庚子年司天方牛膝木瓜汤治疗湿疹验案

浦轩宇 张晓杰

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院皮肤科，山东 济南 250000）

湿疹是一种具有渗出倾向的皮肤病，在皮肤科较为常见。其病程易迁延日久，影响患者生活质量。如何有效诊治湿疹是目前皮肤科一个重要问题。

1 湿疹的病因病机

湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫功能异常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系统性疾病（如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等）以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍。外因如，环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病[1]。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹[2]。

中医将湿疹称为“湿疮”，认为本病病机为禀赋不耐，饮食失节，或过食辛辣刺激荤腥动风之物，脾胃受损，失其健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外二邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致[3]。湿疮的基本辨证有风热蕴肤证、湿热浸淫证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证以及其他证型[4]。

宋代陈言所著《三因极一病证方论》中提到：“夫五运六气，乃天地阴阳营运升降之常道也。五运流行，有太过不及之异；六气升降，则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病患”。认为人之运气与天地之运气互为胜复，人之精气、脏腑的盛衰，都与天地阴阳运气胜复有关。

2 湿疹的临床表现

湿疹临床表现可以分为急性、亚急性及慢性3 期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故境界不清。亚急性期红肿和渗出减轻，糜烂面结痂、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变，可伴有色素改变，手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作，自觉症状为瘙痒，甚至剧痒[2]。

3 湿疹的治疗方法

现代医学治疗湿疹主要目的是控制症状、减少复发，提高患者生活质量。根据不同分型、分期采用不同治疗方法。选择外用药物时，急性期宜使用3%硼砂溶液等药物湿敷。亚急性期、慢性期皮损多外用糖皮质激素软膏。系统治疗则多选择抗组胺药、维生素C、糖皮质激素等，必要时可使用免疫抑制剂或生物制剂控制病情[1]。

中医对湿疹有着较为全面的认识，认为该病证是由于患者的素体禀赋不耐，加之饮食失节伤及脾胃，导致患者脾失健运，进而出现血虚风燥、湿热内蕴等情况，使得其肌肤失养。如果在此时外感风湿热邪则会导致内外双邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤，进而出现湿疹。临床中根据患者的情况不同，倡导进行具有针对性的治疗，例如针对皮肤暗淡不红、面色无华等情况的患者，中医强调健脾燥湿和润肤止痒；针对患处皮肤肥厚粗糙的患者，强调养血疏风、除湿润燥，从而实现辨证论治，根据患者的不同情况进行相应的治疗，保证临床治疗效果能够达到最佳，同时将患者的不适感降到最低[5]。中医药物外治法包括中药熏洗、中药湿敷、中药涂擦、中药封包等，非药物外治法包括火针疗法、拔罐疗法、放血疗法、穴位埋线等[6]。张晓杰教授治疗湿疹时，应用五运六气思想，结合自身多年皮肤病诊治经验，灵活化裁，以期获得更佳的治疗效果。

4 五运六气学说

“五运六气学说”是由古人经过对天象、气候、人体特点与疾病发生规律的长时间观察、总结而提出的一种以周期性的规律来归纳人与天地自然之间关联性的学说。它扩大了中医学说的阴阳、五行理论，而将其发展为“五运六气”，通过将三阴三阳与五行生化进行再次结合，不再掣肘于仅靠阴阳二分、五行生克进行推演狭窄范围，令中医学的哲学思想得到了开阔。五运六气学说利用十天干、十二地支作为演化符号，进一步细化概括分析人与自然的运行规律，为中医学“天人相应”的理论提供一个更为全面、详细、整体的角度。这一理论系统论述了天时气候的周期性变化规律以及这些规律对自然界物候和人体生命活动的影响，长期以来一直指导着中医学认识、预测与防治疾病[7]。

岁运，又称为大运，主管一年天候变化，由主运可反映出该年的天候特征与发病规律。根据《素问·五运行大论》所记载：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸”。并按照天干之阴阳将每一运再次细分为太过与不及2 种。阳干所主之运为太过之运，指该年岁运旺盛充裕，使得本气过于强盛而令其所胜之气过于受制。《素问·气交变大论》中记载：“岁木太过，风气流行，脾土受邪……岁火太过，炎暑流行，金肺受邪……岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……岁金太过，燥气流行，肝木受邪……岁水太过，寒气流行，邪害心火”。岁运太过，该年可见本气所属之脏过盛致病，所胜之脏过弱致病，甚则本气反侮，所不胜之脏亦可患病。而阴干所主之运则为不及之运，指该年岁运匮乏不足，使得本气过于衰弱而令其不能抵御所不胜之气。《素问·气交变大论》亦有载：“岁木不及，燥乃大行……岁火不及，寒乃大行……岁土不及，风乃大行……岁金不及，炎火乃行……岁水不及，湿乃大行”。

主气，代表地气，主掌一年四季周期性的气候变化。客气，代表天气，加诸主气之上带来气候的变化。客气可分出司天之气与在泉之气，其中司天之气掌管前半年气候变化，在泉之气掌管后半年气候变化。天之气与十二地支相对应，依据《素问·五运行大论》所记载的“子午之上，少阴主之；丑未之上，太阴主之；寅申之上，少阳主之；卯酉之上，阳明主之；辰戊之上，太阳主之；巳亥之上，厥阴主之”决定司天之气对应客气的三之气，在泉之气则对应客气的终之气。

