冯毅运用“补气、祛风、化痰”三法治疗慢性阻塞性肺疾病经验探析

陈方林,张 威,张 祺,冯 毅,2*,王 鹏,2

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.湖北省中医院,湖北 武汉 430061)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展[1]。据报道,我国40岁以上人群患病率为13.7%,有近1亿患者[2]。每例COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性发作,导致重复再入院,给家庭及社会带来沉重负担[3],因而进一步优化COPD防治策略,成为亟待解决的现实问题。冯毅教授,湖北省中医院呼吸内科主任医师,临床工作30余年,师承湖北名老中医王鹏教授,是第五批全国老中医药专家学术经验继承人。冯毅主任医师近年来专注于COPD研究,衷中参西,对于慢阻肺全病程干预有一套独有经验,遂总结于下。

冯毅主任医师认为COPD属中医“肺胀”“喘病”等范畴,基本病机为本虚标实,肺脾肾气(阳)阴虚为本,其中以气虚为主,痰瘀互结为标,又以痰湿为先;外邪侵袭以风邪为首,风、痰、虚三者贯穿全病程,由此提出执繁为简的辨治思路,以“补气、祛风、化痰”立法,自拟僵龙平喘方为基本方,验之于临床,疗效显著。

1 固本——补气立法

1.1 气虚缘由

肺胀本于气虚,阳虚为气虚之渐[4]。气虚(阳虚)原因有三:其一,病邪耗气,《黄帝内经》云:“邪之所凑,其气必虚”,肺胀在发病全过程中,正邪斗争贯穿始终,久病耗气;其二,化源不足,肺气实则是藏于胸中宗气,由水谷精微之气与自然界之清气合成,肺与脾之间母子相互影响,脾土化生饮食水谷精微不足,加之肺胀本身,喘而气不敛降,吸入自然界之清气不足,致使宗气亏虚,病久可累及肾脏元气;其三:自然衰老,人体阴阳气血的生理盛衰参与肺胀的形成与发展,《黄帝内经》云:“女子五七,阳明脉衰;六七,三阳脉衰于上……男子五八,肾气衰;六八,阳气衰竭于上;七八,肝气衰;八八,肾脏衰,形体皆极”,随着年龄衰老,气的亏虚不可避免,抗邪及机体自我修复能力均下降。以上三点使气虚成为肺胀的基础体质。

1.2 补气效益

《素问·六节藏象论》曰:“肺者,气之本”,气作为中医理论中功能活动的高度概括,在肺胀治疗中处于核心地位。有如下意义:其一,抗御外邪,肺宣发卫气固摄肌表,卫气充则六淫不侵;其二,气是脏腑生理活动的直接征象,补气可以调节内环境,使失衡的脏腑启动自我修复功能,于肺而言,可促进宣发与肃降,宣发可祛痰外出,肃降可收敛肺气;于脾而言,补气可助运化,以化生水谷精微,兼祛生痰之源;于肾而言,培补元气可纳气归元,防止呼吸表浅,并助元阴、元阳以温煦或滋养诸脏;其三,对于COPD本身而言,补气可以改善呼吸肌的功能。COPD患者由于肺实质不可逆结构性改变,转而依靠呼吸肌过度代偿性做功辅助来维持换气功能,呼吸肌尤其是膈肌疲劳导致Ⅱ型呼吸衰竭是COPD晚期死亡重要的原因之一[5],其与胸中宗气亏虚有关[6],同时脾亦主肌肉,因而通过补气来健脾气、补宗气进而充实呼吸肌,可有效缓解呼吸肌疲劳和改善呼吸质量。

1.3 用药特色

“损其肺者,益其气”,COPD本虚于肺、脾、肾三脏,故着重于“培土生金”“充养宗气”“培补元气”,气虚及阳者,兼补元阳以温肺阳。冯毅主任医师推崇以补脾气为核心,脾运得建,四旁得灌,以补气祖方“四君子”为底方,酌加黄芪补固肺气,生晒参、菟丝子金蝉花补益元气,尤其是对于肺阳虚型的COPD,冯毅主任医师承习湖北名老中医王鹏教授肺阳虚理论[7],对于慢性虚损性肺阳虚证,以补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、炮附子温元阳以补肺阳。

2 缓急——祛风立法

2.1 何为风邪

风邪包括内风和外风。外风即六淫风邪,“风者,百病之长也”,在COPD发病中常裹挟寒邪、燥邪、湿邪而引起急性发作,现今对于外风定义更为广泛,包括一切吸入性过敏原(如花粉、尘螨、烟雾等)、气候变化因素、理化因素、呼吸道感染等[8]。内风,“诸风掉眩,皆属于肝”,肝藏血,主筋,肝阳易亢易动,故内风多为肝风内动,《临证指南》中解释为:“肝为风木之脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时作”,COPD为慢性虚损性疾病,气血耗伤,以虚风为主。久病入络,经脉痹阻,肺脏平滑肌组织失于濡养而痉挛,此即局部血瘀导致血虚生风,也当归于“内风”范畴。

