重度支气管发育不良早产儿下呼吸道分泌物分离菌的分布特点

谷名晓，刘选成，李跃，单若冰

随着新生儿救治技术的不断提高，超早产儿的存活率逐年上升，但支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发病人数逐年增加，其中体质量＜1 500 g的早产儿BPD 发病率达25%，严重影响了早产儿存活率及生存质量［1］。因此，如何减少重度BPD 的发生是目前国内外新生儿学科的研究热点。BPD 的发病原因仍未完全明确，多认为与早产、炎症、氧中毒、感染和气道高反应性有关。在各种触发因素中，下呼吸道细菌引起的炎症反应、气道内微生物群多样性的降低及微生物群的演变均发挥重要作用［2］。然而，对重度BPD 患儿下呼吸道菌群分布特点及是否存在差异的相关研究较少。本研究通过对BPD患儿下呼吸道细菌分布特点进行分析，旨在探讨其与重度BPD发生的相关性，为该病的预防及临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2015年10月—2021年10月于青岛市妇女儿童医院新生儿重症监护病房（NICU）诊断为BPD 的患儿185 例。纳入标准：胎龄≤30 周，有创机械通气≥72 h，留取机械通气期间呼吸道吸取液（tracheal suction fluid，TAF）培养≥3次。排除标准：先天发育畸形、严重先天性心脏病、染色体异常、非呼吸系统引起的死亡或放弃治疗患儿。本研究获得本院伦理委员会审批（审批号：QFELL-YJ-2021-19）。

1.2 诊断标准及分组方法 BPD诊断标准［3］：出生后持续用氧≥28 d。严重程度标准参照2018年美国国立儿童健康与人类研究所对BPD 定义的改良建议［4］：胎龄小于32 周，纠正胎龄至36周未用氧为轻度，吸氧浓度＜30%为中度，吸氧浓度≥30%，或需要正压通气及机械通气为重度。根据病情严重程度将其分为轻中度组124 例和重度组61 例。呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准为（1）使用呼吸机48 h后发病。（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。（3）肺部实变体征和（或）肺部听诊可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者：①血白细胞计数＞10．0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；②发热，体温＞37．5 ℃，呼吸道出现大量分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.3 资料收集 收集患儿的一般资料，包括性别、分娩方式、胎膜早破时间是否＞18 h、产前类固醇激素和肺表面活性物质应用情况、出生体质量、胎龄；治疗过程指标：有创通气时间、住院时间，新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症、早产儿视网膜病（ROP）、Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血（IVH）和VAP发生情况。

1.4 TAF 收集与检测 所有患儿机械通气期间使用一次性无菌密闭吸痰管连接负压吸引器收集TAF。常规取样频率1～2周1次，如怀疑发生VAP则根据病情需要增加取样频次。机械通气结束拔管时剪裁气管插管尖端作为送检标本行病原学培养，按照《全国临床检验操作规程》要求进行检测。分离培养的阳性标本，使用北京金山川公司MB-80微生物快速动态检测系统和法国梅里埃VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定系统进行菌株鉴定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22．0软件对数据进行分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间均数比较采用独立样本t检验，不符合正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 与轻中度组比较，重度组出生体质量、胎龄降低（P＜0．05）；2 组性别、分娩方式、胎膜早破＞18 h、产前类固醇激素和肺表面活性物质应用差异无统计学意义，见表1。

2.2 临床治疗过程中资料比较 与轻中度组比较，重度组败血症和ROP 发生率升高，有创通气时间、住院时间更长（P＜0．05）。2 组NEC、VAP、Ⅲ-Ⅳ级IVH发生率差异无统计学意义，见表2。

2.3 TAF 培养结果比较 剔除TAF 质控不合格标本及生后48 h 内标本后纳入合格TAF 标本276 份，其中54 份培养结果阳性。送检的TAF 标本可检测到的细菌有棒状杆菌、肺炎克雷伯菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）、嗜麦芽窄食单胞菌菌、奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌和梭菌属。与轻中度组比较，重度组检出革兰阴性菌（GNB）、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及棒状杆菌患儿比例升高（P＜0．05），见表3。

3 讨论

早产儿在发生BPD 的过程中，早期经历了呼吸支持治疗，大多数重度BPD 患儿需要较长时间的机械通气。既往研究发现，如机械通气＞3 d，细菌定植的概率明显增加［5］。肺部细菌感染和炎症反应是BPD 发展中的关键环节，感染时活化的中性粒细胞和巨噬细胞释放大量的氧自由基、炎性介质及活化因子，引起炎性细胞在肺组织内不断聚集，造成肺损伤［6-7］。因此对出生后呼吸道菌群演变过程及下呼吸道菌群特点的分析有助于了解BPD 的发生及发展。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the mild moderate group and the severe group表1 轻中度组和重度组患儿一般临床资料比较

Tab.2 Comparison of clinical treatment process data between the mild moderate group and the severe group表2 轻中度组和重度组临床治疗过程指标比较

Tab.3 Comparison of bacteria detected in TAF culture between the mild moderate group and the severe group表3 轻中度组和重度组TAF培养检出细菌比较

重度BPD患儿下呼吸道菌群的改变与有创机械通气时气道的开放、广谱抗生素的应用有关。重度BPD患儿下呼吸道条件致病菌的定植可竞争性抑制正常菌群生长，导致呼吸道菌群微环境的改变，促进BPD 的发生、发展［8-9］。其机制可能是呼吸道内的GNB 破坏了肺结缔组织，进而增加了BPD 的严重程度，GNB外膜上的脂多糖可加重肺部炎症，减少血管生长因子生成［10］。Tramper 等［11］发现GNB在肺部定植与BPD的严重程度相关，同时增加了BPD患儿住院期间的并发症、病死率及有创通气时间。本研究显示，与轻中度组相比，重度组TAF 中检出GNB 的比例明显增加，且机械通气和住院时间明显延长，住院期间ROP 及败血症的发生率明显增加，与既往研究一致［12］。重症BPD 组患儿检出肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌人数增加，这两种菌是NICU中常见的条件性致病菌，长时间接触广谱抗生素，机械通气、住院时间延长以及呼吸道有创操作增加，是其检出率增加的主要原因［13-14］。此外，本研究还发现重度组TAF检出棒状杆菌患儿数也明显增高。棒状杆菌属细菌种类较多，多为条件致病菌，但某些亚型如耶氏棒状杆菌和纹状体棒状杆菌在暴露于广谱抗生素、有创性操作等特定情况下，也具有潜在的致病性［15-16］。本研究为回顾性且受实验条件所限，未能明确棒状杆菌亚型，但在重度组检出频率明显增高仍可认为存在临床意义。

本研究的局限性：首先，TAF采样可能无法充分反映呼吸道细菌暴露，如能同时对上、下呼吸道进行采样，可以更完整地评估细菌定植。其次，细菌单次培养使得阳性率较低；而对于重度BPD 组因临床救治的需要，其有创通气时间更长、TAF 取样次数增多，因而增加了检测频次，但也可导致重度组有更高的细菌阳性率；而轻中度组取样次数的相对减少可能会存在观察偏倚。

综上，重度BPD患儿需要更长时间的有创通气，TAF 中检测到肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及棒状杆菌的比例更高，但NICU内其他条件致病菌与重度BPD的发生是否存在相关性需要进一步研究。