刘海英教授基于和治少阳理论治疗不寐

何文琪 刘海英 王向雷

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.潍坊市中医院脑病科，山东 潍坊 261000）

不寐是以经常不能得到正常睡眠为特征的一种睡眠障碍疾病[1]，西医归属睡眠障碍，医书中载“不得眠”“目不瞑”“卧不安”等。全球约1/3 的人患有失眠，我国发病率为15.0%[2]，本病呈慢性发展，并趋于年轻化和顽固化的趋势[3，4]。临床表现复杂，主要表现为入寐困难、易寐易醒、寐而不酣、彻夜难寐等。不寐患者白昼易精神疲乏、注意力不集中，抵抗力下降，也可出现自主神经功能紊乱、代谢紊乱及精神障碍等疾病，影响正常社会活动[5]。西医治疗失眠采用苯二氮类、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物、食欲素受体拮抗剂等药物，效果因人而异，常伴有记忆力下降、消化道、日间镇静等不良反应，且容易形成依赖[6，7]，临床患者多拒绝服用上述药物。中医治疗不寐通过服用中药汤剂结合耳穴压豆、针刺、熏蒸、推拿等方法，往往取得显著效果，且无不良作用。中医对不寐的认识可谓百家争鸣，从脏腑、经络、气血津液等各个方面皆有深入的研究认识。刘海英教授临床以“和治少阳”论治不寐，根据患者临床症状辨证分析，采用中药汤剂联合中医特色疗法改善患者失眠，取得了良好效果。现报道如下。

1 不寐病因病机

不寐总纲为阳不入阴，即阴气衰不能纳阳气，或阳气盛不入于阴，阴阳失交，发为本病。结合现在不规律的作息、饮食及各种压力，极易出现少阳郁结、枢转障碍进而导致阴阳气血失和、运转障碍。一则气血郁结易化火燔灼上扰心神，阳亢于上，发为不寐；二则三焦功能障碍，津液日久壅遏痰湿，阻碍道路，清窍失养，发为不寐；三则气机失调，失于疏利，营卫出入障碍，发为不寐[8]。总的来说，少阳证不寐的发生即为阴阳、营卫、气血津液等的失和，临床治疗应当调和阴阳，和解表里，调和营卫，行气和血，以达到阴平阳秘的平和状态，方能寤寐有节。而阴阳气血升降相济，全赖枢机之运。《伤寒论浅注补正》称少阳“居半表半里之间，界内阴外阳之际，故内经以枢机比之”，枢者，所以主动转之微，为一身气机升降出入之冲要。高尚[9]研究分析表明不寐少阳单经辨病辨证率最高，且表明三阳经具有“多动”特征，其中少阳经为著。

2 和治少阳

中医“和”法承载了中国传统文化“和”的理念，旨在“和解”“调和”，即使人体内在达到和谐状态，治疗理念即“缓撑则结者解，微降则偏者和……以其有相反而相用者也”，区别于汗、吐等法的攻邪，温、补之法的扶正。伤寒对“和”进一步阐释，其认为疾病发生在于“失和”，不寐即阴阳偏失，营卫失和，体内平衡破坏而发病。金代《伤寒明理论》明确提出少阳半表半里治法称为“和解”，明清时期丰富并延伸了“和法”的内容，认为治疗方法不应拘泥于和解表里，亦应重视调和气血、开达膜原法、平调寒热、调和脏腑等治疗，并将“和”法归入中医治疗理论，列为八法之一。“和法”的基本原理为“和解枢机”，其以气的升降出入为用，调和内外出入、上下升降以达到阴阳平和。一方面重在健运枢机，以“疏其血气，令其调达，而致和平”；另一方面在于调和平衡，包括人与自然及人体内部，使人体处于阴平阳秘的和谐状态[10]。

