口腔恶性肿瘤病例临床用药分析

文喜艳,魏秀娟,王 炯,秦志福*,周鹏发,路亚峰

(1.庆阳市人民医院,甘肃 庆阳 745000;2.甘肃省妇幼保健院,甘肃 兰州 730000;3.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730000)

口腔恶性肿瘤,在我国每年新增约30万病例,死于该类疾病的患者约14.5万人,为全球十大恶性肿瘤之一,其中恶性肿瘤的检出比例很高[1]。口腔恶性肿瘤主要致病因素有烟草、酒精及人乳头瘤病毒感染[2]。口腔恶性肿瘤手术后引起的疼痛、面部畸形和张口受限等不适已经严重影响患者的生活质量[3]。用于治疗口腔恶性肿瘤的治疗方案有5-Fu加顺铂[4-5]和放射粒子植入治疗[6]。现就口腔恶性肿瘤患者病例临床用药进行分析如下。

1 病例概况

患者,女,63岁,身高165cm,体质量50kg,确诊口腔恶性肿瘤2月余。患者自诉7年前无意中发现上颚部出现一肿物,无明显疼痛,肿物表面有血性液体流出,至当地医院就诊,予口服消炎药物,药物名及剂量不详,未见明显疗效,而后再未进一步治疗,肿物渐进性增大,如“核桃”大小,影响患者进食,2020年10月20日至兰大一院就诊,完善相关检查后,在全麻下行上颚肿物扩大切除术,术中切除病变组织送冰冻切片,镜下所见:瘤细胞较单一,呈巢片状、条索状、腺管状及筛孔状排列,部分孔内可见均质红染物质。瘤组织界限不清,局部呈浸润性生长,免疫组化结果:p35(散在+),CK8/18(1+),S-100(部分+,可见神经侵犯),Calponin(1+),ki67(20%),P63(2+),CK5/6(1+),CD31(未找到明确血管内瘤栓),D2-40(未找到明确淋巴管内瘤栓),病理诊断:腺样囊性癌,癌组织浸润周围涎腺组织。2020年10月21日超声示:腹腔未探及肿大淋巴结:CT颈部+其他(淋巴结)平扫+三维重建示:①左上颚占位,上颌骨局部骨质破坏,考虑恶性病变;左下颌区淋巴结增大;②甲状腺左侧叶钙化灶,甲状腺右叶低密度结节,请结合其他检查。CT胸部平扫示:①双肺多发结节,部分钙化;②右肺下叶多发粗大条索;③双侧胸膜增厚;④肝S6囊肿;肝S6局灶性稍低密度影,建议增强检查;⑤副脾:双侧肾上腺增粗。术后给予预防感染、消肿、止血等对症支持治疗。患者病情稳定出院。于2020年11月23日给予白蛋白结合型紫杉醇300mg静滴D1+奈达铂注射液40mg D1-3化疗,现患者为术后化疗,遂就诊我院,待核酸检测阴性后,门诊以“硬腭恶性肿瘤”收治入院。

2 治疗过程

入院第1天进行各项检查,以方便监测各项指标,配合中医特色治疗以深部热疗局部抗肿瘤,以艾灸健脾扶正,以中药涂擦化积,以耳穴压丸增强免疫力。入院第3天执行TP方案(白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂),辅助用药西咪替丁注射液抑酸护胃;注射用昂丹司琼合并盐酸甲氧氯普胺注射液足三里穴位注射以止呕;碳酸氢钠预防代谢酸中毒;呋塞米利尿;根据患者的临床表现,辨证为气阴亏虚、肾阴亏虚,虚火上扰心神,故给予犀角地黄汤加大量清热解毒之品辅以补气、利湿、清热透疹以凉血解毒、清热利湿、透疹。输注康艾注射液达到益气扶正和增强免疫力之效。患者出现肝酶异常,给予联苯双脂滴丸保肝治疗;骨髓抑制给予重组人粒细胞刺激因子注射液150μg皮下注射以升高白细胞,口服地榆升白片以升白细胞;给予咖啡酸片以升高血小板;出院前复查血常规:白细胞:2.57×109/L,中性粒细胞计数:1.29×109/L,血小板:108×109/L,出现Ⅱ度骨髓抑制,给予重组人粒细胞刺激因子注射液150μg皮下注射;本程化疗结束,患者及家属要求出院休养,遂出院。住院期间主要治疗药物见表1。

