从《黄帝内经》治未病理论谈中医儿科膏方的应用*

王丛礼

（南京市溧水区中医院儿科/扬州大学医学院临床学院，江苏 南京 211200）

《黄帝内经》中的治未病思想贯穿于整个辨证论治过程中。《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”提出预防重于治疗的重要性。《灵枢·逆顺》曰“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛也其次；刺其已衰者也……故曰上工治未病，不治已病”。上工刺其未生者，后人引为未病先防，是早期治疗的“治未病”思想。《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾”也是体现治未病之既病防传的理念，钱乙的五脏辨证纲领，叶天士的“先安未受邪之地”，都是对“治未病”理论很好的发扬。然而小儿膏方正符合中医经典《黄帝内经》治未病理论。

膏方又称“煎膏”“膏滋”，是中医常用剂型之一。小儿膏方是在中医经典《黄帝内经》理论指导下，根据整体观念、辨证论治、天人合一的思想，具有平衡阴阳、调理脏腑、祛病纠偏的中药特殊复合方剂。小儿膏方是具有鲜明中医特色的调补制剂，目前广泛应用于小儿五脏六腑常见病、多发病、慢性病及疑难杂症的治疗中。凡患有一种或多种慢性疾病须长期服药者，或有反复发作性疾病者，或体质虚弱者，均可服用膏方治疗[1]。小儿属于特殊年龄段人群，在生理病理、治疗用药等方面都与成人有明显的不同。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”“肺常不足，脾常不足，肾常虚”，易发生肺、脾、肾三系疾病。肺为娇脏，小儿肺常不足，肺的发育不完善，生理功能不健全，加之寒温不能自调，易患感冒、鼻炎、腺样体肥大、扁桃体炎、慢性咳嗽、肺炎喘嗽病、哮喘、反复呼吸道感染等肺系疾病。脾为后天之本，气血生化之源，小儿脾常不足，运化能力弱，加之饮食不知自调，易发生呕吐、泄泻、食积、厌食、便秘、疳证等脾系疾病。肾为后天之本，小儿生长发育、骨骼、脑髓、发、耳、齿等的形体与功能均与肾有着密切的关系，小儿肾常虚，未充之肾精常与其迅速生长发育的需求显得不相适应，易患遗尿、尿频、水肿、汗证、佝偻病等肾系疾病[2]。万全等医家也提出了小儿时期“三不足、二有余”学说，针对这些生理特点，选用益肺、健脾、补肾等之法进行适当调补，对于上述慢性或反复发作性疾病以及其他病证后体质虚弱的患儿有较好的疗效。小儿脏气清灵，不能盲目滥补，药量慎重，性味平和而不滋腻碍胃[3]。

笔者近年来在儿科临床实践中，在《黄帝内经》经典理论指导下，运用中药膏方来调治小儿常见病，取得较好疗效，现对小儿膏方的临床应用谈一点体会。

1 小儿膏方的简介

小儿膏方具有改善人体阴阳平衡、调理脏腑气血功能的作用。近代名医秦伯未谓：膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。又谓：膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。所以膏方不同于其他补方，它具有补中有治、治中寓补、补治结合的特点，小儿膏方拟定尤应注意小儿形气未充、脏腑未坚、腠理疏松、表卫不固的生理特点。任何内外环境的刺激或生活起居的改变均可导致小儿患病。如有的小儿反复呼吸道感染或咳嗽缠绵；有的小儿形瘦面黄，身材矮小，胃纳不香等。小儿膏方是针对小儿禀赋不足、脏腑娇嫩、稚阳未充、稚阴未长等诸种薄弱环节，结合小儿不同的体质，综合既往病史及身体现状进行立方遣药，并按君、臣、佐、使合理配伍，调整小儿脏腑阴阳气血，祛除痰瘀食积，所拟定的调补处方。

