通过心肺关系分析中医“肺病从心论治”*

李树弟，邢钰尉，张云晓，李研，张国伟，陈莹，陈守强

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 山东中医药大学第二附属医院 山东济南 250000

近年来，肺系疾病的发病率逐年增加，严重损害人们的生存寿命和生活质量，其中的致病因素复杂多样，包括人们生活水平的提高，疾病的复杂性也提高；抗菌药物的使用，催生耐药菌的出现；外界气候变化，季节性疾病的发生；这一系列致病因素的相互影响，催生了肺病的产生与变化[1]。中医治病讲求整体审查、四诊合参、辨证论治，急则治其标，缓则治其本[2]。中医在内科治疗肺系疾病方面优于西医，并且形成了一套完整的治疗肺病的理论体系，但是在心肺联系方面中医研究较少，根据陈守强教授的临床治疗经验，总结出“肺病从心论治”理论对于治疗现代心衰所引起的肺系疾病疗效显著，标本兼顾[3]。根据中西医理论分析心肺之间的相互联系，阐述了肺病从心论治的原理与辨证论治方法。

心肺之间的中医联系

心肺同居于人体上焦，共为阳脏，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，二者阴阳相合，则邪气不侵；阴阳离合，则受邪而发病。《素问·咳论篇》中言：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气已从其合也。”肺主身之皮毛，当遭受外邪侵袭时，首先侵犯身之皮毛，日久不愈则引起肺脏发病，心肺同源，既则引起心脏的病变。

1 心与肺之间的五行关系

中医五行中，心属火，肺属金，火克金，因而心与肺之间的关系为心克肺。克我者为所不胜，我克者为所胜，心克肺，心为肺之所不胜，肺为心之所胜[4]。《素问·五运行大论篇》中言：“气有余，则制己所胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之。”因此，把握心肺之间的五行关系有助于中医临床上选择合适的治疗原则与中药配伍。

1.1 肺弱心强，火旺伐金，则泻火润金，补肺抑心 当肺偏弱、心偏强时，出现肺弱心强，心则克肺[5]。《冯氏锦囊秘录》中言：“心火太盛，必克肺金。”因而心过强会使原本的肺病更加严重，一方面影响肺脏的正常功能发挥，另一方面阻碍肺系疾病的恢复，此时治疗上应当补肺抑心，在运用一些补气养阴药物的同时运用一些清心泻火之药，能够达到很好的治疗效果。例如，心火亢盛而克肺，煎灼津液，使肺阴受损，出现阳亢阴虚之证，在治疗心火亢盛而肺阴不足病症的过程中，应用百合固金汤等方剂滋阴泻火，其中既包含了滋阴的百合、生地黄、贝母等药，又有玄参、麦冬等清心泻火之药，在滋阴益肺的同时注重清泻心火，正是运用了中医五行相克的关系。

1.2 心弱肺强，金燥侮火，则补火泻金，养心清肺 当心偏弱，肺偏强时，出现心弱肺强，心弱则肺反侮心[6]。当肺部出现实证病变时，会影响心的正常功能发挥，例如当肺部受邪，或饮食肥甘厚味，造成痰湿内聚，痰热内壅，壅结日久，郁而化热，出现痰热内盛，痰火扰心，或者肺失宣肃，肺气郁滞，由肺及心，心气本弱，则更加影响心脉运行，出现心肺同病。因而当心弱肺强时，治疗上应在泻肺的基础上兼以补心，例如黄连温胆汤主要是以清热化痰，养心安神为主，临床中适用于痰热扰心之症，方中黄连、陈皮、半夏清热化痰，竹茹、茯苓健脾养心安神。既往人们往往只重视痰与脾的关系，将痰归结于脾之所病而生，常忽略痰与肺的关系，《证治汇补·痰证》中言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”全面描述了痰的形成与存留位置，证实了痰不仅与脾相关，更与肺相关，存于肺内，碍于咽喉，影响肺的功能。《素问·五运行大论篇》中亦言：“气有余，则侮所不胜；其不及，则己所胜轻而侮之。”又从反面推敲了五脏之间的相克关系，说明心与肺之间相互影响，不仅肺病可以影响心脏，心病亦会影响肺脏，心与肺之间的疾病转化存在着密切的联系[7]。

