急诊增强CT对腹部钝性单纯性肠及肠系膜损伤手术干预的预测价值

汪俐杉， 伍兵

肠及肠系膜损伤(blunt bowel and/or mesenteric injury,BBMI)占钝性腹部损伤的3%～5%[1]，是钝性创伤中第三常见的损伤，仅次于肝脏和脾脏。目前CT作为腹部闭合外伤患者的首选检查方法，敏感度为64%～95%，特异度为94%～100%[2]。单纯性BBMI(不伴实质器官损伤)早期症状轻且不典型[3]，影像学表现细微而隐匿，极易忽视导致延迟诊断甚至漏诊。相关研究表明[3]，手术干预时间从入院后8 h延误到24 h以后，病死率从2%上升到30%以上，主要与出血、腹膜炎和脓毒血症相关[4]。早期识别、术前评估BBMI损伤部位及程度，对临床治疗有重要指导意义。轻、中度BBMI患者以保守治疗为主，病情严重、危及生命者应及时外科手术干预[5]。然而，凭单一CT征象决定BBMI手术与否有一定难度。近年来有研究报道开发了基于CT多种征象的综合评分系统，对需要手术治疗的BBMI具有高度预测性，即基于CT的Faget评分[6]、基于CT和临床的Mc Nutt评分[7]。本研究旨在探讨两种评分系统对单纯性BBMI手术干预的预测效能，以及是否优于与病理特征相关的单一CT征象；同时，对照手术结果评估CT在肠道损伤部位定位诊断的预测价值，旨在帮助临床医生选择合理的治疗方案。

材料与方法

1.病例资料

回顾性搜集我院2018年1月-2022年3月间，手术或随访证实的腹部钝性单纯性BBMI患者54例，其中31例手术治疗(手术组)，23例保守治疗(保守治疗组)。31例手术组患者中， 男23例，女8例，年龄6～78岁，中位年龄47岁；23例保守治疗组患者中，男20例，女3例，年龄1～76岁，中位年龄42岁。所有患者均行急诊增强CT，临床资料如腹部压痛、血常规(WBC)等完整。病例排除标准：①开放性腹部损伤；②合并腹部实质器官损伤。54例患者中，单纯腹部闭合伤24例，头胸腹部多处创伤9例，胸腹部联合伤10例，合并骨盆脊柱、四肢骨创伤11例。具体腹部钝性损伤类型及例数为：车祸伤31例，其中方向盘/安全带损伤21例( 67.7%，21/31)；高坠伤5例(9.3%，5/54)，摔伤2例(3.7%，2/54)；腹部撞击伤16例，其中自行车把手撞伤4例(25.0，4/16%)。

2.检查方法

所有患者均行腹部CT平扫及增强扫描，CT检查采用Philips 64层螺旋CT或Siemens Somatom Definition Flash 2代双源CT，扫描范围自膈上至耻骨联合下缘水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流采用自动毫安秒技术，准直器1～1.5 mm，扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，重建层厚1 mm。常规腹部平扫后行双期增强扫描，采用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，剂量1.5 mI/kg，流率3 mL/s，再以相同流率注射生理盐水20 mL。采用阈值触发扫描，选取肾门平面腹主动脉为监测点，触发阈值>150 HU启动动脉期扫描，动脉期扫描结束后30 s启动静脉期扫描。

