四妙散合五金汤治疗肾结石伴积水验案1 则*

李 重 周建军 彭红星※ 张金莲

（1.江西省中西医结合医院呼吸内科，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学第四附属医院呼吸内科，江西 南昌 330000；3.江西中医药大学药学院，江西 南昌 330000）

现代医学认为肾结石的形成通常是尿液中的盐因各种因素造成溶解和沉淀之间的失衡所致，任何妨碍尿液自由流出的因素如结石等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染，尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏，因此及时解除梗阻非常重要[1]。影响肾结石形成的危险因素有饮食和全身状况如糖尿病等；肾结石可以分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、鸟粪结石和胱氨酸结石5种类型；其临床主要表现为急性肾绞痛和慢性肾结石，肾结石形成一般需要数周到数月的时间，虽然形成过程有明显的变化，但是临床表现却非常隐匿，可以数年甚至数十年没有症状，当症状或体征出现时，常常是结石移动到输尿管所致，并非结石的形成；肾结石的治疗：其一是急性发作的处理，首先是止痛和静脉扩容；其二是外科治疗，包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术和开放手术；其三是饮食和药物治疗，包括中成药[2，3]；另外，肾结石的手术治疗有并发症，而且容易复发[4，5]。肾结石早期呈细沙样时，现代医学无法发现，必须待结石较大时，引起腰痛或血尿，才知道肾结石的存在，外科手术只能治疗较大的肾结石，而一些颗粒状的结石残留在肾脏，是故每年均发病，无法根除。尽管西医手术治疗水平日益提高，对于泌尿系统结石不大、尿路梗阻不严重、年高体虚不宜手术的患者，中医仍具有独到的优势。笔者将四妙散合五金汤为主加减治疗肾结石伴积水验案1 则详细介绍如下。

1 肾结石的中医病因病机

肾结石的典型临床表现为疼痛、血尿、排尿困难、排石，严重时可并发感染、泌尿系统肿瘤等疾病。肾结石属于中医“石淋”“腰痛”等范畴。淋证是以小便频数，淋漓刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证，包括西医学中的尿路结石、急慢性尿路感染和尿道结核[6]。东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归纳为“热在下焦”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”；华佗的《中藏经》云：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失……致起斯疾”；朱丹溪的《丹溪心法》云：“淋有五，皆属乎热……淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也”；《医宗金鉴》曰：“石淋者，逢溺则茎中作痛，常带沙石之状，因膀胱蓄热日久所致，正如汤瓶久经火炼，底结白磏也，轻煮葵子散主之，重则八正散主之”；明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”。以上论述与肾结石的临床症状极为相似，从《医宗金鉴》给出的方剂，可推测其主要病因病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，日久气滞血瘀络阻；腰为肾之府，故肾结石并积水会引起腰痛；湿热灼伤血络，迫血妄行，乃成血淋；湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋。国医大师颜德馨认为，肾司二便，肾阳衰惫，气化无权，以致湿热留恋，凝结为石[7]。有学者[8]认为，五脏气机升降在肾结石的发生、发展过程中起着至关重要的作用，肾阳不足、脾失升清、肺失宣发肃降、肝失疏泻、心火炽盛，均可导致膀胱气化失司，水道不行，湿浊下聚，与热搏结，煎液成石，发而为病。可见除肾与膀胱之外，肾结石的发生还与心、肝、脾、肺相关联。

2 验案1 则

患者万某，女，55 岁。因发热、右下腹隐痛，伴腰酸，经西医抗生素治疗2 周之后，发热好转，右下腹隐痛，伴腰酸依旧，西医建议“钬激光碎石手术”，患者本人拒绝，故改投中医，2020 年1 月18 日泌尿系彩色多普勒超声常规检查（编号：106221）示：右肾大小正常，集合系统分离约28 mm，内透声差，内见大量絮状回声漂浮，内见多个强光团，其中最大的大小约5 mm×5 mm 强回声；右侧输尿管上段肾盂输尿管移行处探及大小约29 mm×13 mm 伴声影强回声；左肾大小形态正常，结构清晰，中心集合系统未见分离，内探及多个强光团，其中之一大小为12 mm×11 mm；左侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其内未见明显异常回声，尿常规提示：血尿，诊断考虑右肾化脓性改变可能，建议进一步检查；右肾积水（中度），右侧输尿管上段结石并上段扩张；双肾多发结石；膀胱未见明显异常。中医四诊：患者形体消瘦，面色黄暗，右下腹隐痛，腰酸，食欲一般，精神不振，大便秘结，小便灼热，舌质绛，苔白厚腻，脉缓而有力，病机为湿热蕴结下焦，兼有肾虚，治疗原则以清热利湿、化石排石为主，辅以补肾、疏肝行气和活血通络。

2019 年12 月18 日初诊，具体方药为苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，海金沙15 g，金钱草30 g，鸡内金10 g，郁金10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，红花10 g，全蝎10 g，蜈蚣2 条，炒白芍20 g，生甘草10 g，白花蛇舌草10 g，半枝莲10 g；7 剂，水煎服，每日3 次，每次200 mL，饭后半小时服用。

12 月25 日二诊，患者诉右下腹部隐痛减轻，胃脘嘈杂，面色好转，精神渐佳，大便正常，小便每日3～4 次，舌质绛，中根部舌苔白腻，脉缓，将金钱草减至15 g，另加海螵蛸15 g，滑石10 g，石韦10 g，再进7 剂，并嘱患者适当多饮温开水和步行。

