肿瘤化疗后骨髓抑制针灸诊疗特点文献分析*

王星博，王伟明

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

恶性肿瘤已逐渐成为当今世界威胁人类健康的严峻问题。目前，大部分肿瘤患者采用放疗、化疗等综合治疗，由于2/3的恶性肿瘤在确诊时已属中晚期，故约60%～70%的患者在整个病程中有应用化疗方案的指征。化疗是肿瘤诸多治疗方法中最多见的治疗手段［1］。然而，化疗往往会带来诸如疲劳、食欲减退、恶心、骨髓抑制［2］等不良反应。

作为化疗药物诸多不良反应的一种，骨髓抑制主要以化疗后白细胞降低为特征。虽然，化疗后骨髓抑制（chemotherapy-induced myelosuppression，CIM）跟化疗药的种类、使用剂量和疗程等有关，但几乎所有接受化疗的患者都会发生骨髓抑制风险［3］。发生CIM往往意味着推迟治疗或减少化疗药剂量，进而影响原发肿瘤疗效［4］。另外，骨髓抑制会增加患者感染风险［5］，延长住院时间、增加住院死亡率［6］。

目前，临床针对CIM常用粒细胞集落刺激因子及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子治疗［7-8］。然而，此种治疗方式价格昂贵，可能导致骨骼疼痛、肺损伤、脾破裂，甚至促进癌症发展和转移［9-10］。既往相关研究显示：针灸对CIM具有较好疗效，临床可行性好［11-12］。笔者通过文献检阅，拟对针灸辨治CIM的不同干预措施、辨治方案、疗效评价、随访情况、治疗频次及疗程和安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方式中文文献检索方式：在中国知网（CNKI）、万方知识服务平台（WanFangdata）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）上分别以CIM、化疗后白细胞减少、化疗后贫血、化疗后血小板减少为检索词进行高级检索，再以针刺、艾灸、温针灸、电针、穴位注射、穴位贴敷、耳针为检索词分别对上述检索结果进行二次检索。英文文献检索方式：在PUBMED、Cochrane Library、Clinical trials.gov中 分别以Chemotherapy-induced myelosuppression、Chemotherapy-induced leukopenia、Chemotherapyinduced anemia、Chemotherapy-induced thrombocytopenia为检索词进行高级检索，再设置acupuncture、moxibustion、warming needle、electro acupuncture、acupoint injection、acupoint application、ear acupuncture为检索词进行二次检索。各数据库检索时限均为自建库以来至2019年10月31日。

1.2 纳入标准1）研究对象为不同类型的肿瘤患者（不限原发肿瘤类型），在接受化疗药物治疗后出现骨髓抑制，符合相应诊断标准［13］；2）文献类型为使用针灸疗法作为干预措施的临床研究文献，包括随机对照试验和非随机对照的临床疗效评价文献；3）干预措施是单独使用一种针灸疗法或综合使用不同种针灸疗法，包括毫针、艾灸、温针灸、电针、穴位注射、穴位贴敷、耳针等。

1.3 排除标准1）针灸联合其他非针灸疗法（如注射粒细胞集落刺激因子、汤药等）治疗化疗后骨髓抑制的文献；2）科普类、经验总结、个案报道及实验研究类文献；3）一稿两投或内容雷同的文献，选择资料较全的一篇；4）无法获取全文的文献。

1.4 信息提取及数据处理全文阅读文献，提取文献中干预措施、辨治方案、治疗频次及疗程、疗效评价、随访情况和安全性相关信息，录入并核对信息，按中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》［14］规范穴位名称，建立Excel数据库，统计各项数据并分析。

2 结果

2.1 检索结果共获得文献17581篇，使用文献管理软件查重去重后，初筛476篇，阅读摘要或全文，并对照纳入标准和排除标准筛选文献。最终纳入中文文献39篇，英文文献1篇。其中，运用艾灸治疗文献16篇，穴位注射治疗文献8篇，温针灸治疗文献5篇，毫针和艾灸+毫针治疗文献各3篇，穴位贴敷、艾灸+穴位贴敷、毫针+耳针、艾灸+穴位注射和毫针+穴位注射治疗文献各1篇。

2.2 常用干预措施文献分析显示，化疗后骨髓抑制常用的针灸干预措施有艾灸、穴位注射、温针灸、毫针、穴位敷贴。其中艾灸最多，有16篇（40.00%，16/40）；其次为穴位注射（20.00%，8/40），温针灸（12.50%，5/40），毫针（7.50%，3/40），艾灸+毫针（7.50%，3/40），穴位敷贴、艾灸+穴位贴敷、毫针+耳针、艾灸+穴位注射和毫针+穴位注射各1篇（2.50%，1/40）。

