从3种医院制剂看平乐郭氏正骨治疗膝骨关节炎的用药规律

张露新,孟 璐,张 虹*

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳 471002)

膝骨关节炎为骨科临床常见的慢性退行性疾病,以关节软骨变性、破坏、骨质增生及滑膜炎为主要特征,患者就医多以膝关节疼痛、僵硬、变形、肿胀积液、活动受限为主诉。本病好发于中老年人群,研究显示55岁以上的发病率为60%,发病率随年龄的增大也会显著升高,70岁以上人群发病率高达85%,致残率达53%[1],对患者的心理、生活质量及家庭经济情况都造成了严重影响,随着我国人口老龄化的不断加剧,问题也日益突出。虽然关于膝骨性关节炎的具体发病机制尚不明确,辨证分型缺乏统一标准[2-4],但是年龄、性别、遗传、肥胖、职业、创伤是绝大多数研究人员一致认为的致病因素,据此通过一些措施,可以减缓膝骨性关节炎的发生[5]。

平乐郭氏正骨迄今已有220余年的历史,经世代相传在综合治疗骨伤科疾患方面,形成了独具特色的诊疗方案。河南省洛阳正骨医院研制生产的3种治疗膝骨性关节炎的制剂——桃仁膝康丸(规格:6g/袋,批准文号豫药制字Z20120243(洛))、羌归膝舒丸(规格:6g/袋,批准文号豫药制字Z20120241(洛))、地黄膝乐丸(规格:6g/袋,批准文号豫药制字Z20120269(洛)),在临床应用中因疗效显著、使用方便、毒副作用小等优点,造福了不少患者。本文主要通过对这3种医院制剂进行分析,总结出平乐郭氏正骨在治疗膝骨关节炎方面的用药规律,以期进一步为中医药治疗本病及临床用药研究提供参考。

1 膝骨性关节炎的病机特点

中医学认为膝骨性关节炎属“骨痹”“痹症”的范畴,《素问·长刺节论》提到:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”,阐明了骨痹为气血亏虚、骨髓空虚时,风寒湿邪乘隙侵袭所致。肾、肝、脾等脏腑的亏虚是本病的发病基础,风、寒、湿外毒的侵袭和血液瘀滞为发病的诱因[6]。

肾为先天之本,在体为骨,主骨生髓,肾精充足化生骨髓,髓居骨中,骨骼得以强壮,若肾精缺乏则无法滋髓养骨。由此可见,肾与膝骨性关节炎的发病密切相关。脾化生后天之精,和肾相互滋生,在体合肉,主肌肉,人体全身的肌肉都赖以脾胃运化的水谷精微的滋润,才能保持壮实强健。反之,若脾虚、脾运不展,肌肉失养,则软弱无力甚至萎废不用。肝主血,在体合筋。筋,即筋膜,附着于骨而聚于关节,是连接关节、肌肉,主司运动的特殊组织。《黄帝内经·灵枢·经筋》提到“膝为筋之府”,肝血充盈,筋得其养则柔韧而强劲,膝关节滑利,脚步稳健。《素问·上古天真论》:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动”,即肝血亏虚时,筋脉失养,易肢体麻木,运动能力减退。肾、脾、肝三者虽各有所司,但彼此之间相互配合共同濡养膝关节[7]。肾、脾、肝随年龄增长机能逐渐衰退,四肢筋脉骨骸得不到滋养,从而导致关节炎症加重、行动不利等临床表现。

瘀血是体内血液停积而形成的病理产物,不仅影响正常的血液运行,还会引发新的病变,常表现为疼痛、肿块等症状。高士宗在《黄帝内经·素问·直解》所说:“痹,闭也,血气凝涩不行也”,表明了痹证存在瘀的病机特点。膝骨性关节炎的主要症状包括刺痛拒按、膝关节肿痛、疼处固定,瘀证明显。瘀血的病机来源主要包括两方面,一是脏腑功能减退,气血阴阳亏虚而产生瘀血;二是因暴力、跌仆损伤等导致的外伤致瘀[8]。因此,这也是从瘀论治本病的理论基础。

《黄帝内经·素问·痹论》中提出:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”外感风、寒、湿邪侵犯人体,将对机体造成损害,尤其是一些中老年患者自身各脏器功能低下,正气虚弱,抗邪无力,故膝关节在遭受侵袭后会肿胀疼痛,遇寒、潮的环境痛增[9]。

基于这些病机特点以及骨伤患者的病变情况,在药物治疗时,平乐郭氏正骨遵循标本兼治的原则,提出了三期辨证的用药原则。三期辨证的实质即整体辨证,主要依据患者的年龄、损伤程度及临床症状等来选择用药,或“破”或“和”或“补”[10]。早期多为瘀血实证,以活血破瘀为主;中期经络通而不畅、营卫不和,多以活血通络、和营理气接骨为主;后期久病导致的肝肾渐亏、气血不足,用药则多以养血柔肝、健脾补肾为主。

2 用药类别

整理平乐郭氏正骨治疗膝骨性关节炎的常用3种医院制剂:桃仁膝康丸适用于膝骨性关节炎早期的关节隐隐作痛,屈伸不利,遇冷加重且反复缠绵不愈等症状;羌归膝舒丸适用于膝骨性关节炎中期膝部明显的疼痛感,内侧尤甚,关节活动受限等症状;地黄膝乐丸适用于膝骨性关节炎后期因长期关节炎症和疼痛导致的行走跛行,肌肉萎缩,关节畸形,呈“O”型腿者。统计其药物组成类别及其使用频率,主要涉及活血化瘀药、补虚药、祛风湿药、解表药、清热药等,结果如表1所示。

