米杰标本同治法辨治多囊肾经验*

刘娅，米杰，苏珊珊

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250000

染色体显性遗传型（成年型）多囊肾（ADPKD）是最常见的遗传性肾脏疾病，男女均可发病，是我国慢性肾衰竭透析患者的主要病因之一。ADPKD除累及肾脏外，常伴肾外脏器囊肿，如肝囊肿、胰腺囊肿、脾囊肿等，发病机制通常与PKD1基因和PKD2基因突变有关[1]。该病病程较长，进展相对缓慢，一般在35岁以后出现症状。临床表现多种多样，如“葡萄肾”、间歇性腰背部和腹部胀痛、肉眼血尿或镜下血尿、夜尿增多、高血压、尿路感染等。目前除对症治疗原则外，尚无特效治疗药物[2-6]。根据现代医学的研究发现，多囊肾患者的肾脏形成数个大小不一的液性囊泡，随着囊肿进行性增大，正常肾组织被压迫、取代，导致肾单位缺血坏死、肾功能受损，过程中合并炎症损伤等的发生发展，伴囊肿内膜细胞周围的间质性炎症和纤维化[7]，进一步加重肾脏损害，最终发展至终末期肾脏病（ESRD）。

米杰教授系山东中医药大学附属医院肾病科主任、主任医师，硕士研究生导师，山东省名中医（药）专家，全国第3批老中医药专家学术经验继承人。她从事肾脏病的医疗、教学和科研工作三十余载，曾赴日本学习，在诊断及中西医结合治疗各种慢性肾脏病方面有其独到的见解。笔者侍诊米师多年，现将米杰教授对多囊肾的辨治经验总结如下。

病因病机

我国传统医学中并无“多囊肾”病名的记载，根据其临床表现，可将其归属于“腰痛”“积聚”“血尿”的范畴，随着疾病的进展，后期可归属于“癃闭”“关格”。古代医书中对其病机有诸多记载，《景岳全书》中指出：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》云“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰、为食、为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，阐述了其病机为脾肾亏虚，病理因素主要为痰浊、瘀血[8]。结合现代医学技术的发展，明确了多囊肾属遗传病，经过大量临床经验总结，米杰教授认为多囊肾的病位主要在肾，涉及肝脾，属本虚标实证，基本病机为脾肾亏虚、痰热瘀毒内蕴，基本病理因素为痰、热、瘀、毒，尤以痰饮为主，四者既可单独致病，亦能相互转化或合而为病。

1 脾肾两虚，日久及肝

肾藏先天之精，为先天之本。《灵枢·决气》曰“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”先天之精禀受于父母，藏之于肾，为胚胎形成的生命来源和基本物质。故临床与遗传有关的先天疾病，皆责之于肾。肾主封藏，肾虚则肾气封藏失职，精微泄露而成蛋白尿；肾主水，肾虚则水无所主，津液代谢异常，发为肾囊肿。母亲体弱、婴孩早产或出生时低体重皆能导致先天禀赋不足，肾精亏损，从而使肾脏结构发育异常。脾为后天生化之源，与肾存在先天促后天、后天养先天的关系。肾精不足则元气虚衰，促养中土脾胃之力弱，致后天之本虚弱。脾主运化，脾虚则无力运化水谷精微，后天之精乏源，亦难以充养先天，导致脾肾两亏且俱虚愈虚的恶性循环。肾病日久，母病及子，致肝气虚弱，疏泄功能失常。气能行津，气行则津布，《济生方·痰饮论治》云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”肝失疏泄则气滞津停，滋生痰饮水湿之邪，泛溢于脏腑为肝囊肿。

2 气虚血瘀，痰湿内蕴

肾主水，调节全身津液代谢，肾虚气化失司，津液输布失常，不循其道，易停聚而化生水湿痰饮；另脾为制水之脏，脾气散精以输布津液，肾气虚亦无力促进脾气运化水液，脾失健运，脾气输布津液障碍，则易致津液内停，为痰饮、水湿之实邪，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。气机的调畅还有赖于肝气疏泄功能正常，肝气疏泄，气机通调畅达，亦能促进协调脾胃之气的升降运动，因此肝失疏泄往往导致脾失健运、清气下陷，进一步加重气虚气滞，而导致水道停滞，滋生水湿痰饮。水湿之邪泛溢于肌肤腠理，可为人得见，则为“水肿”“胕肿”之病；水湿之邪停聚泛溢于五脏六腑藏于里，为人所不能见，则成囊肿。《血证论·吐血》说：“气为血之帅，血随之而运行”，气行则血行，气虚则血行迟缓，致血液运行涩滞。且肝主藏血、脾主统血，肝脾气虚，无力推动血液运行，可致血行不畅，甚则停滞为瘀，出现癥积痞块，肝失疏泄、脾不统血，血溢于脉外而致瘀血，阻于肾络，日久与水湿相搏结，进一步影响了气机的运行。《肾虚血瘀论》：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。”病理产物和病因相互转化，使病情迁延难愈。

