临床实践教学的标准化与规范化建设

吴映莉 卢也晰 黎尚荣 王湘君 陈省平

（中山大学教务部，广州 510275）

医学作为严谨的生命学科，对标准与规范有着天然的要求，近年来我国一直致力于构建标准与规范的医学人才培养体系［1］。但随着医学人才培养规模的扩大和临床医学的发展，临床教学基地不断增加，临床分科也越来越多，不同医院、不同学科各有特点，对教学工作的重视程度不同，在教师教学能力、教学管理水平等方面也存在着差异，导致临床实践教学的质量保障受到了极大的挑战［2］。

本科临床实践教学的标准化、规范化，需要充分发挥“学校-学院-医院”的协同作用，明确临床教学基地和带教教师的教学资质要求，并有相应的机制确保承担教学任务的基地和教师均符合教学资质，同时有一套科学的、为教学管理人员及带教教师所广泛熟知并严格遵守的教学管理和教学实施规范，保障每一位学生在教学大纲规定的每一个临床科室都能接受完整、标准和规范的临床实践训练，最终达到预期的实践教学目标。

1 临床实践教学面临的困难和问题

1.1 对临床教学基地监督和指导力度不足

医学教育的实践性特点决定了高等医学院校必须有相当数量的附属医院、教学医院等临床教学基地为临床实践教学提供支撑［3］。与多所医院开展教学合作不可避免地存在各临床教学基地之间发展不充分、不平衡的问题［4］。要保障数量众多的临床教学基地均能保持较高的教学质量，过程考核和退出机制不可或缺。然而，我国关于临床教学基地管理的规范性政策却不够完善，《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》已执行近30 年，缺乏临床教学基地的过程考核和退出机制，有关条款亟待优化调整［5-6］。

在缺乏针对临床教学基地的过程考核和退出机制的情况下，临床教学基地作为医疗机构，在有限的资源和条件下，往往难以实现教学与医疗的平衡［7］。学校对临床教学基地管理缺乏抓手，对带教教师的职责和要求不明晰，导致教学安排随意、混乱，缺乏充分有效的教学质量监控。2017 年，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》指出要加强医学院校临床教学基地建设，制订完善各类临床教学基地标准和准入制度，严格临床教学基地认定审核和动态管理［8］。各省市陆续开始实行临床教学基地的动态管理，在实践中不断探索和完善临床教学基地的规范化管理。

1.2 缺乏全面的本科临床教学管理和教学实施指引

《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2016 版）》明确了临床医学专业本科医学教育的办学标准［9］，广东省也制定了住院医师规范化培训临床实践教学的课程规范和实施指引［10］，但对于本科生临床实践教学的实施，尚无系统全面的国家或行业相关标准。2009 年，徐智等［11］从标准化管理、标准化病人、标准化病例、标准化考核及标准化督导5 个方面探讨了标准化临床带教的实施，但仅在单个科室范围做了尝试，未形成全面的本科生临床实践教学规范指引。

本科临床教学管理和教学实施规范指引的缺失，对临床实践教学质量的提高及其标准化、规范化建设都会造成负面影响。调研发现，不同临床教学基地的教学实施模式和考核标准不统一，部分基地未定期开展教学查房、教学病例讨论等常规教学活动；部分临床教学基地教学指导与实践操作的融合程度不高，缺乏对学生临床思维的培养；部分带教教师使用方言与患者及家属沟通，且忽略了对学生进行补充讲解，等等。

1.3 临床教师教学水平参差不齐，教学意识薄弱

临床教师具有双重身份［12］，一方面作为临床医生，需要拥有过硬的理论基础、临床能力；另一方面作为带教教师，需要具备良好的授课技巧、教学能力。临床教师将理论教学与临床实践有机结合的水平高低将直接影响学生对知识理解的效果［13］。各医学院校临床教师数量众多，学历背景、临床经验、带教技能、教学投入等参差不齐，部分教师对学生临床思维的引导不足，对教学实践活动内涵理解不足。

笔者调研发现，部分临床教师教学意识薄弱、教学安排随意，在繁重的临床工作压力下，将学生当作劳动力，有的临床教师甚至在指导一位学生后，直接让其独立承担指导其他学生的责任。已有研究证明，医学生在临床实习中的角色定位对其主观感受和主观能动性的调动有着不容忽视的作用，过多地安排临床辅助性工作，不仅欠缺教学意义，还会明显降低学生的实习满意度，只有确保其学习时间不被侵占，才能将实习中心转移到学习的本质上［14］。在医院的考核指标体系中，医疗任务指标所占比重往往远大于教学任务，临床教师的教学工作很大程度上存在“有绩无效”的情况［15］。临床教师往往仅将带教视为一项与晋升、考核有关的硬性任务，难以从带教工作中获得认同感、自豪感，因此，也缺乏提升自身教学水平的内生动力［16］。

2 促进临床教学标准化与规范化建设的举措

2.1 加强临床教学基地的规范化管理

2020 年9 月，国务院办公厅出台的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出，要夯实附属医院医学人才培养主阵地，强化附属医院临床教学主体职能，要抓紧制定完善高校附属医院等临床教学基地标准［17］。2021年9月，教育部办公厅、国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发《关于开展高校附属医院专项治理整顿工作的通知》，对高校附属医院现有问题进行治理整顿，并着手研究修订《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》，进一步规范高校附属医院的职责、义务、管理和认定等，加强高等医学教育的临床教学环节，保证医学人才培养质量［18］。在国家层面相关指示精神的引导下，中山大学研究制定了临床教学基地管理办法，确定了各类临床教学基地的设置程序和退出机制，并建立了临床教学基地的常态化指导和全过程监督管理机制，加强“学校-学院-医院”的协同联动，明确学校、学院、附属医院和教学医院的责任义务，将临床教学基地指导和检查纳入年度工作计划，形成了“指导-检查-反馈-整改-再评估”的闭环式临床教学质量提升机制，全面提升了规范化管理水平。

