止嗽散加减治疗难治性慢性咳嗽心得体会

胡界晴，李要远

1 北京市丰台区丰台社区卫生服务中心中医科 北京 100071

2 中国中医科学院广安门医院康复医学科 北京 100053

咳嗽是门诊患者最常见的症状之一，有报道国内社区门诊中咳嗽患者比例高达2/3[1]。急性、亚急性是临床更为常见的咳嗽类型，病因相对明确，治疗周期短，见效快。但也有一部分患者的咳嗽迁延难愈，最终发展为难治性慢性咳嗽，对临床管理造成严重困扰。国内外对难治性慢性咳嗽的定义并未完全统一，《咳嗽的诊断与治疗指南》[2-3]及《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》[4]将难治性慢性咳嗽定义为：咳嗽时长＞8周；经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；或经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；或部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。其咳嗽的主要特点为间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，伴有咽痒、咽部异物感等，接触刺激性气味、冷热空气变化，甚至进食、情绪变化及大声说话即可诱发或加重咳嗽。

虽然特异性神经调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬、阿米替林）的超说明书应用[5-7]，以及新型药物的研发推动了难治性慢性咳嗽的临床治疗[8-12]，但一些病因不明的难治性慢性咳嗽在治疗上仍然面临着巨大挑战[13-14]，单纯西医治疗效果多欠佳，或疗效不能持续。中医药以辨证论治为突破口，以疾病发生过程中某一阶段的“证”为抓手，应用中医基本理论调整即刻的病理状态，在难治性慢性咳嗽中发挥出了良好的作用。笔者在临床工作中时常接诊一些难治性慢性咳嗽患者，运用止嗽散加减治疗取得了良好的临床效果。现将一些心得体会分享如下，如有不妥之处请同行批评指正。

中医对难治性慢性咳嗽的认识

中医学没有难治性慢性咳嗽的具体病名，根据其病情的顽固性及病程的迁延不愈可将其归于“顽咳”“久咳”的范畴。但综合考虑其发作时的典型临床表现和反复发作的特性，“风咳”则更能代表其发病的核心病机。

“风为百病之长”，能鼓荡寒、热、暑、湿、燥、火五气而伤人，“病之因乎风而起者自多也”[15]。肺为娇脏，为清虚之脏，外邪入侵最易犯肺而致病，其中当以风邪为首，正如清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所言：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”[16]。如若失治误治，抑或体质等因素影响，疏散不利不能及时将风邪祛除，则会导致风邪宿肺，化为“内风”。风邪内伏势必干扰肺脏正常生理功能，导致肺气宣降失司，出现咳嗽、胸憋闷等症状。并且内伏之风可诱发气道高反应性，引起气道痉挛增高咳嗽敏感性[17]，遇到轻微刺激，如冷热空气、特殊气味、感冒，甚至说话、进食或大口吸气等非正常生理活动的“外风”，内外相引，便可诱发咳嗽或使咳嗽加重。隋代巢元方在《诸病源候论》即有记载：“风咳，欲语因咳，言不得竟是也”[18]，这些与难治性慢性咳嗽的临床特点基本一致。目前广泛认为咳嗽敏感性增高是难治性慢性咳嗽主要的病理生理学特征[4]，这与宿风伏肺的基本病机相合。风邪宿肺是本病的潜在“夙根”，根基不除，其病必然反复发作、迁延难愈，导致发病周期长；内伏之“夙根”藏匿于内，不易祛除，导致其难治性；风邪“善行数变”，发病迅猛，致使咳嗽发作剧烈，不能自止；且“无风不作痒”，故出现咽痒不适或伴目鼻痒等典型“风邪”症状。

虽《素问·咳论篇》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但咳嗽的发生必然是通过肺系发生的，他脏之病邪影响肺脏才能导致咳嗽的发生。正如清代张志聪在《素问集注·咳论篇》所云：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会……五脏六腑之邪，皆能上归于肺而为咳”[19]。然“肺有二窍，一在鼻，一在喉。鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开”[20]，邪气影响外窍导致鼻、咽喉开合不利，同样会导致肺脏宣降失常出现咳嗽症状。对于因鼻咽部不适而启动的咳嗽，调治鼻咽乃止咳的机要之所在，如清代叶天士在《临证指南医案》所云：“不明口鼻受侵阻气之力，清中疏导，乃过病所，伐其无病之地矣”[15]。反之亦然，肺脏生理功能的失司也会导致鼻、咽喉部位的不适。外窍与内脏生理相依，病理亦相互影响。难治性慢性咳嗽的典型发作多源于咽喉部不适，继而外窍激动内脏，发为咳嗽，这是另外一种形式的“内风”、“外风”相引。