2.2 祛风效益

祛外风可避免诱因,御邪于表,早期截断病程,避免外邪引动内邪而急性加重,尤其对于哮喘+COPD重叠综合征,祛风法效果立竿见影,能明显缓解支气管平滑肌痉挛状态而平喘[9],类似于抗过敏效应。熄内风,通过调和气血阴阳,以平衡内环境,无论在急性发作期还是缓解期,均可改善微循环及氧合,缓解平滑肌的痉挛而解痉平喘。

2.3 用药特色

冯师认为COPD病程中往往内外风相兼为恶,不可专祛一风,但可有药量侧重,又有疏散外风、熄风止痉、养血熄风、通络熄风、清肝熄风之别。疏散外风用荆芥、防风,御邪于肺卫;熄风止痉,冯毅主任医师擅用虫类药,地龙配僵蚕,搜刮经络风邪,解痉平喘甚佳;养血、清肝熄风,对于肝血亏虚,肝阳偏亢,患者表现为情绪急躁,而喘息加重者,以当归配白芍养血柔肝、以钩藤清肝阳而熄肝风;通络熄风,遵“治风先治血,血行风自灭”立意,以桃仁、丹参、蜈蚣、水蛭等化瘀通络,以改善微循环而熄风解痉。

3 除根结——化痰立法

3.1 立法依据

痰湿既参与COPD的成因,又是急性发作的重要内因[10]。外邪入侵,每每借有形之痰浊为依附,外邪与痰浊相合,胶着难去。《素问》有云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行”,指出体内水液代谢的全过程,而痰湿则是水液代谢失常的病理产物,主要与肺、脾、肾三脏密切相关。肺虚通调水道失司,水饮停肺;脾虚水饮失于运化,水湿内停而为痰浊,痰浊上乘,蕴藏于肺脏,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”;后期累及肾,肾主水,气化不行则水湿内停,化饮生痰。

3.2 化痰效益

COPD急性发作期表现为痰壅气道,血氧下降,更甚者呼吸衰竭,祛痰可直接改善缺氧状态。在缓解期兼顾化痰,可以维持内环境稳态,使外邪无勾结内犯之机。

3.3 用药特色

直接治法:痰有痰湿、痰热、燥痰、顽痰之别。痰湿表现为痰白清稀量多,遵“病痰饮者,当以温药和之”,取法小青龙汤,以干姜、细辛温肺化饮,有肺阳虚者,补元阳以温肺阳,药如补骨脂、淫羊藿、炮附子,痰多不易咳出者予桔梗以宣肺祛痰;若感受热邪、久郁化热或素体阳胜,痰湿化热表现为痰黄质稠量多,以清化立法,予桑白皮、葶苈子泄肺热,黄芩、鱼腥草、芦根清肺热;热邪更甚者煎熬津液,而成燥痰,表现为痰少而黏,不易咯出,以清润立法,予浙贝母、百合、麦冬润化燥痰;久病痰饮者,形成顽痰老痰,胶结成核,极难咳出,予海蛤粉、海浮石咸以散结消痰。间接治痰法在于缓解期注重调补,谨慎饮食起居是前提,调补肺、脾、肾三脏为基础,通过补肺气以通调水道,健脾气、助运化以截痰之源,温肾阳以畅气化,改善内环境以治生痰之本。

4 三法统于一方

冯毅主任医师融“补气、祛风、化痰”三法,作僵龙平喘方(炙麻黄6g、杏仁10g、射干10g、荆芥10g、防风10g、白僵蚕15g、地龙15g、紫菀10g、冬花10g、黄芪15g、党参15g、茯苓15g、炒白术15g、炙甘草10g),伺风祛、痰化、气实,则肺之宣降可复,咳喘自平。方义:麻黄宣散肺气,炙用减辛燥耗气之性,增止咳平喘之效;杏仁降气止咳平喘,麻杏相伍,宣降开合,一刚一柔,顺应肺脏本性,使肺气开,郁闭解。射干可散结利咽、化饮祛痰,对于痰湿或顽痰均可祛化,现代药理学研究表明,麻黄有缓解支气管平滑肌痉挛之效,射干有清除上呼吸道炎性渗出之功。荆芥配防风,疏风之力彰,既疏泄卫表风邪,同时作为风药,可散化痰湿,输布药力达全身。紫菀与款冬花相须为用,润肺化痰止咳之效倍增。地龙性走窜,长于通经活络、熄风止痉,并降气止咳平喘,为治风痰痉咳之良药;白僵蚕,同样作为虫类药,能疏外风、熄内风,祛除经络风痰而解痉咳,地龙配僵蚕,疏风平喘之效彰。《黄帝内经》曰:“损其肺者,益其气”,COPD后期肺实质破坏不可避免,故加强补气健脾对于肺功能的改善和肺组织的修复意义极大。黄芪加党参、茯苓、白术、炙甘草为健脾补气之祖方,一方涵两意,扶正祛邪兼顾,其一,脾胃化生的水谷精微可以发挥“阴成形”的效应来修复受损的肺脏,其二,健脾化痰湿,以杜绝生痰之源。上方诸药寒热并用,其性趋平,秉性“中庸”,此基础方符合COPD全过程本虚标实的病机共性,再通过四诊收集患者个体寒热虚实偏性,随证添加药物以纠偏,便能厘清证型、简化论治过程。