3 湿热中阻，浊毒蕴结

随着患者病情迁延日久，水湿、瘀血停聚于经络脏腑，一容易化热，耗伤阴津，导致津液不足的病变，且湿邪与热邪相搏结，缠绵滞着，《温热经纬·湿热病篇》提出：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”；二会进一步影响津液的正常输布排泄。各种病理产物在人体内堆积日久，便会化生浊毒，清·尤在泾《金匮要略心典·百合狐蜮 阴阳毒病证治》说：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”浊毒之邪易损伤人体正气，导致脏腑阴阳气血失调、生理功能异常和形态结构破坏，《医学入门》中云：“浊气上逆，为喘为秽”。且浊毒蕴结，易成痼疾，反复发作，缠绵难愈。

综上，多囊肾的病机总属本虚标实，由先天禀赋不足导致肾精亏损，后天失养而致脾肾两虚，日久损及肝脏，肝脾肾同病则气机失于条达、气虚固摄失司，水液代谢失常，化生水湿痰饮等病理产物，郁遏体内日久化热成瘀、酿生浊毒。治疗时当注意肝脾肾同治，标本兼顾。

辨证论治

1 补脾益肾以固根本

先天禀赋不足为本病的根源，治病必求于本；脾为后天之源，肾精的充沛有赖于后天脾土的充养，先后天相互资生，则脾肾得健，元气充沛，使津液代谢正常，精微藏摄不致泄露。所以补肾配以健脾应作为治疗多囊肾的基本大法贯穿始终，以培本固元。肾虚明显者，当先辨别阴阳，偏肾阴虚者多见腰膝酸软、手足心热、失眠多梦、眩晕耳鸣、舌红少苔，治疗常用生地黄、枸杞子、天冬、麦冬等补肾滋阴；偏于肾阳虚者多见面色晄白、畏寒肢冷、夜尿频数、小便清长，常用山萸肉、菟丝子、杜仲、续断、淫羊藿等温肾助阳。偏于脾虚者多见面色萎黄、神疲乏力、食少纳呆、大便稀溏，可应用黄芪、白术、党参、山药、白扁豆等补脾益气，尤可重用黄芪，其补气兼能利水，临证中可逐渐加大用量直至患者可以耐受，同时佐以陈皮、枳壳、桔梗等健脾理气使补而不滞[9]。

2 疏肝理气以畅气机

《黄帝内经》中素有肝肾同源的理论，肝主疏泄，肾主封藏，肝肾精血互生、藏泄互用、水木相生[10]，肝的疏泄功能失司，可导致气机不畅，从而引起肾的封藏开阖功能失常，致精微下泄、水液代谢失常，《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的学术思想。偏于肝气郁结者，多表现为情绪抑郁、善太息、胁肋胀痛，治疗多应用柴胡、陈皮、乌药、沉香、枳实疏肝理气；偏于肝阴虚者，多见情志淡漠、两目干涩、爪甲不荣，多应用熟地黄、白芍、当归等养阴柔肝。

3 清热利湿以复水道

水湿痰饮之邪一旦形成，则致病纷繁复杂，《杂病源流犀烛·痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上为巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”其能够阻滞气血运行，多表现为肢体麻木、屈伸不利、胸闷气喘；湿邪性擅趋下，临床多表现为双下肢水肿，下肢乏力沉重；水湿痰饮上行蒙蔽心神则见头晕目眩、精神不振。多应用车前子、猪苓、茯苓、泽泻等利水渗湿药，常配伍桂枝取其助阳化气之功，帮助已经形成的水湿之邪从小便而去，使气行得畅，从而推动津液正常输布。水湿郁久化热，湿与热结，损耗阴津，病在上焦表现为身热不扬、头身困重者，可治以藿香、佩兰等芳香轻扬之品，吴鞠通云：“治上焦如羽，非轻不举”；病在中焦表现为口干口苦、胸脘痞满者，宜加用黄连、黄芩等苦寒之品清热燥湿，佐以厚朴、半夏、苍术等苦温之品理气健脾；病在下焦表现为小便淋漓涩痛者，可加用瞿麦、萹蓄、石韦等清热利湿[11]。

4 活血化瘀以消癥积

瘀血阻于肾络，病位固定不移，影响水液代谢，日久损伤经络，致血溢脉外发为肾囊肿、腰痛、镜下血尿或肉眼血尿，舌质紫暗、紫斑、紫点，脉涩或结、代，需行活血化瘀之法以通利血络、促进血行、消散瘀血，使瘀去新生，然其应根据病情轻重灵活应用。瘀血症轻者可选用赤芍、川芎、丹参等以平缓祛瘀，重者可适当加用走窜力强之虫类药，善入络破血行气、散瘀消癥，如地龙、水蛭等[6]，有研究发现水蛭中的活性成分水蛭素在改善肾脏纤维化和血液高凝状态方面有良好的效果[12-14]。

