王士汉自拟方治疗寒咳经验探析

张晓梦,王士汉

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学附属六安市中医院,安徽 六安 237006)

咳嗽是指邪犯肺脏,导致肺气不清,失于宣降,肺气上逆有声,咳吐痰液,其为肺系疾病的主要证候之一。《咳嗽的诊断与治疗指南》(2015年版)首次增加了中医药治疗咳嗽的内容,表明了中医药在治疗咳嗽方面的优势和地位[1]。本研究主要阐述寒咳,《难经·四十九难》曰:“形寒饮冷则伤肺。”黎朱红等[2]认为,寒邪凝滞,肺气不宣,水液运化失常,聚而成痰饮,寒痰饮互结,内蕴于肺经,遂成寒饮伏肺而至咳嗽迁延难治。《诸病源候论》云:“二曰寒咳,饮冷食,寒入注胃,从肺脉上气,内外合,因之而咳是也”;《医理辑要·锦囊觉后编》言:“易寒为病者,阳气素弱”,说明肾气虚寒者亦令咳嗽不止[3]。沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不火不炽。”由于现代中医药教材对寒咳尚无明确定义,且常将其不作为主要症状,而与其他证型一并出现,导致对寒咳重视不够,因而缺少系统的辨证方法。针对寒咳,王士汉主任医师认为,应继承且发扬国医大师洪广祥“治肺不远温”的学术思想。王士汉主任医师从事临床工作20余年,不断积累总结,对于寒咳诊治已形成一套独特的辨证思维及治疗方法,从上焦、中焦、下焦三方面论治,分别从上焦论治总结出自拟方:寒嗽通窍方;从中焦论治总结出:二姜温中汤;从下焦论治总结出:暖肾止咳汤。此三方以口服辛温药作为主要治疗手段,临床效果甚佳。

1 治病求因,审证求本

1.1 从上焦辨,形寒饮冷则伤肺

上焦是指从咽喉至胸膈的部分。《灵枢·营卫生会》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”;《黄帝内经素问·至真要大论》曰:“太阳司天,客胜则胸中不利,出清涕,感寒则咳。”寒邪最易自鼻窍及皮毛侵入人体,肺上通咽喉,外合皮毛,开窍于鼻。肺为娇脏,故寒邪最易伤及于肺。王士汉主任医师认为,人体外部相较于内部,外为阳,内为阴,寒相较于热,寒为阴,热为阳,体表也称卫阳,寒邪自皮毛而入,伤及人体卫阳。《医学真传》言:“又有伤风初起,喉中一点作痒,咽热饮则少苏,此寒凝上焦,咽喉不利而咳也。”鼻窍作为气体交换的主要通道,气温的冷热温凉均会影响气道及肺脏的功能,寒性收引,寒凉之气自鼻窍而入,易引起气道痉挛,气道痉挛则呼吸不畅,咳嗽频作。

1.2 从中焦辨,脾阳亏虚而致咳

中焦是指上腹部,包括脾、胃等脏腑。《灵枢·经脉》谓:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”肺脉起于中焦脾胃,生冷过度,寒气循经脉使肺气受寒凝滞,必然影响宗气和卫气的升发[4]。《薛生白医案》云:“脾为元气之本,赖谷气以生;肺为气化之源,而寄养于脾胃者”,充分说明了肺与脾在生理上的关系,脾主运化,为气血生化之源,而脾的运化又依赖于肺的宣降功能,肺的宣降功能正常,气血才能输布全身[5]。《医碥》云:“凡脾胃之气,喜温而恶寒,寒则中气不能运化……以致气逆发咳”;《素问·藏气法时论》言:“脾苦湿,急食苦以燥之”,说明肺与脾胃的生理与病理联系密切。柯琴《伤寒论翼》云:“寒伤于表,法当温散;寒伤于里,法当温补。”寒伤脾胃致久咳不止者,当温补中焦,胃寒重、咳嗽作呕者,治以小半夏加茯苓汤为主[6]。现代研究表明,脾虚时机体的物质代谢及能量代谢异常,脾气健运则肺气充足,机体免疫力增强,可减少呼吸系统疾病反复发作,提升患者生活质量[7]。王士汉主任医师认为,脾喜燥恶湿,喜温而恶寒,中焦温燥,无寒邪自手太阴肺经上行侵袭肺脏而至寒咳,无津液输布代谢障碍而至痰湿停肺,肺脏方健。