2 小儿膏方的遣方用药

小儿膏方制方遣药亦应随症加减，注意宜忌，采用平补、轻灵、寓攻于补的辨治原则。临床常用玉屏风散、香砂六君子汤、参苓白术散、保和丸、补中益气汤、桂枝汤、归脾汤、逍遥散等作小儿膏方的基本方。治初病，方宜轻灵，肺主皮毛，司开合，为水之上源，膏方处方宜轻灵流动，不宜过分滋补，适合于肺气虚，卫外不固，藩篱不密，易感冒、鼻塞流涕、喷嚏咳嗽，喘息，皮肤瘙痒等疾患。以玉屏风散加味，药用炙黄芪、太子参、炒白术、防风、桂枝、炒白芍、大枣、生姜、法半夏、桑白皮、陈皮、荆芥、白芷、细辛、苍耳子、炒苦杏仁、枇杷叶、炙甘草等；若伴有过敏性鼻炎、哮喘者，加蝉蜕、白芷、乌梅、苍耳子、地龙、辛夷花；挟有痰饮之证，可加茯苓、干姜、细辛、蜜麻黄、五味子、蜜紫菀、蜜百部；痰热之证，可配千金苇茎汤、天竺黄、鱼腥草、桔梗、黄芩、金银花等[4]。肺为贮痰之器，脾为生痰之源。对一些长期慢性咳嗽、咯痰量多，神疲乏力，自汗气短，食少便溏，舌质淡嫩、边有齿印的肺脾气虚证，以香砂六君子汤加味，太子参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙黄芪、浙贝母、炒扁豆、木香、砂仁，重用炒薏苡仁、炒山药、莲子肉，意取培土生金，以杜绝生痰之源。兼气弱血亏，乏力易汗，夜寐不宁，大便干结，加麦冬、当归、白芍、生地黄、桑椹、枸杞子、酸枣仁、黄精、五味子、煅龙骨、煅牡蛎、炙远志、茯神、蜂蜜。若舌苔厚腻，食欲不振，经常腹胀的患者，可先予“开路药”陈皮、姜半夏、姜厚朴、枳壳、白蔻仁、炒苍术、焦神曲、炒莱菔子、炒麦芽、鸡内金、焦山楂等，煎汤服用，健脾醒胃，理气化湿，以助运化[5]。为防滋补过腻，滋腻碍胃，方中常常加入木香、砂仁、香附、陈皮、山药、茯苓、莱菔子、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、焦神曲等健脾运化之药，达到补而不滞，滋而不腻。

3 小儿膏方的常用中药

小儿膏方在临床中常用高频药物有：益气药：炒党参、太子参、炙黄芪、炒山药、麸炒白术等；补血药：当归、熟地黄、炒白芍、龙眼肉等；滋阴药：麦冬、天冬、生地黄、沙参、玉竹、枸杞子等；温阳药：肉桂、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等。止咳化痰平喘药：蜜紫菀、前胡、炒苦杏仁、蜜百部、桔梗、射干、蜜炙麻黄、姜半夏等；清热解毒药：金银花、连翘、白花蛇舌草、鱼腥草、蒲公英、知母、玄参、板蓝根、生地黄、黄芩等；芳香化湿药：白豆蔻、木香、藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁等；淡渗利湿药：茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子等；温里散寒药：制附子、干姜、肉桂等；安神药：煅龙骨、煅牡蛎、炙远志、茯神、夜交藤、柏子仁、酸枣仁等；理气类药：木香、陈皮、香附、青皮、枳实、姜厚朴、炒柴胡、白芍等；消食类药：焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、莱菔子、焦神曲等。活血化瘀药：丹参、桃仁、红花、延胡索、川芎等。小儿膏方中的辅料多为食品，如大枣、山药、薏苡仁、核桃仁、黑芝麻、梨、蜂蜜、冰糖、饴糖、红糖、白糖等，亦药亦食，药补、食补相合，服用简便，口感适宜，易坚持服用，常获事半功倍之效[6]。