综上所述，难治性慢性咳嗽虽然发作形式多样，但其基本病机多为风邪宿肺，“内外风相引”是其发病的基本形式。

恰中“难治性慢性咳嗽”病机，“止嗽散”疗效显著

古今治疗咳嗽的中医方剂众多，其中“止嗽散”是最为著名的方剂之一。止嗽散出自清代《医学心悟》，是程钟龄积30年治咳经验之总结。原书记载药物组成有桔梗，荆芥，紫菀，百部，白前各二斤，甘草十二两，陈皮一斤，共研细末，每服三钱，食后，临卧开水调下。此方虽小，然其止咳功效非凡，原书述其可治诸般咳嗽，服者多效[20]。诸多研究者开展了止嗽散治疗不同类型咳嗽的临床研究，并且对其治疗慢性支管炎[21]、喉源性咳嗽[22]、咳嗽变异性哮喘[23]、感染后咳嗽[24-26]等进行了系统评价，结果提示止嗽散治疗以上类型咳嗽疗效确切，不良反应少，但止嗽散治疗难治性慢性咳嗽还未见报道。

此方“药极轻微，而取效甚广”，程氏就此阐释为：“药不贵险峻，惟期中病而已……肺为娇脏，攻击之剂既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解……若小寇然，启门逐之即去矣……妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇……本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”[20]。凡咳必是肺气上逆之基本病机的外在反应，治疗当以宣肺降气止咳为基础大法。止嗽散中紫菀、百部二药，润肺下气，化痰止咳，共为君药；桔梗宣通肺气，白前下痰止嗽，二药一宣一降，利于肺脏宣发宣降正常生理功能的恢复，促进宿伏之风的消散；荆芥解表疏风，陈皮理气化痰，为佐药，甘草缓急，且调和诸药。纵观全方，组方得当，宣降兼顾，共凑宣肺降气、疏风止咳之功，恰中咳嗽病变之机要。其中荆芥、桔梗、甘草三药联合应用，具有疏风止痒利咽之功；另外，陈皮理气恢复咽喉正常气机运行利于熄风止痒，如《灵枢·刺节真邪篇》所云：“其气外发……气往来行，则为痒”。上四药合用，突出祛风利咽之效，实乃该方妙笔之处，在其作为治疗各类咳嗽的主方之意中侧重于咽部症状突出的风咳。难治性慢性咳嗽以咽痒不适诱发咳嗽发生为主要临床特点，与止嗽散的基本治法相合，故临床中应用止嗽散加减治疗难治性慢性咳嗽往往可以收到显著的疗效。

圆机活法，知常达变，随证加减

谨守病机，止嗽散可以作为治疗难治性慢性咳嗽的基础方。但在临床应用中需要根据具体情况对止嗽散进行加减变化，圆机活法，知常达变，以求疗效最大化。

日常临诊中，咽部症状突出而诱发咳嗽者，多继发于呼吸道感染急性症状控制后，是难治性慢性咳嗽最常见的发病类型。对于此类咳嗽，往往需要增强利咽之功，以解除引起咳嗽的扳机点。如咽痒明显，而寒热不著的患者，往往增强祛风止痒利咽之品，如僵蚕、蝉蜕、薄荷、牛蒡子等；咽干突出者，则加用西青果、麦冬、余甘子养阴利咽；咽部异物感明显，或伴有咽部黏痰，则加用半夏厚朴汤以理气化痰。一部分患者的咳嗽与情绪变化显著相关，激动或生气时咳嗽明显，或咳嗽时常感胸胁憋闷等，可加用疏肝理气之药，如玫瑰花、绿萼梅、薄荷等，亦可视情况加减柴胡剂系列，往往能明显提高疗效。患病日久，消耗气阴，咳嗽伴随着口干、大汗淋漓等，常考虑加用人参五味子汤以益气养阴、敛肺止咳。老年患者且患病日久，导致肺肾两虚，常合补骨脂、熟地黄、山萸肉或都气丸加减以求肺肾双治。对于咳嗽剧烈甚至严重影响睡眠及日常生活，痰少或无痰的患者，可加用白果、五味子、诃子、乌梅等敛肺止咳之药，以求快速减缓疾病发展态势，减轻病人痛苦，不必囿于“闭门留寇”之担忧，错失治疗时机。另外对于一些病因明确的它疾继发性咳嗽，如胃食管反流性咳嗽，需加用降逆止呃、抑酸的旋覆代赭汤、海螵蛸等。