3 从少阳论治不寐

3.1 调阴阳 和少阳 古人云：人与天地相互感应，人体的正常睡眠-觉醒节律应和自然规律，符合阴阳气血运动变化。阳主动主升，阴主静主降，阳气夜行于阴，得潜则寐。刘海英教授学习胡希恕教授的伤寒理论，认为“六经”本质为“八纲”，阳为兴奋、亢进，阴为消沉、衰退；表为体表，里指消化道，不在体表及消化道为半表半里，所以少阳为半表半里属阳。且胡希恕教授将阴阳具象为“津液”与“能量”，认为少阳证能量比较充足，临床不寐症状多有“过多”的表现，如烦躁、焦虑、烘热、胸胁苦满等症状[11，12]。少阳出入游行于表里之间，升发活动息息不止。刘海英教授依据多年临床经验认为不论外感内伤均可影响到少阳枢机，易导致邪气留于表里之间，出入不利，阳气奋起与邪交争，夜不能入阴，或日久伤阴，邪气羁留于阴，阳气不能与之合，发为不寐，临床表现多样。

3.2 调营卫 和少阳 不寐的发生在于营卫强弱及出入运行是否顺利。《灵枢·营卫生会》记载：“营在脉中，卫在脉外……阴阳相贯，如环无端”。《灵枢·邪客》记载：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”“卫气行于阳则阳气盛，不得入于阴……故目不瞑”，揭示不寐在于营卫失和。各种病理因素均能影响枢机功能，使营卫循行障碍，卫气昼行于外主御，夜晚偕营入内游于五脏，若卫气夜不行于内，反居于表，或处于表里间，不潜藏于营致营气虚弱，营卫不和，发为不寐[13]。反之，道路通畅，适得其所适，则卧安，如《灵枢·营卫生会》载：“壮者之气血盛……气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜暝”。而营卫气血的运行在于枢机，少阳是营卫在阴阳通道之间自由出入的重要枢纽。治疗应补其不足，泻其有余，调其虚实，通其道，祛其邪。

3.3 调经络 和少阳 十二正经中少阳属手少阳三焦经与足少阳胆经，胆经和三焦经在目锐眦相接，感应相接，气血相通。《重订通俗伤寒论》有载：“胆经与三焦经合为一经，气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理”。少阳转枢有节，胆与三焦功能正常，则营卫气血运行有道，脏腑孔窍濡养得宜，阴阳协调，则寤寐有节。《中藏经》载：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也”。且三焦经与心包经互为表里，心包常代心受邪，而手少阴心经系目系，三焦经循行至目锐眦，若三焦道路不通，气血运行失常，眼目失于濡养，发为不寐。足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，胆经起于目内眦，肝经运行连目系，若经络不顺，感应失常，则睑目开合失度，则目瞑。

3.4 调脏腑 和少阳 少阳在腑合三焦与胆，三焦为孤腑，肝胆相表里，治当利胆、疏肝、畅达三焦。《素问·六节脏象论》中载：“凡十一脏，取决于胆”，精炼概括了胆主春生之气、可生气、主决断、喜疏泄、贮藏精汁助脾胃运化等功能。胆腑藏泄失调，枢机不利，则中焦运转失司，脾胃升降功能障碍，如《素问·逆调论》曰：“胃不和，卧不安”。肝藏血性喜疏泄条达，肝胆合用可调畅情志、调和精神，肝脏疏泄失调，则易产生肝气郁结、肝气上逆、肝阳上亢，扰动精神，导致阴阳失调，发为不寐，如《冯氏锦囊秘录》 曰：“胆为清净之府，与肝相连，其阴阳和则开合得所，动静合宜”。陈潮祖教授称三焦为“津液气血升降出入之枢”[14]，三焦亦为元气之别使，主人体气化、通水道的功能。若枢机不利，三焦气化失司，津液气血输布紊乱，清窍不荣，发为不寐。

