中药灌肠治疗急性胰腺炎用药规律分析

戴子晴,植俊华,张银艳,李秀云

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.重庆市垫江县中医院,重庆 垫江 408300)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)为临床常见急腹症之一,是胰酶异常刺激而导致胰腺局部发生炎症反应的疾病。临床表现多以急性上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等为主[1]。中医尚无明确对应病名,多将其归属于“脾心痛”“胃心痛”“胰瘅”等范畴[2]。目前针对AP的治疗,以抗感染、补液、胃肠减压、抑制胰酶分泌等为主。多项研究表明,中西医结合治疗AP有明显优势[3],常见治疗方法有腹部外敷、针灸、中药灌肠、中药口服等[4]。本文运用数据挖掘技术总结归纳近5年来中药灌肠治疗急性胰腺炎的相关文献,总结用药规律,为临床遣方用药提供思路。

1 研究方法

1.1 资料来源及检索方法

以中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WANFANG)为检索源,利用高级搜索的方式,以“急性胰腺炎”“中药”“灌肠”为主题或关键词进行检索,检索2017年1月-2022年4月已发表并可在数据库查阅的中药灌肠治疗急性胰腺炎的相关文献,并逐篇阅读,对文献进行筛选及整理。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者可明确诊断为急性胰腺炎(不论症状轻重);②治疗方法为中药灌肠,且有明确的中药组成及用量、用法,药物组成>2味;③文献类型为临床疗效观察,对照组及观察组仅有是否灌肠或灌肠用药不同,所研究的病例数≥10例;④纳入的处方具有明确疗效。

1.2.2 排除标准 ①不属于急性胰腺炎诊断的患者;②综述类文献、个案报道、动物研究;③处方的中药组成及剂量、用法不明确,药物组成≤2味;④观察组除灌肠外还合并口服类药物或其他治疗手段。

1.3 数据标准化处理

以2020年版《中华人民共和国药典》[5]《中华本草》[6]及《中药学》[7]为参考书,对纳入研究的中药进行数据清洗,将中药名称、功效、四气、五味、性味、归经进行统一,例如“双花”规范为“金银花”,“元胡”规范成“延胡索”,“丹皮”规范为“牡丹皮”,“红藤”规范为“大血藤”,“胡连”规范为“胡黄连”,“炒山药”规范为麸炒山药,“焦三仙”改为“焦麦芽、焦山楂、焦神曲”,其中“柳叶腊梅”及“合欢花粉末”在《中华人民共和国药典》中查询到,按原名录入,其性味、归经按照“梅花”及“合欢花”进行规范。

1.4 统计学方法

根据纳入及排除标准,将符合标准的文献进行整理,将筛选合格的方药按照编号、药物名称、性味归经、功效录入Excel,建立数据库,并进行整理;运用Excel进行药物频次、性味归经、四气、五味等描述性统计;运用IBM SPSS Statistics 26.0软件对高频中药进行聚类分析;运用SPSS Modeler 18中的Apriori算法对高频药物进行关联规则分析,找出常用药对。

2 结果

2.1 文献筛选结果

从知网、维普、万方三个数据库中共搜索的418篇文献,剔除重复文献后为235篇,根据文献纳入及排除标准进行逐篇筛选,共筛得合格文献106篇,去除药物组方相同的文献,最终纳入有效方剂共76个,共107味药,累计用药频次717次。

2.2 药物频次统计分析

在纳入的107味药物中,使用频次≥6次的药物共25味。药物频次≥40次的按顺序分别为大黄、芒硝、柴胡、厚朴、枳实、黄芩。将药物进行频次统计,结果见表1。

表1 高频药物使用频次、频率

2.3 药物功效分类情况

以《中药学》及《中华人民共和国药典》为参考书,结合手动检索,将纳入的107味中药进行药物功效分类,共计分为15类。药物使用频率较高的分别为清热药、泻下药、活血化瘀药、补虚药、理气药。其中,清热类药物使用频次最高,为152次,占比21.20%;其次为泻下药,占比18.55%;第三为活血化瘀药,占比12.97%。将所有药物按照功效、类别进行频次统计,所得结果见表2。

表2 中药功效分布频次、频率

2.4 药物四气、五味、性味、归经分析

将纳入统计的76个方剂,107味中药进行四气、五味及性味、归经统计,并在Excel中制作雷达图。其中四气使用频率最高的为寒性药物,共计256次,其次为微寒类药,共计209次,见图1;五味使用频率最高的为苦味药,共计584次,其次为辛味药,共计252次,见图2;中药归经中频率最高的为脾经,共计422次;其次为胃经,共计376次;第三为肝经,共计368次,第四为大肠经,共计302次,见图3。