2 心肺之间的气血联系

心主血，肺主气；心主行血，肺主呼吸，心肺之间最主要的联系是气血之间的联系，气血之间相互依存，相互为用[8]。因而，中医中心肺之间的关系实际上是气血之间的关系。气为血之帅，气能行血，自然界的清气和脾胃化生的水谷之气结合形成宗气，宗气推动血行，使血液循经布散，运动不息，濡养全身。血为气之母，血能载气，血行的同时将气布散到全身各处，如此则气血得以正常运行，发挥正常功能。当出现气滞或气虚时，气行不畅，无力推动血行，血行迟缓，瘀血内生，引起气滞血瘀或气虚血瘀等证；血行不畅或血液亏虚，瘀血内生，无以载气运行，亦会引起气行不畅，影响气血的正常运行。因而气血之间相互关联，互相影响，正如心肺之间的相互关系，只有保证心肺的正常功能，才能使气血运行正常。

3 心肺之间的经络联系

心肺之间不仅气血关系密切，在经络循行上也相互联系。《灵枢·经脉》中言：“心手少阴之脉，其直者，复从心系，却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主之后。”“肺手太阴之脉，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前。”由此可见，心经与肺经都分布于胸胁及上臂内侧，从胸前走行于臂内，在手臂内侧一前一后伴随而行，且心经又经过肺中，因而心经与肺经的关系是位置相邻、经络相连、阴阳相应[9]。此外，亦有研究指出艾灸心肺穴位所引起的热传导效应与心肺经络路线密切相关，而不仅仅与艾灸部位的绝对距离相关[10]。经络所在，主治所在；经络所及，主治所及；心经与肺经的密切联系使得两经在治疗上亦有相通之处，心病治肺，肺病治心，两经合调，从而达到治愈疾病的目的[11]。

心肺之间的西医联系及中西医互通之处

在中医理论中，心与肺之间关系的论述相对较少，但是在西医中，心肺之间的关系得到了极大的重视，通过心肺之间的密切联系研究出了众多心肺理论，总结出心肺功能与人的生命活动、新陈代谢、血液循环息息相关。此外，心肺之间的气血循环被认为是最基本的生命支持，并研究出了紧急时刻救人生命的心肺复苏术，挽救了数千万人的生命[12]。心脏起着泵血的功能，肺脏起着进行氧气与二氧化碳交换的作用，心肺之间的关系在西医中简而概之也是气与血的关系，这与中医心主血脉，肺主气、朝百脉有着相同的认识，这就使得中西医在心肺疾病的诊断与治疗方面能够相互融合[13]。

1 心肺之间的功能影响

心肺中的血液循环周而复始，环周不休，但是当某一部位出现功能障碍时，就会影响其他器官的血液循环。当心脏功能障碍时，例如左心衰，血液不能泵到全身，引起肺内血液不能及时回流入心，导致肺内淤血，进而出现胸闷憋喘、咳嗽咳痰、痰中带血等肺部症状[14]。当肺脏功能障碍时，例如肺部感染，出现头痛发热、咳嗽咳痰、呼吸急促等症状，日久则引起肺内氧气浓度降低，导致血氧饱和度下降，心脏搏动反射性加快，日久则引起心力衰竭。亦有研究指出心脏与肺脏同处于一个有限的封闭胸腔之中，一个器官的功能障碍引起脏器体积改变会引起另一脏器的体积改变，造成另一器官的功能变化[15]。

2 心肺之间的疾病关系

西医认为心病与肺病之间可以相互影响、相互转化，出现心肺同病，这也是现在中老年人常见的疾病状况，例如老年肺心病、心源性哮喘、左心衰、肺源性高血压等，都是由于心与肺之间的相互影响而发生。在现代医学中，非常注重心肺之间的相互联系，将气与血的关系细化研究，指出心脏血液循环障碍则导致肺的气体交换功能障碍，肺的气体交换功能障碍也会引起心脏的血液循环障碍，形成了一系列完整的心肺循环的理论[16]。李芷悦[17]根据《素问·咳论篇》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽从心论治的理论与辨证论治方法，认为咳嗽从心论治应注重气、血、水的关系。但是在传统中医中，心肺之间关系的理论相对较少，因而通过中医基础理论与临床经验，总结出中医“肺病从心论治”的理论有助于更好的治疗人体心肺疾病，拓宽治疗的思路。

