下注,虫邪致痒;立法强调清热利湿,解毒杀虫;秦月好予治霉灵洗剂(院内制剂)进行外阴冲洗、坐浴,疗效甚佳[6],其中土茯苓能解毒除湿,苦参、槟榔、蛇床子可杀虫止痒、除湿止带,黄柏清热燥湿,且诸药均有抗真菌、抗滴虫等作用。

4.2 消癥液直肠给药法治疗盆腔炎性疾病后遗症

由于慢性炎症的瘢痕粘连以及盆腔充血,盆腔炎性疾病后遗症患者常出现下腹坠胀、疼痛,腰骶酸痛等症状,秦月好以消癥液据病情随证加减,药液(浓煎约150 mL)使用一次性肠道冲洗袋由肛门注入直肠给药,经肠黏膜直接吸收,可以在病变部位停留较长时间,有利于局粘连组织的松解、消散[7]。临床观察发现,多数患者使用消癥液直肠给药治疗2个月后,下腹痛、腰酸等症状均显著缓解。

4.3 面部熏洗法治疗多囊卵巢综合征之痤疮

多囊卵巢综合征临床多见于青春期到育龄期的女性,痤疮为其临床表现之一,尤以颜面、额部较著。秦月好临证以先熏后洗法,常用药物有白芷、薄荷、蝉蜕、桑叶、葛根等。白芷辛温芳香,止痛消肿之功尤为卓著;薄荷辛凉,清凉舒畅,清热发散,二者为美容要药;蝉衣取其体气轻虚而性微凉,配伍桑叶及葛根,清扬升发,透热外出;另葛根具有扩张血管作用,诸药相合,共奏清热凉血、消肿止痛之功,用之治疗多囊卵巢综合征之痤疮疗效显著。

5 善用经方,习用药对,巧用虫药

秦月好家学深厚,勤于经典、重于临床,在传承基础上精研经典以使古方新用,其使用经方、药对、虫类药独具心得。

5.1 善用经方治百病

清代杨栗山《伤寒温疫条辨》中记载方剂升降散,主要治疗外感温热病,起到条畅气机、宣郁散火之效[8]。秦月好用此方治疗子宫内膜异位症之顽固性痛经,其中,姜黄配伍大黄可降阴中之浊阴,邪气从下而泄,姜黄破血行气、通经止痛效果显著;蝉蜕配伍僵蚕可升阳中之清阳,邪气从外而发:诸药共奏升清降浊,畅达气机,对于气机紊乱、邪气壅滞之痛证效果显著。此外,温胆汤能治胆胃不和,痰热内扰的虚烦不得眠或呕吐呃逆以及惊悸不宁、癫痫等证[9]。而秦月好常用以其加减以治疗妊娠恶阻,因妊娠恶阻多由于痰热内阻、胃气上逆所致,“温胆”即通过祛痰化浊达到理气化痰、清胆和胃之效。

5.2 习用药对增疗效

秦月好临证习用药对、药味虽简,然药效显著。如治疗围绝经期综合征之失眠,秦月好认为其病机为阳不入阴,阴阳失交,药用百合配以苏叶取象比类,正如《侣山堂类辩》所云“于值百合,其花朝开暮合,紫苏之叶,朝听暮垂,俱能引阳气而归阴分”[10];百合甘而微寒,清心安神;苏叶辛温气薄,悦脾安神;二者交合阴阳,相得益彰。再如秦月好治疗肾阴精血不足用“五才”(熟地黄、山药、山茱萸、覆盆子、枸杞子) ,以补肾、肝、脾脏之阴,并于滋阴填精药中配补肾温阳药,以冀阳中求阴;治疗肾阳虚损之证用“三仙”(巴戟天、淫羊藿、菟丝子)助命火、兴阳事,以达温肾壮阳之效。如妇科肝肾阴虚所致的经崩淋漓、月经先期、月经过多等妇科疾病,女贞子与墨旱莲配伍,补肾养肝,凉血止血。可见药物配伍为中医之精华,精于方者,必精于药对,历经临床验证,疗效显著。

5.3 巧用虫药疗顽疾

虫药具有解痉止痛、破血化瘀、舒筋通络等作用,秦月好在临床上治疗妇科疾病,广泛应用虫药屡获奇效。《神农本草经》曰“水蛭气味咸平无毒,主逐恶血、瘀血、月闭,破瘕、积聚、无子、利水道”[11],秦月好应用破血消癥之水蛭治疗瘀血阻滞的盆腔包块疾病。对于慢性盆腔痛、经行头痛、子宫内膜异位症之痛经,秦月好常用僵蚕、蝉蜕,《神农本草经读》曰“僵蚕治惊痫”[12],即僵蚕味辛行散,有活血通络、镇静散结之效;清代医家杨栗山认为蝉蜕轻清灵透,是治血病圣药。可见虫类药蠕动之性、飞灵走窜,有搜剔络中瘀血、镇静止痛之效[13],对沉疴宿疾者屡奏佳效。

6 强调发挥中医药在止血、止痛、促孕方面的临床优势

秦月好通过对疾病的深入探究、精研药物,总结出中医药治疗妇科疾病的三大优势——止血、止痛、促孕,且在其诊治方面具有丰富的临证经验。

异常子宫出血是妇科疾病常见的临床症状,秦月好认为其病因多为“热、虚、瘀”,临证采用自拟一方立愈散(由五灵脂、蒲黄、三七、枣仁、白术、煅牡蛎、升麻等组成)治疗[14],并根据患者具体病情加减,通过祛瘀生新达到“止血而不留瘀,气血归经而不溢”目的。

