从《黄帝内经太素》“神不至于皮肤之中”论治糖尿病周围神经病变麻木

张会择,汪 帆,岳仁宋

(1.成都中医药大学,四川 成都 610072;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

国际糖尿病联盟(International diabetes federation,IDF)最新研究指出,全球糖尿病(Diabetes mellitus,DM)患病率预计由2021年的10.5%上升至2045年的12.2%,DM患病人数具体将由2021年的5.366亿人增至2045年的7.832亿人。中国2021年DM患者数量居世界首位,约有1.409亿人,至2045年预计增至1.744亿人[1]。糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,多发生于糖尿病中后期,以四肢远端感觉及运动功能障碍为主要病理表现,具体症状表现为四肢麻木、疼痛,肌肉萎缩、肌力减退、腱反射减弱或消失。DPN分为痛性糖尿病周围神经病变(Painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN)、非痛性糖尿病周围神经病变(Non-painful diabetic peripheral neuropathy,NPDPN)两种类型[2],分别以疼痛和麻木为主要临床特征。目前,研究认为DPN发病机制与氧化应激、炎症反应、微循环功能障碍、代谢异常等相关[3]。针对NPDPN麻木表现,现代医学多以神经营养药物对症治疗,但效果欠佳。根据DPN临床表现,其可归属于中医学“消渴痹证”范畴[4]。麻木又称不仁,或麻木不仁合称[5],有研究指出DPN麻木基本病机为气阴两虚、风痰瘀阻,提出益气养阴、祛风化痰通络的治疗大法[6]。笔者基于《黄帝内经太素》的“神不至于皮肤之中”理论,从“神不至肤”角度探讨DPN麻木的发病机制,进而为临床治疗DPN麻木等感觉减退表现提供新辨治思路与方法。

1 神不至于皮肤之中

麻与木为两种有区别的肌肤感觉异常,《杂病源流犀烛》指出:“麻,非痛非痒,肌肉之内如千万小虫乱行,或遍身淫淫如虫行有声之状,按之不止,搔之愈甚,有如麻之状。木,不痒不痛,自己肌肉如人肌肉,按之不知,掐之不觉,有如木之厚”,但两者常并见,故称麻木[1]。麻木作为NPDPN的典型症状,临床表现多样,包括“麻”之感觉异常、发麻有如虫行之蚁行感和“木”之肌肤知觉减退,甚至全然不知痛痒[6]。

《素问·痹论》云:“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁”,表明痹证后期,久病必虚,经络气血空疏衰少,荣卫运行涩滞不畅,皮肤失养,故而不仁。杨上善在《黄帝内经太素》注解“不仁”为:“营卫及经络之气疏涩,不营皮肤,神不至于皮肤之中,故皮肤不觉痛痒,名曰不仁”,强调气血亏虚,神不至肤,神明失用,则肌肤顽麻不知有无。“神不至于皮肤之中”认为DPN麻木病位在皮肤肌表,病机为“神不至肤”。《灵枢·周痹》云:“痛则神归之”,即疼痛是“神”活跃而尽责工作的体现。在生理情况下,脏腑调和,气血畅达,神与形共俱于机体表里内外,周身肌表感觉正常,则能趋利避害。消渴后期,脏腑气血失和,气阴两虚,痰瘀痹阻,神不至于四肢肌表之中,则四肢麻木,易受寒温利刃之伤害,而致病致残,严重影响患者生活质量。

2 “神不至肤”病机内涵

“神不至于皮肤之中”所致之麻木,其病机关键有三:气血虚弱,神亏不用;脏腑失和,气血输散乏力,神布障碍;痰瘀互结,阻塞经络,神道涩滞。以上导致神无以至于肌表皮肤,则出现麻木。

2.1 气血虚弱,神亏不用

《素问·八正神明论》曰:“血气者,人之神”,《灵枢·营卫生会》曰:“血者,神气也”,均揭示气血与神紧密关联,即神由人体之气血所承载。《灵枢悬解》曰:“是血者,人之神气所由来也。”《素问经注节解》言:“无血气则神无所依。”因此,气血是人体神志活动的物质基础,故气血之盈亏直接决定着神的盛衰。气血充盈,行于脉中,周流全身,灌溉四末,滋润营养,感觉正常,气血所布之所即神功能正常发挥之处。消渴病久,久病必虚,耗气伤阴,气阴两虚,气虚化血乏力,阴虚滋血无源,气血衰竭,神亦虚羸,神不至肤,则为麻木。《素问·逆调论》谓:“荣气虚则不仁”,《内经知要》曰:“皮肤之间,无血以和之,故不仁也”,肌表皮肤之中无血以荣,则神无以至,肢体感觉功能出现减退甚或丧失。