4 小儿膏方的治则和配伍

虞坚尔崇吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说，健脾之品多选性味甘平之莲子肉、白扁豆、怀山药等，平补脾土，甘淡养胃；补气之药常选太子参、炙绵芪等，取其药性轻灵、不碍脾胃；理气之药常用佛手柑、香橼皮等理气而不伤正；养阴之味则以天花粉、麦冬清疏灵动之品以防滋腻[5]。清代著名医家叶天士云“食物自适者即胃喜为补”，是临床药物治疗及食物调养的重要法则，于膏方同样适用。口服膏方后，能运化吸收，方可达到补益的目的，故制定膏方，总宜佐以运脾健胃之品，或取广陈皮，以理气开胃化痰；或用桔梗、枳壳，以升降相因；或配伍炒麦芽、生山楂、焦六曲以消食化积；或以苍术辛香运脾，入众多滋腻补品中，以资脾运之功。利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的不平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”，是中医养生和治病的基本思想，也是制订膏方的主要原则。膏方因需长期服用，故当视其体质用药，以平为期。需要重点强调的是膏方重在调理，而非单纯补益。很多老百姓民间认为膏方就是补药，那就大错特错了，膏方可以根据病情不同，制定不同治疗方案，也就是说根据中医辨证论治体系，做出临床治疗原则，选取合适的组合方剂。膏方既能补虚、也能泻实，方中多含补益气血阴阳的药物，调理五脏六腑，还会有活血化瘀、祛风除湿、祛除寒邪、泻火解毒、消食化滞、祛除痰饮等治疗，故合理配伍，显得至为重要。在中医辨证施治的基础上，常取攻补兼施、补虚泻实的方法，使其补而不滞、通而不破，补虚不留邪，祛邪不伤正。

5 小儿膏方的制备

小儿膏方中中药配伍组成一个复合方剂，临床上既要考虑到“补虚”，又要考虑到“调治疾病”，因此膏方中的药味要比通常处方中的药味多。一般一剂小儿膏方大概有20～30 味中药，每味药的剂量一般在100～200 g，一剂小儿膏方的中药部分其总量在3～5 kg。小儿膏方一般用冰糖、饴糖、蜂蜜等来收膏，既有一定的补益作用，又可以矫正口味，而且有健脾润肺功效。虽然收膏成形效果差一些，可以置于冰箱冷冻冷藏定型保鲜。

6 验案举隅

案1 王某某，男，5 岁，既往过敏性鼻炎及哮喘病史，常因上呼吸道感染而发病，对尘螨、螨虫过敏。经常鼻塞，流涕，打喷嚏，自汗盗汗，咳嗽，厌食便干，形体较瘦，打呼噜，磨牙，舌质淡红，苔薄黄，脉细。刻下仍有鼻塞、流涕、咳嗽等过敏症状。证属反复呼吸道感染（肺脾肾三脏俱虚），治拟补肺脾肾三脏不足，扶正祛邪。处方: 太子参120 g，炙黄芪150 g，桂枝100 g，炒白术120 g，茯苓100 g，辛夷100 g，荆芥100 g，防风60 g，苍耳子60 g，姜半夏90 g，牛蒡子90 g，金银花100 g，连翘100 g，玄参100 g，生地黄80 g，麦冬80 g，乌梅80 g，川芎60 g，薏苡仁100 g，桃仁80 g，芦根100 g，紫菀100 g，百部100 g，前胡100 g，炙枇杷叶100 g，桔梗100 g，白僵蚕80 g，射干80 g，砂仁60 g，木香60 g，陈皮60 g，火麻仁100 g，苦杏仁100 g，枳实100 g，白芍100 g，当归100 g，熟地黄100 g，山药100 g，炒麦芽100 g，焦山楂100 g，焦神曲100 g，鸡内金100 g，煅龙骨120 g，煅牡蛎120 g，麻黄根100 g，糯稻根100 g，甘草60 g。由膏方室熬制成膏方，蜂蜜、冰糖收膏，每日早晚各1 匙，温开水冲服。

按语：患儿平素过敏性体质，属特禀质，体弱多病，容易感冒，系肺脾肾具虚，肺气虚则多见鼻塞、流涕、打喷嚏、自汗盗汗、咳嗽等；脾气虚则多见厌食便干、形体较瘦、打呼噜、磨牙等；肾气虚则见生长发育缓慢、易感冒、体弱多病等。但在临床上此类患儿往往虚实夹杂证，在肺脾肾三脏虚弱基础上，常常伴有实证，如感冒、咳嗽、鼻炎、哮喘等外邪侵袭，正气不足，外邪留恋，故在治疗上首先以加强改善体质为中心，然后以扶正祛邪、攻补兼施为主要治疗方法，补其不足，损其有余，从而达到改善体质的目的。常用方剂：四君子汤、四物汤、桂枝汤、止嗽散、抗敏方、六味地黄丸、参苓白术散、保和丸等。