3.图像分析

由2位(CT诊断经验10年以上)擅长腹部影像诊断的医师采用单盲法回顾性分析CT图像，2位医师意见不一致时通过协商达成一致。直接征象包括：①肠壁中断(图1)；②肠系膜血管活动性出血(图2)：CT表现为肠系膜区域不规则高密度影、近似动脉血管内对比剂密度，周围环绕稍高密度血肿[8]；③肠系膜血肿(图3)：CT表现为沿肠系膜分布的楔形、团状稍高密度影(CT值>35 HU)[2]；④肠壁间血肿：肠壁偏心性不均匀增厚伴稍高密度影，CT值约60～90 HU[8](图4a、b)。间接征象包括：①系膜缘及游离气腹，宽窗宽、低窗位技术用于鉴别脂肪与气腹(特别是系膜缘小气泡)[9](图5a、b)；②肠壁增厚(图1)：小肠壁厚>3 mm，结肠壁厚>5 mm[2]；③节段肠道强化减弱(图1)：CT表现为病变肠壁强化程度低于同层面正常肠壁；④肠系膜模糊(图1、2)；⑤肠道受累长度[6]：局灶<10 cm/非局灶≥10 cm；⑥腹腔积血(CT值>25 HU)[8]。

图1 患者，男，38岁 ，车祸伤(方向盘)10h入院。腹部CT示十二指肠肠壁中断(长白箭)、腹膜后右侧肾前间隙积液积气、腹腔积液，可见少量游离气体(短白箭)、非局灶性肠壁增厚(>3mm)、小肠节段肠壁强化减低( 长黑箭)，即强化程度低于同层面小肠壁(短黑箭)；Faget 18分，BIPS 2分，手术证实为十二指肠破裂。 图2 患者，男，78岁，车祸伤(安全带)1天入院。腹部增强CT门脉期示肠系膜上静脉区域对比剂聚集灶(密度接近腹主动脉)，周围见环状稍低密度影；Faget 11分，BIPS 3分，手术证实为肠系膜上静脉损伤伴活动性出血。 图3 患者，男，58岁，腹部工地重物砸伤15h入院。腹部CT示肠系膜血肿(CT值65HU)>5cm(长白箭)、肠壁增厚、十二指肠节段肠壁强化减弱(黑箭)、肠系膜模糊、腹腔多量积血(短白箭)；Faget 8分，BIPS 2分，患者保守治疗后痊愈。 图4 患者，男，8岁，因腹部撞击伤(桌角)8小时入院；Faget6分、BIPS2分，患者保守治疗后痊愈。a)腹部 CT 平扫示十二指肠-空肠近段肠壁血肿(短箭)、十二指肠受压(长箭)、肠系膜模糊；b) CT增强扫描示节段肠道强化减弱，腹腔少量积血。 图5 患者，女，8岁，撞击自行车把手5小时入院；Faget11分、BIPS2分，手术证实十二指肠-空肠上段挫裂伤、粘膜下血肿、对系膜缘破裂。a)腹部 CT平扫 示十二指肠-空肠近段肠壁血肿(短箭)、系膜缘小气泡(长箭)，肠系膜模糊；b)CT增强扫描示节段肠道强化减弱，腹腔少量积血。

计算基于增强CT的 Faget评分[6](1～5分)：肠壁中断=5分，系膜缘及游离气腹=5分，活动性出血=3分，肠壁增厚=2分，肠系膜模糊=2分，腹腔积血>200 mL=3分、≤200 mL=1分，节段肠道强化减低=1分，前腹壁损伤=2分；各项评分累加得到总分数。计算基于临床和增强CT的Mc Nutt评分(bowel in-jury predictive score,BIPS)评分[7]：腹部压痛、WBC(≥17 g/l)、CT grade(≥4级)每项1分(最高3分)。CT grade分为5级：1级，孤立性肠系膜挫伤；2级，肠系膜血肿<5 cm；3级，肠系膜血肿>5 cm(上述不伴肠壁增厚或肠间隔积液)；4级，肠系膜挫伤或血肿(任何大小)伴肠壁增厚或肠间隔积液；5级，活动性出血/肠壁中断/气腹。

4.统计学分析

结 果

1.手术组与保守治疗组患者的临床资料和CT征象比较

手术组与保守治疗组的Faget评分[分别为(13.0±4.2)和(5.9±2.0)分] 、BIPS评分≥2比例(分别为90.3%和43.5%)差异有统计学意义(P=0.000)。CT征象如肠壁中断(分别为51.6%和0)、系膜缘及游离气腹(分别为67.7%和0)、肠系膜血管中断/活动性出血(分别为32.3%和0)、节段肠道强化减低(分别为87.1%和47.8%)、非局灶肠壁增厚(分别为71.0%和47.9%)，在两组间的发生率差异亦有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 2组患者的临床资料和CT征象比较 [n(%)]