2.2 脏腑失和,神布无力

神功能正常发挥,不仅需气血充盛之物质基础,更要有输布传送气血之动力。血气充盈且运行有力,血、气、神三者相偕,沿经脉由内而外,润泽肌表皮肤,则肢体感觉正常。此过程涉及五脏,而与心、脾、肺关系最为紧密。心气部表,脾气散精,肺气宣发,心、脾、肺功能正常,输送动力充足,充盈之气血得以正常布散于皮肤,神以至表,从而感觉灵敏。“神不至肤”与心功能失常最为相关,《素问·刺禁论》曰:“心部于表”,其意义为心主血脉与神志的功能活动具有向上向外的特点,作用方向趋向于肌表[7]。因心属火而象火,火曰炎上,为阳中之太阳,升腾外散,主血脉而运送气血布达于周身肌表,神随气血至于皮肤,则感知如常。心气心阳充沛而鼓动有力,神以至肤;若心之气阳虚损,机能减退,鼓动乏力,则气血无以达表。脾为中土,脾主四肢,传输精微,布散气血,灌溉四末,赖精微气血而发挥功能的神聪灵爽慧,则感知如常。肺主宣发,“输精于皮毛”,将“上输于肺”之精微气血布散洒陈于周身肌表,以发挥肺主皮毛之功,通神于玄府。《证治准绳》曰:“皮肤间有麻木,此肺气不行也”,肺气不足或郁闭,肺气失宣以致不能“输精于皮毛”,则皮肤麻木。气血之正常运行布散亦离不开肝之疏泄调达及肾之蒸腾气化功能。《灵枢·五变》认为:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,提示五脏功能素弱,易发为消瘅。若消渴病日久,则更加重五脏气血阴阳之耗损,心不部表,脾不散精,肺失宣发,肝失疏泄,肾失气化,布散动力乏源,充盈之气血不能至于肌表而荣养肌肤,气血精微布散无力,神不能随精微之输布而至周身肌表,神不与形俱,从而皮麻不知有无。

2.3 痰瘀痹阻,神道涩滞

《医级》言:“痹非三气,患在瘀痰”,揭示痰浊、瘀血是消渴痹证的关键病理因素。消渴中后期气阴两虚,“阴虚则无气”,气虚则阴无以化,两者在病理上相互影响;气虚则气不行血、气不化水湿,阴虚则阴不养津、虚火灼液伤津,终致血液瘀滞、津液凝聚,痰瘀互结、痹阻经络,阻遏气血运行。气血流通所依附之经脉痹阻,则神气游行之道路涩滞,致“神不至于皮肤之中”,即《黄帝素问直解》所载:“皮肤之血气,不营运于通体,皮肤不营,血气内而不外,故不知痛痒而不仁。”痰瘀阻滞,痹阻神道,经脉气血不能营运于周身肌表,致血气内而不外,则神亦内而不外,故四末失血、气、神之润养,则麻木无知。即如《丹溪心法》言:“手足木者,有湿痰死血;十指麻木,是胃中有湿痰死血”,《医林绳墨》亦载:“遍体懵然无所知识,不痛不痒而麻木者,此属气虚湿痰死血之为病也”,均提示痰瘀痹阻肢体经脉,神道涩滞,气血运行受阻而不能至于四肢末梢,终致神不至肤,肌体不得神之滋养则麻木不仁。

3 “神不至肤”治法启示

基于DPN麻木“神不至于皮肤之中”之病机,“助神至肤”当作为改善麻木的治疗总则。具体治疗应当随证变法,如益气养血、温心宣肺健脾、调肝补肾、涤痰祛瘀等,总之,通过调理脏腑经脉阴阳气血,助神至肤,从而促进神经功能障碍恢复,改善神经传导功能,肌肤感知功能则恢复正常。

3.1 补气养血,涵神养肤

补气养血,填充神所仰赖之物质基础,使得气足血充,神气活跃,肌肤得养,正对消渴中后期气血耗损、神亏不用之病机。补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桃红四物汤、补肝汤等补血益气之方剂是治疗DPN的常用方。补阳还五汤补气活血、化瘀通络,研究表明,其可促进DPN患者受损神经组织修复,改善神经功能[8]。黄芪桂枝五物汤益气养血、通阳行痹,其可通过改善神经传导功能和降低血液黏稠度治疗DPN[9]。当归四逆汤养血温经、散寒通脉,临床研究表明,其可改善患者血液流变学及神经传导功能,有效缓解DPN症状[10]。桃红四物汤养血活血,其加味治疗可提高DPN患者神经传导速度,抑制氧化应激反应[11]。补肝汤滋肝养血通络,临床观察发现,加味补肝汤联合常规治疗可提高患者血清IGF-1水平、降低VEGF水平,促进神经组织恢复[12]。从具体药物功效看,常用方中多以黄芪、当归、白芍、熟地、甘草、大枣、生姜益气补血,桂枝、白芍调和营卫以助气血生长,并入桃仁、红花、地龙活血通络,以杜气血壅滞。补益气血,填充物质基础,神气充盈,神经组织营养充足,神经传导功能恢复,则麻木渐可改善。以上方药配伍均体现了通补兼施之治疗法则,在补益气血养神、恢复神经组织功能的同时,应予行气活血通络之品,实现补通并用、补而不滞,以防经脉中气血壅塞,神之呆滞。