5 验案举隅

患者韩某某，女，41 岁。因“双手、头面及背部红斑丘疹伴痒2 月余”于2021 年1 月7 日山东中医药大学附属医院皮肤科就诊。自诉不明诱因出现双手、头面及背部红斑、丘疹，伴有瘙痒，夜间痒甚。自购多种外用药物治疗，效不明显。为求系统诊治，特来山东中医药大学附属医院皮肤科就诊。刻下症见：双手、头面部、背部散在红斑、丘疹，皮损干燥，少量脱屑，无明显渗出，皮温正常。无高血压病、糖尿病等慢性病史及家族遗传病史。纳可，眠差多梦，大便溏稀，每日2 次，小便尚调。舌红，苔白厚腻，根部略黄。脉滑数。西医诊断为湿疹，中医诊断为湿疮，证属血虚风燥，治以牛膝木瓜汤合导赤散加减，处方如下：牛膝30 g，木瓜30 g，白芍9 g，盐杜仲9 g，枸杞子9 g，油松节6 g，天麻9 g，炒甘草9 g，通草9 g，生地黄9 g，淡竹叶9 g，当归9 g，柴胡9 g，党参9 g，清半夏9 g。7 剂，日1 剂，煎煮时加入切如1 元硬币大姜片3 片，大枣1 枚（掰）。水煎取汁400 mL，早晚餐后半小时温服。嘱调畅情致，忌食牛羊肉，忌热水烫洗或肥皂搓洗皮损处，1 周后门诊复诊。

1 月14 日二诊：复诊时患者诉服药后皮损略有消退，然3 日前误触油漆后手部皮损新生，瘙痒加重。头面部皮损较前减轻，部分皮损仅余色素沉着，轻微脱屑。纳可，眠仍较差，大便黏腻，日2 次。舌红，苔黄腻，脉滑数。处方：上方加大黄6 g，金银花9 g，连翘9 g，玄参9 g，丹参9 g，黄连6 g。7 剂，水煎服400 mL，日1 剂，早晚2 次服用。1 周后门诊复诊。

1 月21 日三诊：患者诉头面部、背部皮损基本消退，手部皮损消退较缓慢，但瘙痒较前减轻。纳可，眠一般，多梦。大便黏腻较前改善，小便黄。舌红，苔黄腻，尖部有点刺。处方：上方去大黄，加用茯苓9 g，猪苓9 g，泽泻15 g，白术9 g，桂枝9 g。7 剂，日1 剂，服法同前。后患者未再至门诊就诊。1 个月后电话随访，患者表示服药无明显不适，皮损已基本消退。

按语：患者发病及求医就诊之年属庚子年，岁运太金，少阴君火司天，阳明燥金在泉。岁金太过，金克木，肝木受邪，甚则木之子火气来复，燥气流行。在泉之气对应客气的终之气，掌管后半年气候变化。阳明燥金在泉，为燥淫所胜，患者常见皮肤干燥无华。终之气主气为太阳寒水，易令人血脉凝滞不畅，筋肉拘急而见皮肤肿胀；客气为阳明燥金，阳明之胜，应当治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之。《素问·六元正纪大论》中记载：“庚午、庚子岁，上少阴火，中太商金运，下阳明金，热化七，清化九，燥化九，所谓正化日也。其化上咸寒，中辛温，下酸温，所谓药食宜也”。故选用酸温之牛膝木瓜汤加减。牛膝木瓜汤出自《三因极一病证方论·五运时气民病证治》：治肝虚遇岁气，燥湿更胜，胁连小腹拘急疼痛，耳聋目赤，咳逆，肩背连尻、阴、股、膝、髀、腨、胻皆痛，悉主之。牛膝（酒浸）木瓜（各一两）芍药杜仲（去皮，姜制，炒丝断）枸杞子黄松节菟丝子（酒浸）天麻（各三分）甘草（炙，半两）。上锉散。每服四钱，水盏半，姜三片，枣一个，煎七分，去滓，食前服。凡遇六丙年，流衍之纪，岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热烦心，躁悸阴厥，上下中寒，谵妄心痛，甚则腹大，胫肿喘咳，寝汗憎风。为土所复，则反腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒；甚则神门绝者死。清·缪问注解本方曰：“此治岁金太过，肝木受邪之方也”。方中牛膝、杜仲、枸杞子、菟丝子滋补肝肾，且牛膝与木瓜之酸味相合，甘草与松节之甘味相合，酸甘化阴，配以白芍收敛以生肝阴，滋养血脉肌肤以起止痒之功；天麻可平抑肝阳以防肝阴亏虚致肝阳上亢。本方木水同补，金水相生，又可解肺金受燥之苦。而肺又主皮毛，乃皮肤病诊治中重要脏腑，本方又可兼顾肺金以治疗皮肤疾病。同时又考虑患者舌苔黄白腻且大便溏稀黏腻，虽皮损干燥脱屑，无明显渗出，但也应兼有脾中湿热，故加用导赤散、五苓散等方剂健脾利湿清热，不仅考虑岁运对患者的影响，也考虑到患者本身其他症状，酌情加减，体现天人相应、辨证论治的原则，故能取得疗效。

6 小结

依本案可见，发病之年运气因素对于湿疹的治疗与预后均存在一定影响，人与天地是一个相互联系的整体，治疗时应考虑天人相应。过去中医治疗湿疹多从脾胃、湿热入手，多采用清热利湿之药，虽可见一定疗效，多为治标，且常见服药后腹泻等不良作用。笔者认为治疗湿疹也应考虑运气格局，以期提高临床效果。

同时应当注意，运气的变化对人体发病有重要影响，但疾病的发生不能惟运气而论，疾病与社会、心理、体质、饮食、生活环境、意外等各种因素相关，以机体的阴阳气血气机变化为表现[8]。运气学说是中医学理论的重要组成部分，运气方的选择应考虑到司天、司人、司病证的具体情况。牛膝木瓜汤为六庚年运气方，需见金运太过，肝木气阴受损，燥气流行而现诸症，治宜滋阴养肝、抑金扶木，临床应用还需灵活辨证化裁。