表1 患者住院期间主要治疗药物

3 分析与讨论

3.1 铂类抗肿瘤药物比较

铂类药物具有高效率、独特的作用机制和不良反应较小等特点,与辅助用药(中药材、中药注射液和中成药等)联用可降低铂类药物的耐药性,且已广泛应用于临床。目前,已上市获批的铂类药物主要有乐铂、奥沙利铂、奈达铂、卡铂和顺铂等[7-8]。顺铂临床疗效较好,已广泛用于头颈部恶性肿瘤、呼吸系统恶性肿瘤(肺癌)、生殖系统恶性肿瘤(卵巢癌和睾丸癌)等其他恶性肿瘤的治疗;主要的作用机制是顺铂进入细胞核后与DNA形成顺铂-DNA的加合物,该加合物扰乱DNA的正常双螺旋结构,进而对DNA的复制和转录产生严重影响,最终致使DNA双螺旋结构发生损伤,最终导致细胞凋亡或死亡[8-9]。当患者诊断为非小细胞肺癌晚期时,多选用含铂双药联合方案进行化疗[11]。主要原因为随着顺铂使用次数增加,肿瘤组织会相应地产生耐药性。且对非肿瘤组织产生恶心、脱发、呕吐、乏力、神经毒性和肾毒性等不良反应[13]。铂类耐药性产生的途径主要有细胞对药物摄取率的降低、细胞硫醇对铂类药物降解进而发挥解毒作用、药物进入人体后的部分失活、机体对受损DNA的修复和改变药物的靶标等[14]。奈达铂主要用于呼吸系统肺癌、头颈部恶性肿瘤和消化系统食管恶性肿瘤等。奈达铂与顺铂相较,对水溶解度达到顺铂的10倍量,对肾脏损害较小[15]。奥沙利铂主要用于消化系统恶性肿瘤,如胃和结肠部位恶性肿瘤,其作用机制主要是通过静电和化学键的作用使质粒DNA逐步凝结成一个球状结构,此结构可对抗癌疗效和抗癌活性产生影响[16]。现将铂类不良反应及注意事项总结如下,见表2。

表2 铂类主要不良反应及应对措施

本次化疗的抗肿瘤药物为奈达铂,最常见不良反应为血小板减少症,Ⅲ度以上骨髓抑制发生率大约为48%。作为一名临床药师,化疗前嘱咐患者在生活中不可接触铁制品,戴手套,避免加重神经毒性不良反应,在饮食方面嘱咐患者以温热性食物为主,水果需放置至室温或用热水浸泡后方可食用。本程化疗结束后,复查血常规提示出现Ⅱ度骨髓抑制,不需处理,多可自然恢复,且不影响下一个疗程化疗。查房后,患者出现乏力、腰膝酸软、头晕失眠等不适症状,因化疗期间和化疗前后48h不可用集落刺激因子,否则会损害骨髓功能。故在查房后,患者出现乏力、腰膝酸软、头晕失眠等不适症状时,于化疗后48h给予重组人粒细胞刺激因子注射液以升高白细胞。

3.2 加味犀角地黄汤在过敏体质中应用的合理性

该患者对康莱特注射液、艾迪注射液、参麦注射液和苦参注射液等辅助抗癌药物均过敏,甚至对口服的药物咖啡酸片、复方皂矾丸和升血小板胶囊均过敏,且对胶布和铁片亦过敏;患者出现皮肤斑疹、痒;临床医师诊断为过敏反应。主任医师给予加味犀角地黄汤(生地黄15g、连翘15g、淡竹叶10g、水牛角10g、紫草10g、牡丹皮10g、赤芍15g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、皂角刺10g、蝉蜕10g、地肤子20g、太子参15g、甘草10g、清半夏10g、茯苓15g、滑石15g、陈皮10g),方中犀角(水牛角代)入血分,清血分热结,具有清热解毒、凉血作用;生地黄助水牛角清热解毒、凉血养阴,防血热日久耗伤阴液;赤芍、丹皮清热解毒、凉血、活血散瘀,多用于急性血热类皮肤病;蝉蜕、地肤子具有祛风止痒功效,可消除患者瘙痒症状;紫草、丹皮、连翘、白花蛇舌草有清热解毒、消肿功效;皂角刺含黄酮、皂荚皂苷和酚类等有效成分[22],黄酮类化合物有抗菌、抗炎作用、免疫调节、抗过敏作用、抗肿瘤作用和抗凝血作用等药理作用,全方具有清热解毒透疹、凉血的功效[23]。患者出现恶心、呕吐症状,中药处方中减清半夏、茯苓、滑石,加竹茹和醋五味子,有生津止渴、降逆止呕之功。

4 结语

临床药师在肿瘤内科培训期间学习口腔恶性肿瘤病例。通过学习口腔恶性肿瘤的临床诊断、临床化疗方案,结合药理学、专家指南和循证医学等资料,对病例进行个体化用药分析,探讨铂类抗肿瘤药物比较和加味犀角地黄汤在过敏体质中应用的合理性。目前,临床药学仍在发展阶段,临床药师应加强自身理论知识学习,发挥自身药学所长,并结合临床理论知识,促进合理用药。在本次化疗过程中,通过和医师、患者交流,不仅增加专业基础知识,而且使临床药师认识到在今后的工作中,需以患者为中心,给予患者生活方式干预及饮食建议,使患者在化疗过程中尽量减少不适,顺利完成化疗,达到治疗效果。