5 病案举隅

张某,男,74岁,以“反复咳喘6年余,再发加重2周”于2021年12月19日就诊。患者反复咳喘6年余,每到冬春季及受凉后症状加重,爬2层楼及上坡后即感胸闷短气,痰液清稀量多,每日约80mL,且不易咳出,夜间不能平卧,怕冷甚,尤其后背局部发凉,一年四季均较常人着厚衣。查体:面色晦暗无华,双肺呼吸音变低,双肺可闻及湿性啰音及散在哮鸣音,舌暗淡舌体胖大苔白滑,脉沉。辅检:胸部CT提示两肺肺气肿、肺大疱改变,肺动脉干增粗;肺功能检查:FEV1实测值占预计值45%,FEV1/FVC 53%,GOLD评级Ⅲ级;刻下SaO292%。个人史:有吸烟史30余年,平均1.5包/天,现已戒除5年。西医诊断:AECOPD,中医诊断:肺胀病,肺阳虚兼痰湿蕴肺证。处方:炙麻黄10g、杏仁10g、射干12g、荆芥12g、防风12g、白僵蚕15g、地龙25g、紫菀12g、款冬花12g、黄芪30g、党参12g、茯苓20g、炒白术15g、补骨脂15g、淫羊藿15g、干姜10g、细辛6g、五味子6g、白芥子12g、苏子12g、桔梗10g、炙甘草10g,7剂,水煎服。

二诊(2021年12月27日):喘气较前缓解约6成,痰量明显减少,每日约30mL,怕冷感稍缓解,后背仍有拳头大小范围冷痛,双下肺可闻及细湿性啰音,未闻及哮鸣音,刻下SaO295%。守前方,减炙麻黄为6g、地龙20g、细辛3g,14剂。

三诊(2022年1月12日):喘气基本缓解,可爬4层楼,痰量明显减少,每日约8～10mL,后背冷痛感已经不甚明显,双肺未闻及明显啰音,刻下SaO297%。诸症悉平,改用膏方调补,守上方,去紫菀、款冬花、射干、桔梗,减干姜为6g,加鹿血晶15g、菟丝子15g、生晒参6g、神曲10g、鸡内金10g、木香10g。15剂,熬膏,共服用4月。

四诊(2022年4月26日):诉整个冬春季诸症稳定,遂据前方加减,予蜜丸继续巩固疗效。随访,安好。

按:依据王鹏教授肺阳虚理论[7],本例患者是典型的肺阳虚兼痰湿蕴肺证,首诊处于急性发作期,阳虚及痰湿症状突出,仍拟“补气、祛风、化痰”为基本立法,在僵龙平喘方基础上加强温阳与化(祛)痰的力度,加干姜10g、细辛6g、五味子6g,加大茯苓用量至20g,此即苓甘五味姜辛汤,用以温肺化饮;更加白芥子12g、苏子12g,取三子养亲汤之意温肺降气化痰;加桔梗10g,宣肺祛痰,使痰易咳出。对于痰多,从上使之咳出,从中使其温化,从下健脾化湿利小便而去。患者终年着厚衣仍觉畏寒甚,存在元阳亏损,加补骨脂15g、淫羊藿15g,温补肾阳暖周身的同时可以壮肺阳,以化寒痰。患者喘息明显,可闻及哮鸣音,加大地龙量至25g,配合僵蚕,祛风解痉平喘疗效佳。二诊患者症状好转明显缓解,守前方稍减药量。三诊已经处于COPD缓解期,改用膏方巩固疗效,减化痰药量,着重调理阳虚体质,加鹿血晶血肉有形之品温壮元阳,菟丝子补益肝肾,生晒参强化补元气,鸡内金、神曲、木香行气消食,使膏方补而不滞。冯毅主任医师认为缓解期主要目的在于对虚劳损伤的修复,对机体气血阴阳盛衰纠偏,以及预防急性发作,故在相对长的时期,病机不变,故处方亦不变,建议使用丸剂、膏方以缓缓图之,在方便患者、增强依从性的同时,能极大地节约社会资源。

6 结语

冯毅主任医师从临床实践中总结出COPD的基本病机为肺脾肾气(阳)阴虚为本,其中以气虚为主,痰瘀互结为标,又以痰湿为先;外邪侵袭,以风邪为首,风、痰、虚三者贯穿全病程,并确立“补气、祛风、化痰”三法,伺风祛、痰化、气实,则肺之宣降可复,咳喘自平,在临床实践过程中疗效显著,为中医药防治慢性阻塞性肺疾病提供了新的临证思路,以飨同道。