单剂量阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停手术患儿呼吸抑制的影响

王阳阳，应航波

单剂量阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停手术患儿呼吸抑制的影响

王阳阳，应航波

台州市第一人民医院麻醉科，浙江台州 318020

分析单剂量阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）手术患儿呼吸抑制的影响。回顾性选取2019年10月至2021年12月于台州市第一人民医院行扁桃体腺样体切除手术的患儿纳入研究，伴OSA的患儿48例纳入伴OSA组，不伴OSA的患儿48例纳入非OSA组，两组患儿在全身麻醉诱导和建立稳态通气后，采用1μg/kg芬太尼静脉内给药，记录芬太尼给药前后不同时间的潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压，比较两组患儿上述指标变化是否存在差异。两组患儿不同时间的潮气量、呼吸频率及呼气末二氧化碳分压比较，组间效应差异均无统计学意义（>0.05）。两组患儿均未观察到血氧饱和度<92%等任何不良事件，所有患儿均顺利治疗出院。在儿科扁桃体腺样体切除手术中，OSA与单剂量芬太尼后中枢呼吸抑制无关。

儿科手术；阿片类药物；阻塞性睡眠呼吸暂停；呼吸抑制

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）在儿童中的发病率高达1.2%～5.7%，是一种常见的儿童睡眠呼吸疾病[1]。OSA可导致慢性炎症状态，其中循环活性氧和炎症细胞因子水平升高等已被证明会增加阿片类药物诱导的痛觉过敏及呼吸抑制风险[2]。虽然OSA是使用阿片类药物后呼吸抑制的危险因素，但既往临床研究对OSA患者使用阿片类药物后镇痛和呼吸抑制的结论并不一致。国外针对成人的最新研究表明，OSA严重程度不会对瑞芬太尼引起的呼吸抑制造成影响[3-4]。然而，也有研究发现伴OSA的儿童对阿片类药物更敏感[5]。既往临床经验性认为伴OSA的患儿手术麻醉时需减小阿片类药物剂量，但目前相关指南及专家共识中暂无统一的阿片类药物用药剂量推荐[6]，对儿科手术患儿的OSA状态与单剂量芬太尼导致的中枢性通气抑制的相关证据仍十分有限。本研究拟探讨有无OSA的患儿在手术麻醉中静脉注射芬太尼后引起中枢性通气抑制的程度是否存在差异，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①年龄2～7岁；②全身麻醉下行扁桃体腺样体切除手术，手术风险较低，术中需气管插管和阿片类药物给药；③伴OSA组患儿近半年内经多导睡眠图诊断为OSA；④非OSA组患儿术前经儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量调查表（disease-specific quality of life for chidren with obstructive sleep apnea 18 items survey，OSA-18）[7]评估非OSA阳性；⑤经术前评估，麻醉诱导或插管期间无需任何静脉注射药物；⑥术前无需使用镇静药物。排除标准：①有OSA相关治疗史、除轻度哮喘外的慢性肺部疾病史、心脏疾病史、神经中枢疾病史及阿片类药物过敏史；②紧急手术患儿；③术前疼痛患儿；④1个月内有上呼吸道疾病史；⑤中枢性睡眠呼吸暂停；⑥任何已知的遗传综合征。按照上述标准回顾性选取2019年10月至2021年10月于台州市第一人民医院行扁桃体腺样体切除手术且伴OSA患儿48例和非OSA患儿48例纳入研究，其中伴OSA组患儿男29例，女19例；年龄2～3岁11例，4～5岁24例，6～7岁13例，平均年龄（4.74±1.66）岁；体质量10.58～39.45kg，平均（19.18±5.06）kg；体质量指数14.52～22.40kg/m2，平均（16.44±2.06）kg/m2；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级17例，Ⅲ级0例。非OSA组患儿男32例，女16例；年龄2～3岁9例，4～5岁25例，6～7岁14例，平均年龄（4.60±1.53）岁；体质量9.92～41.27kg，平均（18.77±6.03）kg；体质量指数14.06～21.79kg/m2，平均（16.98±3.19）kg/m2；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级20例，Ⅲ级2例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。本研究获得台州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022-KY105-12），患儿家长均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 伴OSA组定义 患儿近半年内有经多导睡眠图诊断结果，并根据以下标准判断患儿是否入组：血氧饱和度最低值<92%；呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）≥5次/h或阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）≥1次/h，每次持续时间在2个及以上呼吸周期。其中，轻度OSA为AHI 5～10次/h或OAI 1～5次/h，血氧饱和度最低值85%～91%；中度OSA为AHI 11～20次/h或OAI 6～10次/h，血氧饱和度最低值75%～84%；重度OSA为AHI>20次/h或OAI>10次/h，血氧饱和度最低值<75%[6]。