1.3 从下焦辨,肾虚失纳咳不止

下焦是指下腹腔自胃下口至二阴部分。《类证治裁》曰:“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气。阴阳相交,呼吸乃和。”《素问·咳论篇》曰:“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”王书臣认为,温肾纳气止咳为慢性咳嗽的重要治法,慢性咳嗽迁延难愈,病情反复,若滥用苦寒之品,日久伤阳,致肾阳不足,则地气不能上为云,津凝成痰,宿留于肺,肺气不清[8]。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》详细论述了肾咳的病机:“内伤之嗽,则不独在肺,盖五脏之精皆藏于肾,而少阴肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,所以肺金之虚,多由肾水之涸,正以子令母虚也。”[9]王士汉主任医师认为,从生理功能上讲,肺主呼气,肾主纳气。从病理状态上讲,肾失摄纳,气无所根,日久导致肺气不足,肺金不鸣,则咳声低,动则气短[10]。肾阳为诸阳之本,肾阳不足,火不暖土,中焦失于温煦,继而生寒,累及上焦而成寒咳。

2 案例探讨与用药思路

2.1 祛风散寒,宣肺止咳,自拟寒嗽通窍方

姜某,女,34岁,2021年11月28日至安徽中医药大学附属六安市中医院(以下简称“我院”)门诊就诊。主诉:咳嗽咽痒鼻塞3d,加重伴全身酸痛1d,患者4天前因贪凉未按时添置衣物出现咳嗽咽痒鼻塞流涕等症状,自行服用三九感冒灵冲剂加止咳糖浆3d,未见好转,后又出现恶寒发热,咳稀薄白痰,并伴有肢体酸痛等不适,由于疫情,院外无法自行购置退烧药物,简单物理降温后至我院门诊就诊,来时体温为37.2℃,仍有咳嗽,且精神差,面色潮红,咳嗽声重,伴有大量稀白痰,鼻音较重,流大量白色鼻涕,舌质淡红舌体胖大,舌苔薄白有齿痕,脉浮紧稍迟。查咽部有充血,双扁桃体无肿大,听诊双肺呼吸音稍粗,有少许干湿性啰音。查血常规:提示白细胞稍高;查肺部CT提示双肺纹理增粗。中医诊断:咳嗽-风寒袭肺证,治则:疏散风寒、宣肺止咳,自拟方寒嗽通窍方治疗,处方:姜半夏9g、麻黄9g、辛夷8g、桔梗8g、苦杏仁5g、生紫菀5g、葛根6g、甘草6g。共5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者避食生冷刺激油腻之品,避风寒。5日后电话随访,患者现无咳嗽咳痰,无鼻塞流涕,无咽痛咽痒,无全身酸痛,症状已大减。

按:患者主症为咳嗽咳痰,半夏为其化痰止咳,起因为外感风寒,故以生姜炮制的姜半夏为君药;外加麻黄、辛夷为臣,发散风寒,因鼻窍不通,鼻塞流涕,辛夷又可宣通鼻窍;桔梗配苦杏仁,两药一升一降,可宣肺祛痰利咽;紫菀为温而不燥之化痰药,化痰又可润肺;葛根既可治疗表证发热的项背强痛,还可生津,防止所用大半温性药物伤及肺津;甘草可补气兼化痰止咳,还可调和诸药。

2.2 温中散寒,燥湿化痰,自拟二姜温中汤

陈某某,女,66岁,2021年10月17日至我院门诊就诊。主诉:反复咳嗽伴白色泡沫痰2年,加重3天。患者2年前夏季因贪食生冷后,出现胃脘疼痛后继发间断咳嗽咳稀白泡沫痰,当时伴有怕冷、乏力嗜睡、食欲不振、便溏(每日2～3次)。当时未予重视,3天前因食用西瓜后出现咳嗽加重,咳大量稀白泡沫痰,伴腹痛冷痛绵绵,纳呆乏力,便溏加重,5次/d,自觉怕冷,喜热饮,现为求进一步诊治,遂至我院门诊,来时精神萎靡,少气懒言,咳嗽咳大量稀白色泡沫痰,舌质淡胖,苔白腻有齿痕,脉沉迟。中医诊断:慢性咳嗽-脾虚痰阻证,治则:温中散寒,燥湿化痰,自拟二姜温中汤治疗,处方:干姜12g、高良姜6g、厚朴9g、茯苓9g、陈皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黄芪9g、甘草6g。共7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者避食生冷油腻之品。

二诊(2021年10月25日):患者诉仍有间断性咳嗽,咳痰量较前减少,仍有畏寒,食欲有所好转,大便质地较前稠密,日行次数减半,现精神一般,睡眠尚可,舌质淡,苔白,齿痕较前变浅,脉沉。处方:干姜15g、高良姜6g、厚朴9g、茯苓9g、陈皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黄芪9g、甘草6g。共14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。14d后电话随访,患者现已大好,王士汉主任医师嘱可自行至我院康复科行火罐、艾灸等外治疗法,以巩固中阳。