2.BBMI手术干预因素ROC曲线的预测效能比较

CT征象如肠壁中断(AUC:0.758)、系膜缘及游离气腹(AUC:0.839)、肠系膜血管中断/活动性出血(AUC：0.661)的诊断特异度高达100%，但敏感度却较低，分别为51.6%、67.7%、32.3%。节段肠道强化减低(AUC：0.696)、非局灶肠壁增厚(AUC:0.647)的诊断特异度为52.2%，敏感度分别为87.1%、71.0%。

多因素分析综合评分较单独CT征象的预测效能更佳(AUC>0.7，图6)。Faget评分的预测效能最佳，AUC为0.928，最佳阈值为8.5，敏感度、特异度分别为80.6%、95.7%；BIPS评分的AUC为0.734，最佳阈值1.5，敏感度、特异度为分别90.3%、56.5%。

图6 肠及肠系膜损伤手术干预因素ROC曲线。

3.CT与手术结果在BBMI损伤部位判定的比较

手术证实的31例患者中，2例肠系膜血管损伤，余29例患者(7例2处)共计36处病灶：十二指肠8处，空肠13处(近段11处)，回肠11处(远段8处)，结肠4处。对照上述损伤部位，术前CT诊断中仅1处(空肠)病灶漏诊；而CT诊断46处病灶，11处病灶假阳性(空肠1处，回肠3处，结肠7处，表2)。CT诊断BBMI损伤部位的敏感度、特异度、准确度、阳性及阴性预测值、阳性及阴性似然比分别为97.2%(35/36)、87.5%(77/88)、90.3%(112/124)、76.1%(35/46)、98.7%(77/78)、7.78[97.2%/(1-87.5%)]、0.03[(1-97.2%)/87.5%]。CT诊断与手术证实结果具有较好的一致性(Kappa 值为0.783)。

表2 CT与手术结果在BBMI损伤部位判定的比较 (处)

BBMI常见病因是道路交通事故(尤其安全带)[10]，本组31例车祸伤中21例(67.7%)为安全带损伤，其机制可能是因为安全带压迫肠道形成相对“闭袢”，暴力冲击时，腔内压力突然增加导致肠破裂；其次为腹部撞击(29.6%)、高坠伤(9.3%)、摔伤(3.7%)。小肠是最常见的受伤部位，本组24处(66.7%)病灶分布于空回肠，其中19处(79.2%)病灶靠近Treitz韧带空肠近段、回盲肠瓣附近回肠远段，因解剖位点固定，肠道容易受剪切力损伤；其次为十二指肠(22.2%),结肠(11.1%)相对少见，与既往报道相符[3,4,11]。本研究结果显示，增强CT诊断BBMI损伤部位具有较高的敏感度、特异度和准确度，分别为97.2%、87.5%、90.3%；但在结肠损伤的诊断价值仍有争议[11]，本研究中7处(58.3%)结肠病灶误判。