3 心肺疾病的演变过程

心衰在中老年人群众中的发病率与病死率都非常高，且常常伴随着一系列的严重并发症，据估计，截止到2019年全世界已经约有6000万患者患有心力衰竭，严重危害人们的生命和生活质量[18]。心肺之间的疾病相互演变，左心衰会导致肺部淤血出现心源性哮喘，心源性哮喘又会影响肺的通气功能，出现换气障碍而导致肺心病，肺内气体交换不足又会使心衰进一步加重[19]。右心房-右心室-肺-左心房-左心室这一通路中，任何一点出现问题都会影响这心肺之间气血的正常运行，其最终的表现形式往往以肺部症状为主，以往中医的哮病、喘证、肺胀、肺痿一般也与心衰相关，而现代医学中的心衰、肺心病、心脏结构功能异常、心包积液等病也都会表现出肺部症状。

肺心同病的西医治疗方法

通过以上的西医疾病可以看出，当人们进入中老年阶段，往往会发生肺心同病的现象，严重影响人的生活质量和身体健康。在相关疾病的西医治疗上，主要是强心、利尿、扩血管、改善肺部缺氧症状为主，包括以下几点[20]：①改善心力衰竭。应用利尿剂、强心剂、降压药等缓解水肿、增强心肌收缩力，改善心脏供血，改善心肌重构和心力衰竭[21]。②通畅气道，改善缺氧与二氧化碳潴留。通过缓解气管、支气管水肿，使气道保持通畅，增加通气，防止呼吸衰竭；呼吸功能下降，通过吸氧和通气，增加肺内氧气和血液流动，改善缺氧和二氧化碳潴留。③控制感染。感染在心肺疾病中经常发生，抗菌治疗能够改善肺部症状，同时预防疾病恶化引起心衰加重。④维持酸碱和电解质平衡。心衰导致的液体潴留和二氧化碳潴留会引起机体酸碱和电解质失衡，通过补充电解质和增强代谢来恢复电解质和酸碱平衡。⑤呼吸功能训练。肺内液体潴留、心力衰竭会引起呼吸急促、呼吸表浅，通过引导患者深大呼吸，能够改善缺氧症状，增加氧气与二氧化碳交换，恢复正常的呼吸功能。西医对心肺疾病有了比较系统的认识，并形成了相对完整的治疗措施，能够一定程度上缓解疾病发作时的症状。

“肺病从心论治”的辨证治疗

西医在治疗心肺疾病上，有了相对系统性的诊疗措施，但是心肺疾病每年间歇性发作，住院率很高，且疾病症状表现往往以胸闷憋喘、呼吸困难、咳嗽咳痰、痰中带血等为主要症状。通过对西医心肺循环的系统认识增强我们中医对心肺关系的认识，陈守强教授在治疗久治不愈的肺病时，加强对心脏治疗的重视，从肺病治心的角度分析治疗，通过补心气、养心阴、补心血、温心阳、化心瘀、通心络等治疗方法，能够达到很好的治疗效果[22]。

1 痰浊血瘀证

痰浊内盛，内郁于肺，影响肺之宣肃；瘀血内结，脉络瘀阻，影响心脉通畅，心血运行不畅，更加影响肺之功能[23]。患者主要表现为胸闷憋喘，胸部胀痛，呼吸困难，活动后加重，喘咳气涌，痰多质黏或夹血痰，口苦口黏，食欲不振，或伴有肢体水肿，喘息不得卧，舌质暗红，苔白腻伴有瘀斑，舌下络脉增粗增长，脉沉而滑或结、代。治疗以祛湿化痰，活血化瘀为主，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减，瓜蒌薤白半夏汤涤痰宣痹，血府逐瘀汤活血化瘀通络，两方合用，共奏豁痰化瘀之功。

2 气阴两虚证

心气不足，血行不畅，心阴不足，血脉失充，气血亏虚，肺失濡养，出现心胸憋闷，心悸，喘促烦热，神疲乏力，少气懒言，口干口渴，五心潮热，两颧潮红，胸痛而夜间尤甚，夜间难眠，尿少肢肿，舌暗红少苔，脉虚数或结、代。治疗以天王补心丹合血府逐瘀汤加减。前方补气养阴，后方活血化瘀，两方合用，恢复心肺功能，治疗肺之病症。