虽临诊中加减变化多样，但皆基于止嗽散宣肺降气、疏风止咳的基本治法，以针对难治性慢性咳嗽之“风咳”的基本病机。“观其脉症，知犯何逆，随证加减”，是对基本治法的进一步补充，以求临床疗效最大化。

病案举隅

何某，男，42岁，首诊时间：2019年4月8日。主诉：反复咳嗽4年余，发作近半年。现病史：患者4年前无明显诱因开始咳嗽，呈阶段性发作，每次发作1月至半年不等，无明显季节性规律，曾就诊于多家医院，未明确诊断。期间服用多种化痰止咳中成药、抗组胺等西药以及中药汤剂，症状控制不佳。本次发病近半年，自感无药可治未予重视，因陪家人就诊，顺便提及自身疾况。刻下症：无明显诱因阵发性剧烈干咳，咳声连连，咳时面红目赤，无痰，喘憋，伴咽部异物感、干痒，汗多，白天明显，咳时加重，纳可，偶夜间咳嗽影响睡眠，二便调。舌红苔薄白，脉细。西医诊断：难治性慢性咳嗽，中医诊断：咳嗽，风邪伏肺、气阴两伤证。治以宣肺、敛肺、祛风为主，辅用益气养阴为法，处方：百部15g，紫菀15g，白前10g，桔梗10g，陈皮10g，白果10g，清半夏12g，厚朴20g，苏叶5g，茯苓15g，太子参15g，蝉蜕10g，僵蚕10g，生甘草20g，西青果10g，五味子10g，余甘子6g，诃子10g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2019年4月16日二诊。患者服用上方1周后，自觉咳嗽减轻，明显优于先前治疗效果。刻下症：无明显诱因阵发性咳嗽较前减轻，晨起少量黄白痰，咳时伴喘憋显著减轻，咽干痒，异物感不明显，汗多稍减轻。纳眠可，二便调。舌稍红，苔薄白，脉细缓。效不更方，原方加减，处方：百部15g，紫菀15g，白前10g，桔梗10g，陈皮10g，白果10g，清半夏12g，茯苓15g，太子参15g，蝉蜕10g，僵蚕10g，生甘草20g，西青果10g，五味子10g，余甘子6g，诃子10g，款冬花10g。14剂，1剂/d，早晚分服。

2019年5月4日三诊。患者服用上方2周后，咳嗽基本缓解，偶感咽部干痒，嘱其间断用余甘子、生甘草、西青果、薄荷、太子参代茶饮，以益气养阴利咽止咳。后随诊2年，每年发作1-2次，但咳嗽程度较前明显减轻，发作后依然应用止嗽散加减治疗，发作时间一般不超过2周。

按：该患者咳嗽剧烈，为阶段性发作，且伴有明显的咽痒、咽部异物不适，为典型的风咳之证。久咳耗伤肺之气阴，导致气阴两虚，出现咽干、汗多、脉细缓等症状和体征；且气阴两虚无力收敛肺气，导致肃降不及进一步加重咳嗽症状。治疗切中风邪伏肺、气阴两虚的核心病机，用止嗽散加蝉蜕、僵蚕、白果、诃子、五味子宣肺止咳之中加强祛风、敛肺，以半夏厚朴汤加西青果、余甘子、生甘草、桔梗突出理气利咽之功，并以人参五味子汤加减益气养阴，治疗效果显著。二诊中新增少量黄白痰症状，可能由于前诊中宣敛结合，一散一收，促进了肺脏宣降功能的恢复，有利于蕴结于内的浊痰外排，而治疗前单纯的喉间咳嗽往往不能有效促进排痰。由于该患者的咳嗽发作多起于咽，平时间断服用利咽之品，可以降低咽喉高反应性，降低了复发频率和时间。

总 结

难治性慢性咳嗽以其迁延难愈、发作剧烈为其主要特征，是临床难治疾病之一，单纯西药治疗往往效果不佳。中医学认为难治性慢性咳嗽以风邪宿肺为其基本病机，内外风相引是其发病的基本形式。应用止嗽散对其治疗具有宣肺降气、疏风止咳之效，并突出祛风止痒利咽，恰中其核心病机，具有良好的疗效。临诊中可根据患者的具体情况加减变化，圆机活法，知常达变。