表1 3种医院制剂用药类别统计

3 用药频率、药材性味及归经频次

本研究整理的3种治疗膝骨性关节炎的医院中成药制剂共涉及中药34种,其用药频率(详见表2),其中常用的中药为红花、牛膝、当归、甘草、乳香、没药、血竭等。在药材的药性方面,主要以温性药和平性药为主,其“四气”频次详见图1;在药味方面,辛味、苦味、甘味药使用频率最高,具体“五味”频次见图2;在药物的归经方面,肝、肾占比最大,详见图3。

表2 3种医院制剂中34种中药用药频率

图1 治疗膝骨性关节炎中成药中34种中药材的“四气”频次

图2 治疗膝骨性关节炎中成药中34种中药材的“五味”频次

图3 治疗膝骨性关节炎中成药中34种中药材的归经频次

4 药物功效类别

综合分析平乐郭氏正骨治疗膝骨性关节炎的3种医院制剂,桃仁膝康丸共14味中药材,其中活血化瘀药占42.85%,补虚药占21.43%,祛风湿药和解表药各占14.29%,说明在治疗膝骨性关节炎早期,药材以通利血脉、活血行瘀、散寒止痛、祛风湿、补肝肾为主。羌归膝舒丸中共选用14味中药材,其中活血化瘀药和补虚药均占28.57%,解表药占21.43%,说明在膝骨性关节炎中期的治疗以散寒除湿、舒筋活络为宜,同时疏肝健脾、滋补肝肾,达到标本兼治的效果。地黄膝乐丸中共包含17种中药材,其中活血化瘀药占29.42%,补虚药和祛风湿药占17.65%,方中药物以滋阴养血、补养肝肾为主,兼以通痹止痛,达到驱邪扶正的治疗效果,适用于膝骨性关节炎后期的治疗。该方与前两者不同的是在补血活血、通络止痛的基础上加入了温里药肉桂和利水渗湿药茯苓,此两者关系密切,湿为阴邪,其性黏滞,应当以温药除之,肉桂性大热,温化湿邪,配与茯苓利水渗湿,共奏除湿止痹之效。

5 讨论

结合药物功效和用药频次来看,34味中药的分析结果表明膝骨性关节炎用药主要包括活血化瘀药(桃仁、红花、乳香、没药、血竭、川芎、怀牛膝、川牛膝、鸡血藤、丹参);补虚药(当归、熟地黄、黄芪、白芍、甘草、杜仲);祛风湿药(独活、威灵仙、桑寄生、秦艽、制川乌、制草乌);解表药(防风、羌活、麻黄、白芷、柴胡);清热药(赤芍、生地黄);收涩药(山茱萸);温里药(肉桂);利水渗湿药(茯苓、泽泻);止血药(三七)。平乐郭氏正骨根据膝骨性关节炎各个阶段的特点,在“整体辨证”“标本兼顾”原则的指导下,形成了自己的药物疗法体系。

早期桃仁膝康丸是以桃红四物汤加独活寄生汤加减而拟成的,经本院制剂室改善剂型,制成浓缩丸后在院内使用,效果良好,标本兼顾。方中桃仁、红花、乳香、没药活血行气,通经活络止痛;熟地黄补血滋阴,益精填髓,共为君药。辅以川芎活血行气,调畅气机;白芍味酸,可养血调经,与甘草相配伍,酸甘化阴,能共奏敛阴养血、缓急止痛之功。独活、防风祛风除湿,通络止痛。佐以牛膝、桑寄生补益肝肾,强筋健骨,兼能祛除风湿。诸药合用,肾气旺,经血充,筋骨得养,瘀血去,经脉通,则痹证愈。

中期羌归膝舒丸舒筋活络止痛,补益肝肾,方中羌活、独活能发散风寒湿邪,通利关节而止痹痛,且具有引经作用,引导其他药物直达病所;牛膝补益肝肾,滋养阴血;麻黄则具有散寒通滞之功,共为君药。当归辛行温通,为活血行瘀之良药,与赤芍共为臣药,佐以柴胡疏肝,甘草调和诸药。综合全方,疏肝健脾,舒筋活络,共治膝骨性关节炎中期各种症状。

后期地黄膝乐丸重在滋阴补肾,兼以活血止痛,方中生地黄滋阴养血,山茱萸补益肝肾,并能涩精,使筋骨强,痹痛祛,共为君药。当归、乳香、没药、血竭、鸡血藤活血化瘀为臣药。佐以黄芪补气以行血,补气以通痹,独活蠲痹止痛,泽泻渗湿化浊。牛膝为使,可濡养筋脉,同时还能引血下行,通经止痛。本方既补肝肾,活血通络止痛之力亦强,故可用于膝骨关节炎后期的关节疼痛、屈伸不利。

综上所述,膝骨性关节炎为本虚标实之症[11-12],在本为肝脾肾三个脏腑的亏虚,气血不足致使筋骨、脉络失去濡养,不荣则痛,且气虚无力推动血液运行,进而形成瘀血阻滞局部经络,不通则痛,在临床上主要表现为关节的疼痛、肿胀、活动受限。或因外感风寒湿热之邪侵袭,内外互结而为痹[13],严重时可致关节畸形。提示医师在治疗膝骨性关节炎时应认清其本质,坚守辨证论治的原则,以提高临床治疗效果。综合分析发现,平乐郭氏正骨在治疗膝骨性关节炎时以活血化瘀、补益肝肾、通络止痛为主,根据辨证兼以祛风湿、温经散寒,与其发病机制相对应。本研究基于药物类别、用药频次、性味归经等分类方法对平乐郭氏正骨治疗膝骨性关节炎的3种医院制剂进行分析,探讨其临床治疗思路和用药规律,为临床治疗提供新的思路和方法。