2.3 辨治方案

2.3.1 辨证特点 辨病选穴文献35篇（87.50%，35/40），辨证选穴文献5篇（12.50%，5/40），涉及的证型有脾肾两虚、气血亏虚、气阴两虚、肺脾两虚、气滞血瘀和痰湿内阻。

2.3.2 常用穴位 治疗CIM的文献中涉及的穴位使用频次最高的腧穴为足三里（80.00%，32/40），其次为三阴交（50.00%，20/40）、脾俞（45.00%，18/40）、膈俞（42.50%，17/40）、大椎（37.50%，15/40）、肾俞（35.00%，14/40）、血海（22.50%，9/40）、胃俞（22.50%，9/40）、气海（15.00%，6/40）、关元（12.50%，5/40）、合谷（10.00%，4/40）、肝俞（10.00%，4/40）、膏肓（7.50%，3/40）、阴陵泉（7.50%，3/40）、内关（5.00%，2/40）、膻中（5.00%，2/40）、曲池（5.00%，2/40）。此外，胆俞、大陵、天井、太白、神阙、内庭、天枢、太溪、太冲、百会各使用1次（2.50%，1/40）。

2.4 治疗频次及疗程治疗频率及疗程随干预措施的不同而不同，见表1。

表1 针灸治疗CIM治疗频次、疗程及临床文献

2.5 疗效评价共有27篇文献（67.50%，27/40）依据白细胞计数评价疗效。疗效标准分类包括显效：白细胞升至4.0×109/L；有效：白细胞计数升高1.0×109～1.5×109/L；无效：白细胞计数未有明显改变。有3篇文献（7.50%，3/40）采用世界卫生组织抗癌药急性及亚急性毒性反应骨髓抑制分度标准评价疗效，以白细胞减少0～Ⅰ度为有效。有3篇文献（7.50%，3/40）使用《中药新药临床研究指导原则》中升白细胞药物疗效标准或“白细胞减少症”的证候疗效判断标准评价疗效，以症状改善，白细胞计数恢复正常值或升高程度大于0.5×109/L，维持2周以上为有效。依据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板计数评价疗效文献有3篇（7.50%，3/40），依据白细胞、绝对中性粒细胞、血浆粒细胞集落刺激因子计数评价疗效文献1篇（2.50%，1/40），依据骨髓抑制发生例数、住院天数、升白药物数量评价疗效文献1篇（2.50%，1/40），依据白细胞计数、T淋巴细胞亚群评价疗效文献1篇（2.50%，1/40），依据血小板计数评价疗效文献1篇（2.50%，1/40），上述疗效评价标准均以恢复正常计数值为有效。

根据以上疗效标准，不同针灸方式的疗效存在差异，根据文献中有效率记载情况，有效率艾灸疗法在66.40%［15］～96.00%［16］之间，穴位注射疗法在92.80%［17］～100.00%［18］之 间，温 针 灸 疗 法 在76.00%［19］～94.05%［20］之间，毫针疗法为96.00%［21］，穴位敷贴疗法为88.33%［22］。

2.6 随访情况纳入文献中实施随访的文献占7.50%（3/40），分别是艾灸疗法、温针灸疗法和毫针疗法干预的文献。其中，艾灸治疗15天后随访，以评估疗效的稳定性，结果显示艾灸疗法治疗CIM疗效稳定［18］。使用温针灸治疗的文献显示：在停止治疗6个月后进行随访，在有随访资料的16例患者中有12例患者病情未加重/未复发［23］。毫针治疗14天后随访，结果提示针刺治疗结束后血小板计数仍持续提升，疗效显著［24］。

2.7 安全性共有12篇文献在研究过程中观察了针灸治疗的安全性，仅有3篇文献［24-26］报道针灸相关的不良反应，分别为穴位注射疗法、毫针疗法和艾灸疗法。其中，穴位注射疗法相关文献有2例患者治疗后出现骨及关节痛，1例患者出现发热；毫针疗法相关文献有6例出现针刺部位轻度疼痛；艾灸疗法相关文献有11例患者出现轻微烫伤。以上针灸相关不良反应均较轻微，持续时间较短，所有患者在短时间内不良反应消失。

3 讨论

CIM是化疗药物引起的骨髓活性降低，继而导致白细胞、红细胞和血小板减少，是以白细胞降低为主的疾病［27］。CIM常见症状为发热、乏力、面色无华、恶心呕吐、五心烦热等［28］。结合其临床表现，中医学可将其归为“虚劳”“血虚”等范畴［29-30］。《素问·通评虚实论篇》中有“虚劳”相关病机的描述如“精气夺则虚”。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提出了“脉大为劳，极虚亦为劳”，认为脾肾虚损是根本原因。《诸病源候论》中认为虚劳之人“脏腑不和，脾胃气弱”“精髓萎竭，血气虚弱”。现代一般认为CIM患者因化疗药毒伤及脾肾，致先后天之本功能失常，则气血化生乏源，无以化精生髓，从而导致本病［31-32］。CIM病位在脾肾，涉及阴虚、阳虚或阴阳两虚，并与药毒、瘀血等有关，为本虚标实、虚实夹杂证，预后不佳。