2.2 制定本科临床实践教学质量标准与管理制度

高质量的临床实践教学，离不开标准的教学内容和规范的教学指引。目前，我国各医学院校普遍制定了各本科医学专业临床见习、临床实习的教学大纲，明确了学生需要掌握的病例、病种以及需要完成的技能操作，但对于临床实践教学的具体实施，却缺乏标准规范的教学指引。2022年，中山大学探索研制了《临床实践教学质量标准手册》，内容包括临床实践教学的基本要求；各类临床实践教学活动的实施规范；常见临床技能操作、病史采集等的操作指引和评分标准；临床实践教学的考核和评估标准等。此外，探索录制了临床实践教学活动及常见临床技能操作的示范视频，以期为本科临床实践教学的标准化、规范化提供支撑，也为各临床教学基地提升临床实践教学质量提供参考和借鉴。

在学生管理层面，中山大学探索建立了临床实习借假管理制度，根据各临床实习特点明确各专业的借假天数限制，规定学生在临床实习期间，可出于病假、事假等合理事由申请借假，并在实习结束后补回因借假所缺的实习时间和内容。该制度的实行在一定程度上缓解医学生面临的考研、就业等个人发展事务与临床实习任务之间的冲突，确保医学生足额、真实地参与临床实践训练，保障临床实践教学质量。

2.3 加强临床教师培训与考核

为提高临床带教教师教学水平，保证临床实践教学质量，中山大学将临床新带教教师培训工作制度化，要求新承担临床见习或实习带教任务，或者连续超过2 年未承担带教任务，现需重新承担带教任务的临床教师，必须参加培训并通过考核后方可承担相应的带教任务。临床新带教教师培训工作由学校教学主管部门统一组织，各附属医院采用理论课程、工作坊、跟班教学等形式开展培训，培训内容包括思想道德素质、教学准备、带教技巧、专业知识等方面。例如，中山大学附属第三医院设计了临床新带教教师教学能力培训系列课程（表1）。系列课程包含理论授课和工作坊两种课程类型，共计34 学时，必须修满28 学时，即参加7 节理论授课和7 次工作坊，并通过培训考核，方可获得资格承担带教任务。临床新带教教师常态化培训机制，为新带教教师强化教学意识、钻研教学技能、提高教学水平提供了宝贵机会，有利于组建具有规范带教技能的临床实践教师团队，为提高临床实践教学质量提供保障。

为了充分调动临床教师教学积极性，中山大学实施临床教师晋升教学推优制度，对于长期坚持在临床教学一线、教学工作认真、教学业绩突出的临床教师，在同等条件下予以优先晋升。此外，中山大学建立健全临床教师创优争先机制，每年举办临床教师教学技能大赛，评选教学名师、优秀带教教师，对获奖教师进行“一人一篇”的广泛宣传。推优、竞赛等措施对出色完成教学工作的临床教师予以充分的反馈和奖励，有利于其教学水平的持续提升；同时，这些措施也为其他临床教师提供了良好示范，使其理解高水平的临床教学所需达到的标准，进而为达到这一标准付出持续努力［19］。这些举措不仅有利于调动教师的教学积极性，促使其将外在激励转化为积极投身教学工作的内生动力，也有利于形成健康上进、尊师重教的教学氛围［20］，促进教师培训从单位行政行为向个人行为转变，使临床教师从“要我培训”逐步转变为“我要培训”的理念［21］。

3 思 考

临床实践教学是个多边形，在临床教师带教过程中，医院教学主管部门、同科室其他各级医生、护士、技术员、教辅员等老师是否充分发挥其角色作用，教学大纲和考核要求是否合理，教学安排和教学管理是否规范，都对临床实践教学质量有着不容忽视的影响。加强临床教学基地的规范化管理，除了在管理层面制定完善临床教学基地管理规范和临床实践教学质量标准，不断改革优化管理机制，国家和学校还需要对临床教学基地予以切实的、持续的沟通指导和支持保障，加强对临床教学基地教学的精细化管理与服务。

首先，学校在制定政策保障和统筹资源分配方面，应注重临床教学基地与校内办学院系的教学保障待遇均衡，增加对临床教学基地的教学经费投入，强化其“教学单位”的管理定位及责任意识。其次，学校在师资建设与激励方面，需结合临床教学质量标准不断完善，促使各教学单位积极开展多元化的临床带教师资培训，增强临床带教教师的教师角色意识，同时不断支持鼓励临床教学方面的创先争优，充分调动临床带教教师积极性。此外，在信息化服务方面，学校应充分考虑对临床实践教学运行提供强有力的技术支持。相对于其他教学环节，临床实践教学总牵涉面大、资源调动广、影响因素多，教学统筹更为复杂多样，安排考虑更需细致周全。“学校-学院-临床教学基地”之间缺乏统一的教学信息实时互通管理平台，则难以保障制定的教学标准规范能时时落到实处。目前，各高校本科教务系统普遍未能实现对临床实践教学的全过程管理，因此，建设完善的临床实践教学管理系统，也是对该环节进行全面质量管理和全程精准服务的关键。

临床实践教学的标准化、规范化建设需要发挥多方智慧，明确各方职责，凝聚集体共识，形成统一合力，才能最终实现提升医学生临床能力和职业素养的目的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明吴映莉：提出研究思路，设计研究方案，收集、分析数据，撰写论文；卢也晰：调研访谈，收集数据，修订论文；黎尚荣：调研访谈，收集数据，修订论文；王湘君：分析数据，修订论文；陈省平：总体把关，修订及审定论文。