宣肺法治疗便秘的研究概况*

陆裕进，戴铭

广西中医药大学 广西南宁 530001

便秘是临床上常见的胃肠疾病之一，患病率高达15%[1]。据统计，成年人慢性便秘总患病率为10.9%，并呈现逐年增高的趋势[2]。便秘临床表现为排便次数减少（每周少于3次）、粪便干硬或排便困难[3]。西医认为，结肠感觉运动障碍和盆底功能障碍是其主要发病机制[4]。

中医认为，便秘发病的原因可归纳为饮食不节、情志失调、年老体虚以及感受外邪，其基本病机责之为热结、寒凝、气滞、气血阴阳亏虚而引起肠道的传导失常。大肠具有传导糟粕和吸收津液之用，其在脏腑功能活动中，其性以降为顺，以通为用。以“宣肺法”治疗便秘，是古人对中医意象思维的临床应用。治疗上重视肺经的引导，使玄门之气出入有常，升降之机回环有路，清升浊降而津液常运，糟粕当有出路。文章从基础理论剖析，总结临床研究相关应用，结合有关宣肺法现代机理研究，旨在揭示“宣肺法”在便秘治疗中的运用概况，以期为临床提供借鉴。

理论基础

宣肺法属于解表法的范畴，基于宣肺法思想应用于便秘的治疗取之于中医下病上治的治疗原则。《素问·五常政大论篇》有言：“病在下，取之上。”下病上取之法被后世医家认识和应用，其中又以丹溪翁创立“提壶揭盖”理论并应用于治疗下焦之癃闭[5]为代表，现代以提壶揭盖法宣畅肺气可治疗便秘[6]等诸多下焦疾病。兹予宣肺法应用于便秘的理论基础总结如下。

1 肺主一身之气

《素问·五脏生成》载：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身气运之始，通过宣肺肃降之能保证了全身气机升降之衡。六腑以通为用，以降为顺，其中又尤以大肠之通降为最。《证因脉治》云： “肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”可知肺之宣发不离肃降之力，故肠腑糟粕的出入有序同样依赖于肺气之宣。

2 肺主行水

《医方集解》曰：“肺为水上之源。”肺主行水，行者，动也，赖肺之通调而运。《医学源流论》：“开上源以利下流。”肺之宣开则水道有利也。大肠糟粕滞留不下，似无水行舟，水液代谢异常必关乎于肺之失宣也。

3 从肺治肠

《素灵微蕴》记载：“肺与大肠，表里同气。肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。肺与大肠是在气机升降、津液传输上的相辅相成。《中西汇通医学精义》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导，是以理大便必须调肺气也。”肺气不宣则腑气不下、津液失布，故邪痹大肠者，须调肺气以论，正如胡玉堂在《临证指南医案》评“盖肠痹之便秘，先生但开降上焦肺气，上窍开泻，下窍自通矣”。

临床应用

笔者发现许多医家在便秘治疗的中药处方中更偏于应用宣肺之法，且皆由此取得满意疗效。名老中医任顺平教授辨证治疗功能性便秘的根本治则在乎一个“通”字[7]，其配合“宣降肺气法、清肠通腑法”治疗策略，临床效果卓著。全国名老中医陈宝贵教授认为，治疗便秘可采用“提壶揭盖”法，达到“由上治下、由肺治肠”的目的[8]。有整理发现，国医大师徐景藩常于辨证治疗便秘的基础上参用桔梗等祛风宣肺以通秘结[9]，并认为上窍闭郁则下窍不通，肺失清肃则肠腑闭塞不畅，便秘论治非局限于泻下通腑一法[10]。可见，此类名医大家对治疗便秘之法的应用思想存在一定的共识，当值得临床参考。故文章兹以总结宣肺法的临床应用如下。

1 补气宣肺法

本法适用于中老年病后体弱、妇女产后等原因引起的便秘。临床以排便困难，伴随气喘，倦怠乏力，面色无华，食欲差，舌质淡，苔薄，脉细弱等。此证以虚证为主，缘由患者年老体虚或长期慢性疾病的消耗导致中气不足，脾胃之气生化乏源，气机升降阻滞，宣降失职，肺气不宣，引起大肠腑气不降，传导不利而糟粕滞留。此常以黄芪、人参、白术、甘草补脾胃之气，着以麻黄、杏仁等以疏肺之开宣，则上焦气化有源，吐故纳新而腑气沉降有力，大肠传导有司。刘明月等[11]自拟黄芪汤（黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜）为主方加麻黄、杏仁、当归、桃仁、麦冬等，对98例气虚型为主的便秘患者进行为期1周的临床治疗观察，近期治愈67例（68%），显效28例（28.5%），有效3例，无效0例，总有效98例 （100%）。诸气皆属于肺，培土生金之余合宣肺肃降以通络行气，可见补气生血，宣肺通便之法对于气虚性便秘治疗是值得肯定的。