秦月好认为“不通则痛”,遵循“通则不痛”之治则,从“瘀”从“滞”论治,以自拟荡胞止痛方为基础方,由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、乌药、延胡索、桂枝、艾叶、川牛膝组成,共奏活血化瘀、理气止痛之功[15]。若患者疼痛程度较重,则加以僵蚕、蝉蜕等虫类药解痉止痛多获奇效。

肾精主人体的生长、发育与生殖,肾精不足则冲任虚衰,则不能摄精凝孕。秦月好以治肾为本,尤重补肾益精,调经培元;设秦氏促孕方以温肾益精,此方以毓麟珠化裁,能够补肾益气,温养冲任。

7 医案举隅

患者,女,29岁,2016年6月18日初诊,主诉月经后错,未避孕未孕2年。月经14岁初潮,开始尚规则,近2年月经偶错后半月。末次月经:2016年5月24日,5天净,量少,色黯,有血块,无腹痛。近来体重明显增加,伴有乏力,纳眠尚可,二便正常。舌质淡红,苔白腻,脉沉细。辅助检查:B超提示:双侧卵巢可见10个以上大小不等的卵泡,最大直径0.6 cm,生殖内分泌激素测定示:促卵泡生成素7.64 IU/L,促黄体生成素20.03 IU/L,睾酮2.61 nmol/L,余正常。

西医诊断:多囊卵巢综合征。中医诊断:不孕症 痰瘀互结证。

治法:活血调经,化痰荡胞。

处方:①桃仁10 g、红花10 g、赤芍15 g、当归15 g、川芎10 g、益母草15 g、茜草15 g、郁金15 g、炒鸡内金15 g、炒山楂15 g、路路通15 g、香附15 g、川牛膝10 g,10剂,1日1剂,水煎服,现在及经期服用;②白芥子10 g、炒莱菔子25 g、炒紫苏子10 g、熟大黄6 g、生蒲黄(包煎)10 g、姜黄10 g、炒山楂15 g、香附15 g、川牛膝10 g,10剂,1日1剂,水煎服,非经期服用;③安宫黄体酮片,10 mg/d,连服5日,月经第21天服用。

2016年8月27日二诊,服药后月经于2016年8月6日来潮,色暗,有血块,末次前月经2016年6月27日。2016年7月27日阴道少量出血4天,量少,色鲜红。现乏力,烦躁,口干,舌脉同前。处方:桃仁10 g,红花10 g,赤芍15 g,当归15 g,川芎10 g,益母草15 g,茜草15 g,郁金15 g,炒鸡内金15g,炒山楂15 g,路路通15 g,香附15 g,川牛膝10 g,乌贼骨20 g,水煎服,10剂,1日1剂。经前及经期服用以活血荡胞。

2016年9月10日三诊,9月2日月经来潮,5天净,色黯,量正常,少量血块。现乏力,舌脉同前。处方予毓麟珠加减以补肾填精促孕:党参15 g,炒白术15 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,当归15 g,川芎10 g,炒白芍15 g,熟地黄15 g,巴戟天15 g,菟丝子15 g,鹿角霜15 g,木香6 g,香附15 g,川牛膝10 g,水煎服,10剂,服3日,停1日。2016年10月7日患者诉基础体温高温相维持14天,嘱其查血β-HCG 210.9 mIU/mL,两周后B超提示宫内早孕,予中药保胎治疗。

按语:针对本案患者痰瘀互结的病机,治疗以“三子”(白芥子、莱菔子、紫苏子)配“三黄”(大黄、姜黄、蒲黄)化痰荡胞,使痰瘀分离。其中白芥子善行皮里膜外之痰,善去胞宫停积之瘀,配伍莱菔子、紫苏子祛上中下三焦之痰;姜黄破血立通,下气最速,蒲黄化瘀通经,通消而不伤正,大黄消积化瘀,活血止痛;“三子”配“三黄”理气散结,通经通络,充分体现“化痰荡胞”与“逐瘀荡胞”之法,为治疗多囊卵巢综合征之实证的最好组合[16]。经前及经期予活血化瘀之方以顺应胞宫泻的功能,经净后顺应胞宫藏的功能予秦氏促孕方以补肾填精助孕,补益药大多壅滞气机,酌加木香、香附等芳香辛行、理气调经之药防止滋腻壅滞,且芳香类中药还能促进卵子的排出,以助氤氲。本案秦月好灵活运用辨证-辨病-辨期的多元化诊疗模式,充分体现了中医药在促孕方面的优越性。

8 结语

秦月好行医五十余年,秉承家学又博采众长,经验丰富,在继承秦氏妇科基础上衷中参西,守正创新,另辟蹊径;临证处方精专,融会贯通,务求实效,造诣颇深,有着其独特的诊治思维,本文就秦月好治疗妇科疾病之学术思想精要进行了探析,妇科病证以虚实论治,实证采用“荡胞”、虚证重视“补肾”,建立多元化中医妇科临床诊疗模式,融汇中西医所长提出中西医结合周期疗法,重视外治法在妇科疾病中的应用,善用经方治疗妇科疾病、习用药对增强治疗效果、巧用虫药诊治顽固病证,强调发挥中医药在止血、止痛、促孕方面的临床优势,对于传承名医经验、指导临床疾病诊治具有重要的意义。