案2 张某某，男，10 岁，经常感冒咳嗽，形体较瘦，面白少华，厌食汗多，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。证属反复呼吸道感染（肺脾气虚），治拟健脾益气，补肺固表。处方：炒党参250 g，炒白术250 g，炙黄芪300 g，防风150 g，桂枝120 g，茯苓150 g，姜半夏100 g，陈皮100 g，炒白芍120 g，当归100 g，益智仁150 g，山药250 g，补骨脂100 g，炒麦芽80 g，焦山楂100 g，六神曲100 g，鸡内金150 g，煅牡蛎150 g，煅龙骨150 g，乌梅100 g，大枣250 g，紫菀150 g，炙百部100 g，木香80 g，姜厚朴80 g，炒扁豆80 g，连翘80 g，桔梗100 g，莲子100 g，砂仁100 g，麻黄根100 g，糯稻根100 g，蜂蜜150 g，炙甘草80 g。由膏方室熬制成膏方，每日早晚各1 匙，温开水冲服。

按语：患儿反复呼吸道感染（肺脾气虚），多属免疫功能低下，经常感冒，厌食消瘦，会影响生长发育，中医膏方能够起到健脾益气、补肺固表、增强免疫功能作用。通过调理脾肺功能，使患儿肺气卫气充盈，皮肤腠理坚固，抵挡外邪；脾胃运化如常，消化吸收营养精微正常，则气血充足、脏腑安和。马传贞等[7]应用中药健儿扶正膏方治疗小儿反复呼吸道感染（肺脾两虚、卫表不固证）50 例，总有效率为96.0%，对照组为88.0%，结论是健儿扶正膏方见效快，疗效稳定，且治疗过程中未见不良反应，安全性较好，无毒副作用。

7 小结

《灵枢·百病始生》更具体指出“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得乃客其形”“邪之所凑，其气必虚”，强调人体正气的作用，“正气存内，邪不可干”。小儿膏方可以调理体质，小儿的体质不同，多肺常不足、脾常不足、肾常虚，体质的强弱直接关系到疾病的发生方向，所以在小儿膏方治疗中，要兼顾肺脾肾三脏不足，祛邪与扶正结合，补虚与泻实结合，治疗与预防结合，达到膏方平衡阴阳、调理脏腑、扶正祛邪、防病治病的作用。又尤以调脾为要，脾胃虚，百病由生[8]，正如《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆有脾胃虚而生”脾胃为后天之本[9]，“诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强”。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”中医五行理论认为，土能生金，肺气有赖于脾运化水谷精微以充养，故脾健则肺强，脾虚则肺弱[10]。如《明医指掌》指出：“脾不和则不思食，胃不和则食不化，脾胃不和则不思而且不化”。《赤水玄珠·不能食》则说：“脾胃馁弱……以故不能食也”。另膏方不只是单纯的补药，它从整体出发，辨证论治，全面调治人体疾病，比普通汤剂的治疗作用更加广泛。小儿膏方主要适用于疾病后的调理、慢性病的康复治疗及虚弱体质的调养，还适用于疾病的缓解期和反复易感性疾病。现在膏方以复方为主，全面兼顾，整体调理，辨证施治，可以做到“凡汤丸之有效者，皆可熬膏”。在儿科临床中，大多应用素膏，若患儿病情迁延日久，正虚不耐滋腻补益，故以素膏调摄，以期运脾益肺，兼清余毒，使患儿正气得复，邪气得除[11]，应用素膏以防滋腻补药阻滞中焦脾胃。后疫情时期，感染疾病减少，慢性病治疗逐渐增加，中医药特色疗法尤显重要，特别是小儿脏腑娇嫩，随拨随应，运用中医药特色疗法，安全有效、操作方便、不良作用小，特别是近年来，小儿膏方的应用，为小儿慢性病调治发挥重要作用，值得我们深入研究，并传承好和发扬好。