3 气虚血瘀证

心气不足，无力推动血行，气血运行不畅，瘀血内生，影响肺之功能，同时心气不足亦会导致肺的气体交换不足，出现胸闷憋喘，气短难续，神疲乏力，少气懒言，咳嗽少痰，胸部隐痛间歇性发作，劳累后加重等症状，舌淡暗苔薄白，有瘀斑，脉沉涩或结、代。治疗以补益心肺，活血化瘀为主，方用保元汤合血府逐瘀汤加减，保元汤补心气，血府逐瘀汤通心络，两方合用，缓解血瘀、水肿症状，恢复心肺布散作用。亦有研究指出中医药治疗气虚血瘀证心肌病和血液循环不足效果显著，说明通过补气活血化瘀法在心肺疾病的治疗方面确有优势[24]。

4 阳虚水泛证

心阳不足，血液凝滞，运行不畅，影响全身阳气布散，阳不化气，水湿内生，泛于肌肤、四肢、腹部、胸胁，进而出现四肢、心肺胸胁等全身水肿，胸闷憋气，喘咳难续，咳嗽咳痰等症，甚至端坐呼吸，痰中带血，畏寒肢冷，气短难行，口唇紫绀，面白无华，颈脉显露，舌淡胖有瘀斑，苔白腻，脉沉迟或结、代。治疗以益气温阳，化瘀利水为主，选用自拟方喘证2号方加减治疗，恢复肺之通调水道功能，针对水凌心肺型病证治疗效果显著。

病案举隅

徐某，男，67岁，门诊患者。阵发性胸闷、憋喘5年，加重1周。患者近1周来无明显诱因出现阵发性胸闷、憋喘，时有咳嗽、咳痰，痰白稀薄，倦怠乏力，活动后憋喘加重，夜间尚能平卧，无头晕头痛、恶心呕吐、发热等。双下肢轻度浮肿，纳眠可，尿少，大便正常，舌淡胖有瘀斑，苔白滑，脉沉迟。综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“喘证”范畴，证属阳虚水泛，当以温阳利水为治疗原则，予自拟方“喘证2号方”加减治疗，整方如下：黄芪45g，肉桂12g，制附子20g（先煎），白术15g，川芎15，丹参20g，泽泻30g，车前子30g（包煎），茯苓30g，冬瓜皮15g，葶苈子30g（包煎），黄连6g，木香15g，焦三仙各20g，生甘草6g，7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。二诊：患者述服药后憋喘、咳嗽减轻，胸闷、倦怠乏力有所缓解，仍有尿少、下肢浮肿，纳眠可，大便正常，舌淡胖有瘀斑，苔白腻，脉沉。制附子加至45g，继服7剂。三诊时，患者上述症状均明显减轻，尿量增多，纳眠可，大便调，舌淡，苔白，脉沉，上方继服7剂。

按：喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症的病证，其主要表现以肺部症状为主，积累日久可引发其他相关脏腑的发病，最常见的是喘证日久引起心脏的病变，可以发为喘脱危证。患者年老体衰，加之素有旧疾，阳气虚衰出现水饮停聚，停于胸肺则胸闷憋喘，停于四肢则乏力水肿，故以黄芪、肉桂、白术、附子温阳利水，以泽泻、车前子、茯苓、冬瓜皮、葶苈子利水渗湿，川芎、丹参活血化瘀，黄连、木香、焦三仙消食行气，健脾开胃，生甘草调和诸药，使阳气得复，水饮得散，喘证得平。二诊加重附子用量，增强温阳作用，加快水饮散去。三诊时患者症状均缓解，故效不更方，继服7剂以巩固疗效。

小结与展望

本文主要论述了心肺之间功能和疾病转化的关系，将现代西医中心脏泵血的功能、肺脏氧气与二氧化碳交换的功能与中医中心主行血、肺主行气的功能进行融合分析，总结出中西医中关于气血的共同认识。通过中医五行关系分析心肺之间的相互联系以及疾病转化的关系，明确了心肺之间的相互联系，心肺之病多以肺病的表现为主，而病之根多在于心，故治疗上从心论治能够取得较好的疗效，提出“肺病从心论治”的治疗方法，在痰浊血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阳虚水泛证的治疗上，将中西医心肺理论创新性总结融合，为肺病的治疗提供更广泛的思路和良好的治疗效果。中医是古人数千年来的智慧结晶，蕴含着无穷的哲学与道理，西医是近代以来对人体结构和生理病理的深入研究，对疾病变化有一个更细微的认识，将来在肺病治疗方面，将心肺的中西医理论融合，明确心肺之间的相互联系，拓宽肺病的治疗思路，更好的维护人民身体健康。