按:患者因过食生冷,伤及脾胃,脾阳亏虚则畏寒喜热饮,腹痛绵绵,脾阳亏虚则运化水谷无力,见食欲减退,大便糖稀,脾气虚为脾阳虚之基础,中气不固则大便次数增多,舌质淡胖,苔白腻有齿痕,脉沉迟,舌脉之象均表明脾阳亏虚,运化无力,痰湿内阻,痰湿阻滞上行及肺,则咳痰量多。此方君药为二姜,干姜不仅可温中散寒,还可温肺化饮,高良姜可散寒止痛,治疗因脾阳亏虚导致的腹痛绵绵,二药合用温中止痛助运化,温肺化饮祛痰湿;厚朴为臣,不仅可以燥湿消痰,还可行气除满,气行则痰行;茯苓健脾渗湿;陈皮理气健脾,燥湿化痰;百部不仅止咳,且润肺,对于百日咳效果良好,且其润肺之功可防止大量辛燥之品伤及肺阴;姜半夏用姜煨,长于温中化痰;山楂健脾消食,治疗因脾虚导致的食欲不振;黄芪补中气,升阳举陷,治疗因脾气虚导致的便溏次数增多,与陈皮及厚朴同用,补气行气;甘草补气健脾调和诸药。二诊时患者咳嗽咳痰减轻,但仍有畏寒肢冷等一系列脾阳虚症状,此时加重温中之品,干姜改为15g,加大温中之力。

2.3 温肾补肺,纳气止咳,自拟暖肾止咳汤

束某,男,72岁,2022年3月22日至我院门诊就诊。主诉:反复咳嗽喘息伴腰膝酸冷5年,加重1月。5年前因受凉咳嗽不止,咳稀白痰,偶有喘息,咳时痛引腰背,伴腰膝酸冷,腹满便溏,小便频数,未予治疗。1月前再次受凉,咳嗽喘息加重,咳时小便遗出,现为求进一步治疗,至我院门诊就诊,来时精神差,面色白,咳嗽频作,咳稀白痰,气短懒言,双手护腰,纳食差,睡眠一般,小便频数,大便溏,舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。中医诊断:慢性咳嗽-肾虚不纳证,治则:温肾补肺、纳气止咳,自拟暖肾止咳汤治疗,处方:肉桂5g、补骨脂10g、吴茱萸3g、茯苓12g、白术9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陈皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者避食生冷油腻之品。

二诊(2022年3月30号):患者诉仍有间断性咳嗽,咳痰量少,咳嗽时仍有少量小便遗出,仍有腰膝酸软,畏寒肢冷,每日小便次数变少,大便较前稍干,舌质淡胖,苔白,脉沉滑。治疗效果尚佳,同前继续治疗。处方:肉桂5g、补骨脂10g、吴茱萸3g、茯苓12g、白术9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陈皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。14d后电话随访,患者现症状已大减,王士汉主任医师嘱其可自行至我院康复科行火罐、艾灸等外治疗法,以温固肾阳。

按:患者为老年男性,肾精不足、肾阳亏虚,则腰膝酸冷,小便频数,肾虚不纳则气短喘息,肾阳为诸阳之本,肾阳亏虚久则脾阳亏虚,脾阳亏虚运化无力则便溏,痰湿丛生,痰湿阻滞上行及肺,则久咳不止,咳大量稀白痰,舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力,均为肾失温煦、痰湿中阻之象。此方君药为肉桂,主治肾阳不足,腰膝酸冷;补骨脂为臣,补肾阳,还可治疗肾虚遗尿、肾不纳气之虚喘;吴茱萸可助阳止泻,治疗虚寒泄泻;茯苓健脾渗湿;白术补气健脾;苦杏仁可止咳平喘;姜半夏可燥湿化痰;陈皮可理气化痰;五味子敛涩,不仅可治疗久咳虚喘,还可治疗肾虚遗尿,久泻不止;百部可治疗百日咳;甘草调和诸药。二诊时诸症均减,继服14剂。

3 总结与展望

寒咳成因复杂,临床难以准确把握,本研究从三焦辨证,主涉肺、脾、肾三脏,治疗上除防止外邪干扰外,尤要注重温补肺、脾、肾之气,使寒邪既不可从鼻窍、皮毛而入,也不可因脾肾阳虚,导致寒从中生,影响肺脏宣发肃降之功,即“正气存内,邪不可干”。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不咳喘。”王士汉主任医师依据寒咳病因病机自拟三方,分别从三焦辨证,注重肺、脾、肾三脏与寒咳发生发展的关系,效如桴鼓。在临床工作中,因患者个体差异较大,受兼夹证、年龄、工作环境、季节、地域等方面的影响,须充分把握“三因制宜”思想,仔细辨证论治,灵活应用三方,方可取得满意疗效。