2 润肠宣肺法

本法适用于热病伤津或肺系疾病迁延不愈，水谷津液失于通调，燥邪伤津，肠腑津枯，终致大肠津液失调而传导不利的患者。临床上常见于干咳少痰，肌肤不泽，便下干结如颗粒状，舌红，苔少或黄，脉细等症，此类患者关键责之于津液失布，肺之水道失宣，故治疗上常以生津润肠合开宣行水相协调，在润肠通便的基础上合以肃降之机，则糟粕可化为顺风之舟，无有不行也。此证当以全瓜蒌、郁李仁、草决明等以生津润肠，配合杏仁、牛蒡子、麻黄、桔梗等开宣肺气，抓住肠燥津亏之机，再着以临床辨证加减，则肠道津液有司，大肠通腑有力。马晓敏等[12]以120例肠燥津亏证便秘患者作为研究对象，以自拟方（山栀子，郁金，杏仁，桔梗，厚朴，枳实，芦荟等）作为治疗观察组；对照组予以麻仁胶囊口服治疗。结果 显示，对照组总有效率81. 67%；观察组总有效率可达到93. 33%。可见观察组治疗效果明显优于对照组。

3 疏肝宣肺法

本法适用于气机郁滞型便秘，该类患者常有情绪控制失调的特点，临床常见于急躁易怒或思虑无常。肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢者也，其主升发，性喜条达；肺者，治节出焉，主宣发肃降，二者协调有序则有龙虎回环之势，气机升降有衡则气血之力得以运转有常，肠运有力而邪有出路。气机郁滞者，水湿不运，津液失调，肠腑失润，气壅于糟粕而终成气之秘。临床上表现为胸腹胀满不得宣，或干咳烦躁，大便干结，舌苔薄白或红，脉涩等症。此类患者犹如困着风眼之舟，其病机当责之于升降气机之乱。故治疗上当从肝肺论治气机之变。临床上以柴胡、香附等疏肝理气之要药，配以桔梗、杏仁等引导气之出入有序，最后以枳壳、青皮等破气行气而得以疏气。常用经典名方如苏子降气汤、六磨汤等。段云春等[13]自拟疏宣汤（炒柴胡、白芍、玫瑰花、桔梗、枳壳等）治疗伴随烦躁或抑郁型相关的便秘患者。对照组以琥珀酸普芦卡比利片治疗为主。在第2、4、6周疗效对比中，治疗组总有效率分别为90.6%、87.5%、87.5%，对照组分别为90.0%、83.3%、80.0%。如此，中药治疗组和西药治疗组高下立判。

4 补肾宣肺法

本法多适用于年老津枯、阴虚型便秘患者。中医认为病有虚实之分，此法用以虚证为主，兼以虚中夹实。肠道久运无力，阴液失于濡润，此为久虚之源；糟粕滞留，壅塞不通则表现出假实之机。临床上因为久病迁延，病机虚实更替，相互夹杂，临证更需要主次分明。《症因脉治·大便秘结论》云：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结。”肾为先天之本，元气发源之始，其开窍于二阴，主五液。肾阳亏虚则肠失温煦，大肠寒痹则传导无力；肾阴亏虚则肠失濡润，纵使有力而邪无以出路。而肺气之治节根源于先天之肾阳、后天脾胃之生化及外界清阳之气的结合，后合心脉以布散全身，另肺为气之主，肾为气之根，故对于偏向于老年人引起的便秘，临床上当以补肾为要点，有别于阴阳之辨证，配合宣肺之气为引，可达到标本兼治之效。如陈凯旋[14]以阴虚型便秘患者为研究，治疗组予滋肾宣肺法（熟地黄、何首乌、黑芝麻、桔梗、杏仁、枳实、厚朴等），对照组予滋阴润肠口服液治疗。结果 显示，治疗组有效率93.3%，对照组有效率83.3%，滋肾宣肺法在改善便秘患者排便间隔时间、排便时间等症状上有很好的疗效。邵岩峰以阳虚性便秘患者作为研究对象，自拟温阳宣肺方作观察组，与莫沙比利联合多库酯钠治疗做对比分析，结果观察组总有效率为86.0%，高于对照组的42.0%，最终认为温阳宣肺方能明显改善阳虚型老年功能性便秘[15]。