4 验案举隅

患者，男，47 岁，2021 年6 月30 日初诊。主诉：失眠3 年，加重1 周。现病史：患者2 年前无明显原因及诱因出现失眠，平素口服阿普唑仑片，入睡3～4 h，效可。近1 周无明显诱因加重，表现为入睡困难，多梦易惊，惊醒后不易再入睡，伴头痛、烦躁、烘热。白天易身体乏力，易急躁、焦虑。平素纳可，口干口苦，大便干，小便调。既往冠心病、高血压病病史。否认家族遗传史。舌脉：舌红、苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：不寐（少阳证）；西医诊断：睡眠障碍。予以柴胡龙骨牡蛎汤合安神定志丸加减，处方：柴胡20 g，姜半夏20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，党参20 g，桂枝9 g，黄芩9 g，熟大黄15 g，生姜6 g，大枣10 g，远志30 g，茯神20 g，茯苓20 g，石菖蒲20 g，酸枣仁20 g，天花粉15 g，当归20 g，知母15 g。8 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚2次分服。同时配合针刺安眠、申脉、照海、内关、神门等穴位，取0.25 mm×40 mm 一次性针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，生产批号：20152200225），施以提插捻转补泻法，得气后，留针30 min，隔天1次。嘱患者调畅情志，适当锻炼。

7 月8 日二诊：患者诉睡眠质量较前好转，夜梦较前减少，烘热症状较前减轻。夜晚醒后不易再入睡时，仍有烦躁、头痛、头晕等症状，无其他不适症状。纳可，大便较前好转，小便调，舌红苔薄微黄，脉弦滑。前方加合欢花20 g，石决明15 g，薄荷9 g，去知母。8 剂，煎服法同前。建议患者查肝功、肾功。

7 月17 日三诊：患者诉不适症状明显减轻，睡眠时间较前延长，夜梦较前明显减少，睡眠质量明显提高，白天精神可，情绪较前好转。纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦滑。二诊方去薄荷、天花粉、熟大黄、当归，姜半夏减至15 g，远志减至15 g，石菖蒲减至12 g。14剂，煎服法同前。后随访2 个月，患者睡眠质量可。

按语：刘海英教授认为，患者营卫失和，卫气剽悍，夜晚不得潜藏于阴，游离于表里之间扰动气血心神，发为不寐并伴有烦躁、烘热，日久阴阳失和，阳亢于上，阴伤于下，阴血不滋养精神，则易受惊；夜晚正气不安，白日无力护卫于外，则表现为乏力、抑郁。归属少阳证，治当和解少阳、潜阳安神。不寐总以阳气在上，不能潜藏于下，以和解枢机为主，方中柴胡解胸腹郁热、除胸胁苦满，为解半表半里之邪气要药；黄芩清泄少阳郁热；姜半夏降逆散结，搭配柴胡一升一降，开少阳之路；叶天士“介类潜阳”用水介至阴之属以引阳下行，生龙骨、生牡蛎镇静安神、平抑肝阳、潜阳补阴[15]；茯苓、茯神性平，宁心安神、通达三焦，合柴胡可调畅情志；酸枣仁养心安神；熟地黄滋阴清热；桂枝助阳化气、调和营卫；天花粉清热泻火、生津止渴；石菖蒲开胃醒脾；合欢花解肝郁而安神；党参、大枣补中益气养血，以祛少阳之邪。全方体现了寒温并用、升降同调、扶正祛邪等治法。且本方经现代药理学证实具有镇静安神、缓和情绪、清利郁热、改善睡眠质量等作用[16-18]。针灸选穴以阴阳平衡为切点，以扶正祛邪，引阳入阴，达到“阴平阳秘，精神乃治”[19]。二诊患者烦躁、头痛，考虑情志不畅，肝胆气郁，加之阴不敛阳，故加合欢花解郁安神；石决明平肝潜阳、清肝明目；薄荷清利头目兼清热；当归柔肝养血兼以通利大便。三诊患者症状明显好转，减薄荷、天花粉，以防中药清热太过、耗伤正气；减熟大黄、当归，以防滋腻碍胃。刘海英教授根据患者病情变化随症而治，效果显著。

5 小结

不寐已成为高发病，且发病年龄不限，对患者的生理、心理造成一定的困扰和损害。本文从六经八纲辨证、脏腑经络辨证、临床症状表现等角度分析，论治少阳证不寐，以少阳提纲挈领，探索不寐辨治思路。和治少阳不寐可以通过调和表里、调和阴阳、调和气血、调和脏腑、调和气机、调和寒热达到阴平阳秘的机体平和状态，使机体处于无病状态。同时不寐的发生多伴有焦虑、抑郁、狂躁等症状，应注意调作息、畅情志、勤锻炼。