5 解毒泄浊以清脏腑

病情进展至后期，多种病理产物内停日久，化生浊毒，扰及神明，损伤正气，内损脏腑经络，外伤及肌肤、筋骨、血脉等形体，甚至发展至“癃闭”“关格”[15]，临床多见恶心呕吐、出血、紫癜、皮肤瘙痒、骨质疏松，多用金银花、连翘、六月雪、积雪草、白花蛇舌草、紫苏叶等清热解毒、通腑泄浊。

除药物治疗外，多囊肾患者还应注意改善日常生活习惯，实行低盐饮食，严禁经常重复弯腰动作，避免会增加腹压的动作和运动，如用力排便、仰卧起坐等，以免挤压腹内囊肿破裂，造成囊内出血。

病案举隅

吴某，男，54岁。2020年11月初诊。患者2000年查体发现多囊肾，2010年发现血肌酐升高至107μmol/L，尿蛋白1+，遂于“上海长征医院”就诊发现血压升高，予缬沙坦胶囊、苯磺酸氨氯地平片、尿毒清、百令胶囊治疗，至2020年1月期间患者定期于上海随诊，复查血肌酐稳定维持于200μmol/L左右。后监测血压稳定维持于138/80mmHg左右，尿蛋白-至1+，然复查血肌酐进行性升高至267.4μmol/L，eGFR 26ml/min。患者来时症见：腰酸痛胀，口干口渴，乏力易疲劳，畏寒，纳眠可，小便伴泡沫多，夜尿2次，大便日2次，成形质可，舌黯红苔黄，边有齿痕，脉滑。辅助检查：尿常规：蛋白-；24h尿蛋白定量258mg/24h；血常规：血红蛋白104g/L；生化：尿素15.44mmol/L，血肌酐381μmol/L，尿酸429μmol/L；电解质：钙2.35mmol/L，磷1.87mmol/L；PTH 48.9pg/ml。中医诊断：肾衰病 气虚水停证，西医诊断：多囊肾 慢性肾脏病3期。治疗以健脾补肾、利水化湿为原则，中药组方：猪苓15g，白术15g，桂枝12g，茯苓15g，党参30g，生黄芪30g，川芎12g，丹参30g，六月雪15g，车前子15g（包煎），川牛膝15g，薏苡仁30g，炒山药30g，白扁豆30g，白芍15g，生甘草9g，水煎服，1剂/d。服用上方治疗2月余，复诊：腰酸痛较前减轻，口干口渴、乏力较前好转，纳眠可，小便伴泡沫减少，夜尿2次，大便2次/d，成形质可，舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。复查生化示：尿素12.76mmol/L，肌酐289μmol/L；血常规：血红蛋白120g/L，后继用上方，随症加减，患者肾功能维持稳定，效果良好。

按：本案患者多囊肾诊断明确，属基因遗传病，发病机理为先天禀赋不足、脾肾亏虚兼水湿内停。脾主运化，脾气虚衰则运化水液功能障碍，致水湿痰饮内生；肾藏精，精化气，肾精不足则肾气衰，肾气的蒸腾气化作用减弱，亦导致津液输布和排泄障碍，《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”水湿溢于皮肤则为胕肿，溢于内脏则为囊肿。肾气失司，肾失封藏，精微泄露则为蛋白尿；肾精不足，腰府失于濡养，则腰酸腰痛；水湿停聚于腰府则腰胀；脾肾阳虚则阳气不能达于四末而致畏寒肢冷；水湿停聚日久则化生湿热，热耗阴津而致口干口渴；脾主四肢肌肉，脾虚则阳气无力振奋，推动、兴奋作用减弱，致乏力易疲劳；舌脉俱为佐证。因此，以党参、黄芪、山药、白扁豆、白术补益脾肾、健脾燥湿，扶助正气以抗邪，且能促进推动利水；猪苓、茯苓、车前子利水渗湿，使湿邪从小便去，配以桂枝温阳化气，增强利水之功；川芎、丹参、川牛膝活血化瘀，佐以六月雪清热解毒，白芍养阴缓急止痛；甘草调和诸药。诸药合用以标本同治。

讨 论

ADPKD患者在ESRD中占5%～10%，该病家系代代发病，子代发病几率为50%，严重危害人类健康[16-19]。该病起病隐匿，疾病早期患者无任何不适，经常至成年后体检时通过影像学检查发现，且患者往往由于无异常感觉而忽视本病，导致疾病发展至出现蛋白尿、甚至肾功能受损后才于医院就诊。目前西医针对此病没有特效药，几项大型临床随机对照试验表明，托伐普坦（tolvaptan）在抑制ADPKD患者肾囊肿生长、延缓肾功能恶化方面有明显获益[20]，已被多个国家批准用于ADPKD的治疗[21]，但价格昂贵，患者很难承受长期应用带来的巨大经济负担，所以中医中药对多囊肾患者的治疗和生活质量的改善有重要意义[22-23]。另外针对此基因遗传病，尤其要重视优生优育，有该病家族史的患者可利用生殖辅助技术和胚胎植入前基因检测技术为下一代筛查剔除掉相关致病基因，避免发病。