治疗机理研究

1 现代基础研究

有研究观察认为从肺论治便秘之理可能是通过上调肺肠组织神经递质P物质（SP）含量，下调肺肠血管活性肠肽（VIP）含量来达到治疗作用[16]。对肺肠VIP作用机制进一步研究发现，肺肠VIP可能是肺与大肠相联系的共同物质基础[17]。肺肠VIP不仅可以调节肠道水液代谢[18]，而且对气道平滑肌、支气管分泌和肺循环的调节以及在某些肺系疾病（如哮喘等）发生发展中发挥着重要的作用[19]，肺的功能失调当在于肺之宣发肃降失衡，可见血管活性肠肽在“宣肺法”治疗便秘中扮演着重要的角色。联合方剂进行深入研究，基于补中益气汤[20]、蒲辅周润肠通便制剂[21]、疏肝润肠方[22]、附子丁香散[23]、益气开秘方[24]对血管活性肠肽影响的研究总结中发现，降低血管活性肠肽水平含量是便秘得以改善的关键之一。此类研究对临床上应用宣肺法治疗便秘提供了一定程度的现代医学印证。

2 药物及归经研究

宣肺法应用常涉及肺经药物，如杏仁、桔梗、麻黄皆属于肺经，尤擅于宣肺降气。现代研究认为苦杏仁可能是通过修复部分SCF/c-kit信号通路、促进Cx43的表达而发挥改善肠道功能的作用[25]；然而周欢[26]等认为苦杏仁苷可能通过TSLP-DC-OX40L通路调节Th1/Th2失衡参与哮喘发病和气道炎症，为苦杏仁苷防治哮喘提供了实验和理论依据。现代药理实验发现桔梗汤总皂苷和桔梗汤总黄酮均可以不同程度的抑制炎症介质或细胞因子、改善肺部病理变化，恢复肺部正常功能[27]；郑丰杰等研究却发现，加味桔梗汤（《伤寒论》原方桔梗汤加浙贝、紫菀）改善便秘小鼠肠道传输功能的机制可能与调节肺、肠组织中神经肽NKA、VIP的含量有关，神经肽NKA、VIP可能在肺肠生理病理联系之间发挥了信息传递作用[28]。有学者研究证实，麻黄可以增强胃肠蠕动和分泌从而改善便秘，结果认为其与副交感神经兴奋密切相关[29]；基于动物实验研究发现，麻黄生物碱可能通过cAMP/PKA/CREB信号通路改善过敏性哮喘大鼠的肺部炎症[30]。可见，杏仁、桔梗、麻黄都具有明显的肺肠双向调节作用。此类药物的研究为宣肺法治疗便秘提供了中药的现代医学理论支撑。

小 结

近年来针对宣肺法治疗便秘的研究，不管是基于古籍医案、临床应用或者实验性相关探索，都说明了中医宣肺法参与治疗的可行性及重要性。但是临床上便秘不一定会引起肺系疾病的出现，从而在很多时候容易忽略潜在的上焦气机变化，难免出现一味通下而效不达之候。在临床上以“宣肺法”治疗便秘可以总结为补气宣肺法、润肠宣肺法、疏肝宣肺法、补肾宣肺法，尤须注重辨证论治，活灵活用。正所谓先哲有言：“检谱对奕奕必败，拘方治病病必殆。”

综上，以宣肺法为核心思想切入，当区别于从肺论治大肠，肺脏论治可清、可泻、可养、可宣等，大肠病亦非就局限于便秘。以宣肺法为延申论治便秘有牵一发而动全身之奇效，配合临床辨证，最终引导或恢复肠腑通降之能。但不足在于，其一，缺少与非肺系疾病相关联的便秘治疗对比分析，当然有学者认为其亦可能包含气分郁滞之病机[31]，辅以提壶揭盖法宣肺升提，同样或有奇效；其二，基于肺肠理论的细胞分子生物学研究机制仍处于模糊阶段，宣肺法涉及的中药作用机理仍缺少足够明确的循证研究。故此，宣肺法治疗便秘的研究仍需要更进一步的深入探索以及临床求证。