图1 中药四气

图2 中药五味

图3 中药归经

2.5 药物关联规则分析

运用SPSS Modeler 18软件,采取Apriori算法对中药数据进行关联规则分析并制作网络图,从而挖掘出高频使用药物间的关联性。设置最低条件支持度为10%,最小规则置信度为80%,最大前项为2,计算得出支持度最高的药对为大黄-芒硝,支持度为71.79%,关联性较强的药对还有大黄-柴胡、大黄-厚朴、厚朴-枳实、大黄-枳实、厚朴-枳实-大黄等,具体结果见表3。在网络图中两味中药间的连线越粗,说明药物间关联性越强,配伍运用最为广泛,具体见图4所示。

表3 高频药物关联规则分析结果

图4 药物组成网络

2.6 药物聚类分析

运用IBM SPSS Statistics 26.0软件对频次≥6的25味中药进行聚类分析,聚类分析结果展示如图5,将Y轴参考线位置设置为23.5可将25味高频药物分为三大类,第一类为:连翘、金银花、栀子、红花、当归、丹参、赤芍;第二类为:桃仁、牡丹皮、甘草、蒲公英、半夏;第三类为:厚朴、枳实、大黄、黄芪、川芎、炙甘草、柴胡、白芍、黄芩、延胡索、木香、芒硝、黄连。

图5 高频中药聚类分析

3 讨论

中医学虽无胰腺炎病名的明确记载,但古籍中早有胰腺解剖、形态、功能等相关描述。《本草纲目》中提出:“生两肾中间,似脂非脂,似肉非肉,乃人物之命门……亦作胰”;《医学衷中参西录》云:“西人谓中医不知胰,不知古人不名胰,而名散膏。”李时珍将命门又称作胰,而张锡纯则认为现代的胰即为古人认为的散膏。《难经正义》曰:“胰,附脾之物……中有液管一条……能消化食物……或名之甜肉云”,也对胰腺解剖形态作了描述[8]。胰腺炎发作会有明显上腹部疼痛、腹胀、呕吐、恶心、甚至出现黄疸、寒战、高热等症状,根据临床表现,与中医的“脾心痛”“胃心痛” “胃脘痛”“胰瘅”等相似。《素问·厥论》有云:“腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也……痛如锥针其心,心痛甚者,脾心痛也。”[9]本病多因湿热、瘀血、结石、虫积、饮食不节、素体肥胖等导致脏腑气机紊乱,脾胃升降失司,气机不利,难以运化,从而内生湿热,阻滞中焦[10]。“六腑以通为用,不通则痛”,故中医以“通法”为基本治则。通里攻下、清热解毒、消肿除湿,并辅以疏肝理气之法,可使全身气血津液运行通畅,达到整体治疗效果[11]。因急性胰腺炎患者多有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状,无法耐受口服中药,故中医多以外治法为主。其中中药灌肠为最常见手段之一。将中药浓缩为汤剂直接滴入直肠内,可有效避免口服中药引起的不良反应。且直肠位置低,吸收力强,药物更易渗透肠壁,吸收入血,药物利用度更高[12]。本研究基于数据挖掘技术,从用药频次、四气五味归经、关联规则以及药物聚类分析等对中药保留灌肠治疗AP进行用药规律分析,为临床用药提供思路。

根据药物频次分布可知,高频药物有大黄、芒硝、柴胡、厚朴、枳实、黄芩等。有形之邪积滞,郁阻肠腑,则生腹痛,故需荡涤肠胃,消积化滞,腑气得通则痛尽散也。《伤寒论》中通常以“下法”来通泄有形之邪,其中以大承气汤最为常用,“腹满痛者,急下之,宜大承气汤”,而急性胰腺炎以“痞满燥实”为主要临床表现,需通腑泄浊,这也与《伤寒论》所言相契合,故临床多以大承气汤为基础方治疗急性胰腺炎。高频药物中,大黄苦寒,有攻积滞、解热毒、退黄疸的功效。其主要成分是大黄素、大黄酸、番泻苷等,可刺激肠道蠕动、减轻胃肠压力,松弛Oddi括约肌,缓解胰管内压力[13]。黄芩清热燥湿,泻火解毒,主要成分大黄素、黄芩素,可有效控制胰腺炎的全身炎症反应[14]。柴胡归肝、胆经,善清肝胆实热,疏肝解郁[15]。大黄、黄芩、柴胡三者合用,可增强行气通腑,清热解毒之效,对缓解急性胰腺炎腹部胀满疼痛有显著疗效。芒硝可泻下通便、润燥软坚,化学成分中含有水硫酸钠,可以吸附炎性物质及水分,促进胰液的吸收,减轻水肿[16]。厚朴行气消痞、燥湿止痛;枳实破气消积,泻下通便,两药合用,可促进消化,促进胃肠蠕动[17]。高频用药多苦寒,有清热泻下之功,也表明急性胰腺炎的主要治疗方法是以“通”为用,以“下”为要。