2020 年1 月1 日三诊，复查泌尿系B 超提示：双肾大小形态正常，结构清晰，中心集合系统未见分离，双肾可见数个长径小于约3 mm 的高回声，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑完整，其内未见明显异常回声。患者诉时有腰酸，无腰腹疼痛，大小便正常，舌质红，舌中根部苔白略腻，脉缓。守上方去炒白芍和生甘草，加杜仲和续断各10 g，再服14 剂。

1 月15 日四诊，再次复查泌尿系B 超提示：双肾和输尿管未见明显异常，尿常规和肾功能结果正常。

按语：上尿路结石（肾、输尿管结石）的临床表现以腰痛、腹痛和血尿为主要特点，结合患者泌尿系彩超，考虑为“石淋”。淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱，病初多邪实之证，久病则由实转虚，如邪气未尽，正气已伤，则表现为虚实夹杂的证候[9]。巢元方《诸病源候论》言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。症状结合舌象和脉象，病机当为湿热蕴结下焦，叶天士《温热论》云：“若白苔绛底者，湿遏热伏也”，四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁4 味药组成，与《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸乃一脉相承之剂，原方主治湿热下注之痿证。陈士铎在《辨证录》中云：“肾水乃至阴之水，犹天地之海水也。海水得火而成盐之块，肾水得火而成石之淋，又何足怪乎。惟是外水淡水也，肾水咸水也，肾火喜咸而畏淡，一遇淡水之侵，肾火闭结而不得伸，乃行其气于膀胱，煎干咸水而成石也。治法通其肾中之气，利其膀胱，则肾火解而砂石自化矣”[10]。之所以用四妙散合五金汤治疗肾结石合并肾积水，源于笔者在读博期间有幸侍诊国医大师梅国强教授，学习期间发现，对于属于湿热证的西医“膜性肾病”恒用四妙散加减，效果显著，梅国强教授认为，谨守病机，不拘证候，则可扩大四妙散的临床应用范围；本科期间，对中医了解不够深入，曾听闻学校附属医院湖北省中医院的张赤志教授善用五金汤（海金沙、金钱草、鸡内金、郁金、金铃子）加减治疗肝胆系结石，效果尚可。取类比象在中医药学中运用得尤为广泛，是一种古代人们认识事物的方式，如西医也有“同一气道同一疾病”之说，即患有过敏性鼻炎，随着时间推移，有部分患者会出现过敏性哮喘；查阅文献，发现俞慎初教授运用加味五金汤也主要用于治疗肝胆系结石[11]，有学者基于数据挖掘肾结石用药频次结果的分析显示，金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、滑石、川牛膝、车前子、甘草等是治疗肾结石的最常用药物[12]，与上述观点基本一致。中医有“肝肾同源”之说，肝为实质脏器，胆管为空腔脏器，肾和输尿管的关系类似于肝和胆的关系，故临证时将四妙散合五金汤用于治疗湿热证的泌尿系结石，效果颇佳。当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用，牛膝、川芎可以增强输尿管蠕动，促进结石排出[13]。《四圣心源》云：“淋沥者，乙木之陷于壬水也。膀胱为太阳寒水之府，少阳相火随太阳而下行，络膀胱而约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。相火在下，逢水则藏，遇木则泄。癸水藏之，故泄而不至于遗溺；乙木泄之，故藏而不至于闭癃，此水道所以调也”，黄元御认为，肝的升发、疏泄受阻，必然相火外泄，煎熬水液，形成砂淋。方中郁金和川楝子均入肝经，具有行气疏肝的作用；川楝子和延胡索配伍，为《素问病机气宜保命集》之金铃子散（金铃子、延胡索），功效为疏肝泄热、活血止痛，国医大师朱良春认为对于湿热下注而致之小溲刺痛、淋漓不畅、舌质红舌苔腻、脉细弦如淋证等病证，加入辨治方中，可以提高疗效，缩短病程[14]。芍药甘草汤出自《伤寒论》，著名伤寒学者陈瑞春教授认为，对于泌尿系结石，在清热利湿的基础上配伍芍药甘草汤，滋养阴血，使之利湿而不伤阴，且具有缓急止痛之功[15]。滑石体滑主利窍，石韦凉血止血，兼有排石之功，二药合用，以利结石排出。杜仲和续断配伍，名曰杜仲丸，出自《赤水玄珠》，二者伍用应用范围甚广，不论内伤腰痛，还是外伤腰痛种种，均可选用，二味药均性温，入肝肾经，作用为补肝肾，强筋骨[16]。《素问·至真要大论》谓：“诸病水液澄澈清冷，皆属于寒”。国医大师张琪认为，中医辨证肾积水多为寒证，结石阻滞于肾，气血运行不畅，往往伤及肾中阳气，故在临证治疗时，应注意观察，酌情加入补肾助阳之品[17]。四川名中医余国俊[18]认为，体虚患者，尤其是肾及输尿管积水而导致肾功能下降者，因其不耐攻伐，往往结石尚未排出，而肾气日削，愈治愈殆；补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，推动肾结石下行，从而改善肾积水的状况；个别补肾药物如胡桃肉尚具有溶石作用。全蝎、蜈蚣二药合用，即古方止痉散，国医大师梅国强教授善用全蝎配蜈蚣，根据“久病入络”理论，二药相配，具有通络止痛之功效，主要用于治疗脉络不通的病证[19]，本案取其走窜之性，通络止痛，以利结石排出。

3 小结

通过对文献资料进行分析，得出肾结石的主要病因病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，以肾虚为本，膀胱湿热为标；给予四妙散合五金汤以清热利湿排石为主，正如《金匮翼·诸淋》所云：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也；夫散剂利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也”，故辅以补肾（杜仲、续断）、疏肝行气（郁金、川楝子）和活血通络止痛（土鳖虫、全蝎和蜈蚣，芍药甘草汤）之品，验之临床，疗效颇佳。