3.2 调理脏腑,神至四末

调理脏腑功能,增强气血布达之动力,针对气血虽充,但脏腑功能失调,神无力布达,肌肤失于濡润之证。心不部表者,予桂枝甘草汤温补心阳,桂枝性温而味辛甘,入心通阳,炙甘草味甘性温补中益气,两者辛甘化阳,助心阳之温通,心阳推动神随气血至于肌表。脾失散精者,予助脾散精之法,根据阴阳虚实具体情况辨证施治,使脾气健运,升清散精,推动气血精微至于周身肌表、四末皮毛。肺失宣发者,因脾胃先虚,脾土不能生肺金,肺气亦虚,遂予益脾散精、助肺宣发之法,输精于肌表皮毛,予黄芪、生姜、麻黄、杏仁等药。黄芪入脾,助脾散精,入肺,达表益卫,鼓舞气血布表,增强表卫温分肉、充皮肤、肥腠理之效,使气血神荣于肌表。《本草正》谓黄芪:“其味轻,故专于气分而达表”,《本草纲目》记载其“实皮毛”,通过调理肺脾功能,促进气血输布至肌表皮毛。生姜以其辛散之性,可引气血达于肌表,使“神”至于肌肤。麻黄、杏仁宣降配伍,助肺之宣发,宣发有力则气血行,神气至。通过增强心气部表、脾气散精、肺气宣发之功能,促进气血传输布散,神之布达运行,四末得养,则肌表感觉渐可恢复。

3.3 涤痰祛瘀,神道调畅

涤痰祛瘀以蠲停滞结聚之痰浊瘀血,畅通痹阻之经络,使气血畅流无阻,神气亦由内布散至体表,适用于消渴后期痰瘀痹阻经络、神道涩滞之证。涤痰祛瘀以解痰瘀之痹阻,可使经络畅通,气血畅达,神以至肤。研究表明,内服祛痰活血通络中药,可改善DPN患者四肢麻木症状,提高神经传导速度[13]。化痰逐瘀通痹方药外洗双下肢,可缓解DPN患者临床症状,且神经传导速度指标也有改善[14]。对于顽麻久木感觉障碍严重者,可选用虫类药搜剔经络中胶着之痰瘀邪气,气血神运行畅通无碍,使肌肤得神之充养[15]。因此,无论中药内服还是外治,祛痰活血通络之法可改善糖尿病患者血流缓慢状态,恢复神经组织供血供养,促进神经组织修复,提高神经传导速度,改善神经传导功能,恢复其感觉功能。

4 结语

根据《黄帝内经太素》“神不至于皮肤之中”理论,DPN麻木病变部位为皮肤肌表,根本病机为神不至肤、肌表失养。具体而言,神之生化、输布、运行各环节发生异常,均可导致神不至肤、气血亏虚,则神之生化乏源,神亏失用;脏腑失调,则神之输布异常,神布无力;痰瘀痹阻,则神之运行壅塞,神道涩滞。DPN麻木虽表现于皮肤肌表,但病之根本为消渴中后期,脏腑功能失调,气血阴阳不和。调理脏腑功能,调和气血阴阳,使神之生化、输布、运行复常,则神气充盈,神布有力,神道流畅,神以至肤,肌表得养,则感觉灵敏。

对于DPN麻木病机研究日益丰富,或玄府闭郁,或气阴两虚,但神不至肤是贯穿始终的关键病机。DPN麻木总不离“神不至于皮肤之中”之病机根本,无论神亏不用、神散无力、神道涩滞,皆因消渴中后期脏腑气血阴阳之损耗,而致神不至肤,肌表失养,故引神至肤成为治疗DPN麻木之关键[16-17]。对于其治疗,无论何种治法,均是通过调理脏腑气血,使神至于皮肤之中,促进神经组织恢复,改善神经传导功能。疼痛与麻木是DPN两个紧密关联的主观感觉症状,虽表现迥异,病机或有相通之处,在引神至肤治疗麻木的同时,疼痛症状或亦改善。