从功效方面来看,使用频次大于100的为清热药及泻下药。急性胰腺炎是由饮食不节、外感六淫、胆石蛔积等多种因素引起的胃肠功能障碍,临床表现可概括为热、阳、实、里,故以清热解毒、通里攻下、活血化瘀为主要治则,这与本研究数据分析结果相一致[18]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》有云:“五脏元真通畅,人即安和。”六腑以通为用,不通则痛,瘀血阻于机体,经络不通,气机不畅,则生腹痛,临床治疗AP除清热解毒外,散瘀血也尤为重要,瘀去则热清,瘀血通散则疼痛消退[19]。

从药物四气、五味来看,以寒性药物为主,“治热以寒,温以行之”,胰腺炎以炎症反应为主,一派热象,需清热解毒。五味以苦味、辛味为主,苦能泄、能燥、能坚,具有燥湿、通泄的作用,清热药、泻下药多为苦味,活血药、行气药多为辛味,辛能散、能行。从脏腑归经看,药物归经多以脾经、胃经、肝经、大肠经为主。急性胰腺炎病位在脾,与肝、胆、胃密切相关,故药物入脾经最为多见。脾主升、主运化,脾气虚弱,气机不调,疏泄失司,易生腹胀。胃主降、胃不和则胃脘闷胀。脾胃为水谷之海,气血生化之源,水谷不化,积于胃肠,则大便秘结。大肠传化糟粕,与脾胃密切相连;肝主疏泄,肝郁气滞影响脾胃的升降功能,易出现腹痛、腹胀、便秘等胃肠道症状[20]。故治疗AP需以通里攻下为主,同时顾护脾胃。

关联规则结果显示,关联度较高的药对依次是大黄-芒硝、大黄-柴胡、大黄-厚朴、厚朴-枳实、大黄-枳实等。其中大黄-芒硝支持度最高,大黄苦寒,有泻下攻积、清热解毒之效;芒硝泻下通便,润燥软坚,两者合用,可增强解毒散结、泻下通便之功。大黄、枳实、厚朴、芒硝均为大承气汤方药,有峻下热结的功效,表明AP多选用清热药、泻下药。

根据聚类分析结果,可将高频药物分为三大类,第一类以清热药、活血化瘀药为主,金银花、连翘清热解毒、疏散风热,栀子凉血解毒、消肿止痛;红花、丹参活血化瘀,赤芍清热凉血的同时可以散瘀止痛,当归补血活血。诸药相配伍,有清热、消肿散瘀之功。第二类由桃仁、牡丹皮、蒲公英、半夏、甘草组成,主要功效为清热消肿、散结止痛。第三类药核心组方为大承气汤和大柴胡汤加减,大承气汤方中大黄、芒硝通便力强,可通里泻下、润燥滑肠,保护肠道屏障,促进胃肠蠕动,缓解胃肠道压力[21]。厚朴、枳实行气消痞,诸药合用使通下疏散之效更强。柴胡、大黄、黄芩、白芍为大柴胡汤方,以柴胡为君,疏散退热,疏肝解郁,且其含槲皮素成分,可抗菌消炎,缓解肠麻痹,促进肠管蠕动,对降低胰腺炎病理评分有良好效果[22]。配合芍药、黄芩、黄连等药增强清热化瘀之功,川芎、延胡索活血行气止痛。而临床研究表明,大承气汤与大柴胡汤合用可缓解胃肠道症状,保护肠黏膜功能,有效缓解急性胰腺炎患者的痛苦[23]。这也表明AP以实证多见,湿热、瘀血、气滞之象较多,与AP发病机制相吻合,故临床上多清热化瘀、通腑泻下、行气消滞。

综上,本研究从数据挖掘角度出发,对临床中药灌肠治疗急性胰腺炎的药物组方进行深入研究,探索处方配伍、用药规律,为临床合理用药提供一定依据,需后续进一步结合临床实践进行评价。