CT在钝性腹部创伤患者手术与否的判断中起着重要作用，对于血流动力学不稳定BBMI患者，首选手术剖腹探查[5,12]；而对于血液动力学稳定BBMI，目前尚无最佳处理的共识，手术和非手术治疗之间的选择仍存在难度。一方面，若存在与病理特征相关CT征象如肠壁中断/气腹/活动性出血、继发腹膜炎，可作为独立的预测因子，首选手术探查，其特异度高达97.2%～100%，但敏感度却较低(约22.3%～31.6%)，易导致诊断延误，甚至漏诊，本研究结果与相关文献报道一致[13]。而另一方面，凭单一的CT征象如肠系膜血肿、肠系膜模糊及腹腔积血等，又有可能增加不必要的手术，加重患者负担、浪费医疗资源。近年来研究开发基于CT多种征象的Faget评分、BIPS综合评分，有助于甄选需要手术干预的患者。本研究结果显示综合评分预测效能优于单一CT征象，Faget评分的预测效能最优(AUC为0.928)，最佳阈值为8.5，即评分≥9推荐手术治疗；与Faget等[6]的报道存在一定差异，其认为因肠壁中断/气腹=5分，若评分≥5倾向选择手术治疗；但笔者认为，在无法准确判定有无肠壁中断/气腹/活动性出血的情况下，5分作为临界值，可能会大大增加不必要手术率，让本可保守治疗的患者行不必要的剖腹探查，推荐短时间(5～8h以内)复查再次评估手术的可行性更为合理[5]。

本研究结果显示，BIPS评分(AUC为0.734)的预测效能不如Faget评分，与Keller等[14]的研究结果相符。尽管McNutt等[7]报道BIPS≥ 2分比BIPS<2分的患者需要手术的风险高19倍，但本研究中BIPS的诊断特异度仅为56.5%，可能与评分中另外两项临床指标有关。腹部压痛常不典型，特别是小肠穿孔(小肠内容物以中性pH值、较弱的酶活性为特征)，非昏迷患者中仅一半可能出现腹膜刺激征阳性或出现较晚 (数小时延迟)[8]。若以体征作为手术治疗BBMI指征，阴性率高达40%[8]。本研究中11例患者(20.4%，11/54)腹部压痛阴性，46例患者(85.2%，46/54)WBC<17 g/l，既往亦无相关报道证实WBC在严重钝性肠道损伤中有预测价值[14]，所以可能会导致BIPS低估。

节段肠道强化减低、非局灶肠壁增厚与BBMI需要手术干预有相关性(P<0.05)，但多因素分析结果显示其预测效能欠佳(AUC<0.7)，在多发性创伤的情况下正确分析肠壁具有重要意义，特别在合并腹腔积血的情况下[14]。Faget评分中腹腔大量积血(3分)优先级高于少量积血(1分)[6]；而Keller等[14]报道腹腔少量积血与BBMI有高度相关性，腹腔大量积血常继发于实质器官损伤，两者相悖。本研究结果显示腹腔少量积血(在手术组与保守治疗组的发生率分别为64.5%和65.2%)不能作为是否手术的预测指标(P=0.957)，一项meta分析亦有类似报道[15]。肠系膜血肿CT表现为沿肠系膜分布的团片状高密度影，CT值55～90 HU，与出血时间有关[16]，若无活动性出血，推荐保守治疗，与符熙等[9]报道一致。肠系膜模糊是BBMI最常见CT征象[17]，缺乏特异性，必须与其他CT征象相结合。

急诊CT作为诊断腹部钝性单纯性肠及肠系膜损伤的首选检查方法，常规推荐增强扫描[8]，平扫必然会降低对肠壁中断、肠系膜血管活动性出血等征象的识别和显示率[16]，影响手术预测价值和预后。但在合并全身多处创伤危及生命的特殊情况下，CT平扫一定程度上有助于外科医生快速判断病情，及时手术干预，减少漏诊或延误诊断[17]。本研究中手术组15例(48.4%)BBMI合并全身多处创伤，采用宽窗宽、低窗位技术判读平扫图像，其中11例(73.33%)可见系膜缘及游离气腹。

本研究存在以下局限性：①本研究为回顾性病例对照研究，偏倚、混淆干扰因素可能对研究结果有一定影响；②基于增强CT的Fager评分，最佳临界值尚需进一步扩大样本量或多研究中心联合验证。

综上所述，增强CT作为一种较可靠的BBMI筛查手段，尤其在Faget评分工具的辅助下，对疑似BBMI患者术前评估手术与否，以及肠道损伤部位定位诊断有较高的预测价值。