本研究发现，针灸治疗CIM常用的干预措施有艾灸、穴位注射、温针灸、毫针、穴位敷贴。其中以艾灸最多。辨治方法以辨病选穴常见（87.50%，35/40）；使用频次最高的为足三里穴（80.00%，32/40）；治疗频次及疗程随干预措施的不同而不同，其中以每日1次，共10次多见（32.50%，13/40）；疗效评价标准以白细胞计数评价疗效常见（67.50%，27/40）。实施随访文献（7.50%，3/40）提示针灸疗法有一定远期疗效。仅有3篇文献（5.00%，2/40）提及不良反应，均在短期内消失，提示针灸疗法安全性较好。

针灸治疗CIM常用的干预手段以艾灸多见，艾灸具有温通经络、益气温阳、扶阳固脱、防病保健等作用，临床常用于治疗寒凝经络、中气不足、脱证、亚健康等疾病。根据CIM的表现，常见中医证型多为脾肾亏虚、中气不足、气血两虚证，艾灸可补益中气，促进气血生成。这可能是临床医生选择艾灸疗法治疗该类CIM的原因之一。另外，现代研究证实，艾灸可促进外周血白细胞数和骨髓有核细胞计数升高［33-38］，促进中性粒细胞尽快成熟并加速向外周血中释放，在促进白细胞生成方面，艾灸优于针刺［39］。另外，艾灸可提高白细胞介素2含量及白细胞介素6活性，有助于提升造血机能［37］。同时，艾灸操作较简单，对操作者要求相对较低。故从临床安全性、有效性、实用性考虑，艾灸可能是临床治疗CIM的首选疗法。

在CIM的选穴原则方面，辨病选穴是临床医生常用的选穴方式。其次为辨证选穴，涉及的证型有脾肾两虚、气血亏虚、气阴两虚、肺脾两虚、气滞血瘀和痰湿内阻。有研究显示艾灸治疗气血两虚型效果较好［40］。在穴位选择上，针灸治疗化疗后骨髓抑制以足三里穴为主，并配合使用脾经、肾经、膀胱经的穴位。足三里穴是针灸治疗虚劳性疾病常用的穴位之一，足三里穴为胃经合穴，“合治内腑”，可调理脾胃功能、促进气血生成，从而达到改善骨髓抑制目的。有研究证实艾灸足三里可对抗环磷酰胺所致骨髓抑制，提高化疗后动物模型的白细胞、中性粒细胞、红细胞及血红蛋白计数［38，41］。故针灸治疗CIM，足三里穴可作为首选。

针灸治疗疾病的频次和疗程受具体疾病、病程长短、患者体质及不同针灸方式等影响。CIM的针灸治疗频次以每日1次多见，疗程以10次1疗程多见。CIM通常发生在化疗后7～14天，持续时间多为2周左右［42］。每日1次，14次1疗程对CIM患者更受益。有研究显示针灸治疗在一定程度上能预防骨髓抑制发生［43］。因此，对于需要定期化疗者，可自化疗前预防性采用针灸疗法，至化疗周期结束，每日1次，或隔日1次，从而增强对化疗药物毒性作用的抵抗能力，降低化疗药物对人体的毒副作用，预防骨髓抑制的发生，或降低骨髓抑制发生的严重程度。

目前，在针灸治疗CIM的大部分临床文献中，疗效标准多依据白细胞计数评价，虽能通过外周血治疗变化间接反映骨髓抑制恢复情况，但尚不能直观反映骨髓功能。另外，CIM除以白细胞减少为主外，还影响血小板、红细胞，目前相关研究偏少。在评价针灸对CIM疗效的同时，还应关注其对患者生活质量以及对原发肿瘤疾病的影响。针灸对CIM虽具有较好的疗效，但具体机制尚不清楚，未来还应在明确针灸治疗CIM临床优势方案的基础上，进一步明确针灸的起效机制。

综上所述，艾灸、穴位注射等不同针灸方式对CIM均有良好效果，但多数文献研究质量偏低，疗效评价标准不够规范，故针灸治疗CIM的确切疗效需进一步验证。不同针灸方式间的最优选择及不同针灸方式下针灸方案（治疗频次、疗程）的选择仍需进一步明确。