1.2.2 非OSA组定义 术前使用OSA-18向患儿家长了解患儿过去1个月的睡眠呼吸暂停症状及对生活质量的影响，该问卷的Cronbach’s α为0.65。OSA-18包含睡眠障碍、身体症状、白天影响、情绪不佳及对患儿家长的影响5个维度，18个条目，每个条目按照“绝对没有”至“绝对有”分别赋予1～7分，总分18～126分，其中≤60分被认为是轻度影响，61～80分被认为是中度影响，>80分被认为是重度影响[8]。本研究仅将得分≤60分的患者作为对照，以排除有其他可能混淆数据的症状或疾病。

1.2.3 麻醉方法 患儿入室后，常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度等指标。用8%七氟烷（批准文号：国药准字H20070172，生产单位：上海恒瑞医药有限公司，规格：120ml）、60%氧气混合气体进行麻醉诱导，患儿入睡后改为3%七氟烷、60%氧气混合维持，建立血管静脉通路，选择合适的气管导管型号，予芬太尼（批准文号：国药准字H42022076，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：0.1mg）3μg/kg，丙泊酚（注册证号：国药准字J20171055，生产单位：Fresenius Kabi AB，规格：20ml:0.2g）3mg/kg，辅助通气，丙泊酚起效后插管。插管后借助引导气球进行气囊充气，所有患儿麻醉诱导过程中未使用额外麻醉剂。麻醉呼吸回路由床右侧的固定架支撑，管路长度保持与泄漏测试的长度一致。可调限压阀设置为打开，所有患儿在整个研究期间均能自主呼吸，无创血压袖带设置为每3min记录一次。根据呼吸机监测结果，降低七氟烷浓度以达到0.5～0.7（根据年龄调整）的最小肺泡浓度（minimum alveolar concentration，MAC）。MAC达到目标值3min后建立通气稳定状态，此时记录潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压的基线值。使用1μg/kg芬太尼在离患儿最近的药物注入口静脉给药，之后每2 min记录一次上述指标，持续记录至芬太尼给药后10 min（手术进行前）。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿不同时间的潮气量比较

伴OSA组与非OSA组不同时间的潮气量比较，组间效应比较无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患儿不同时间的呼吸频率比较

伴OSA组与非OSA组患儿不同时间的呼吸频率比较，组间效应比较无统计学意义（>0.05），见表2。

2.3 两组患儿不同时间的呼气末二氧化碳分压比较

伴OSA组与非OSA组不同时间的呼气末二氧化碳分压比较，组间效应比较无统计学意义（>0.05），见表3。

2.4 两组患儿麻醉后不良事件及术后恢复情况比较

两组患儿均未观察到血氧饱和度<92%等不良事件。伴OSA组患儿中14例直接从麻醉恢复室出院，31例术后第1天出院，3例术后第2天上午出院。非OSA组患儿中17例直接从麻醉复苏室出院，29例术后第1天出院，2例术后第2天上午出院。

3 讨论

伴OSA患儿主要临床表现为睡眠碎片化及间歇性缺氧[9]。既往研究认为，睡眠碎片化及间歇性缺氧可导致机体疼痛敏感度增高，且间歇性缺氧可增强阿片类药物的效果，使得此类患儿呼吸抑制的风险升高，因此，伴有OSA的手术患儿在选择阿片类药物及其用药剂量时应充分考虑上述因素[10]。既往研究主要将潮气量、呼吸频率、血氧饱和度或呼气末二氧化碳分压等作为阿片类药物引起的呼吸抑制指标[11-12]，因此本研究主要围绕上述指标展开分析。

研究认为，阿片类药物瑞芬太尼会增加手术患儿的肺部潮气量[13-14]。本研究发现，单剂量芬太尼给药后10min内，两组患儿潮气量随时间变化有明显增加趋势，与上述研究报道一致。但进一步对两组患儿的各个时间点的潮气量进行比较，发现组间差异并不显著，提示单剂量芬太尼给药不会对扁桃体腺样体切除手术伴OSA患儿肺部吸入或呼出潮气量造成特殊影响。可能与芬太尼的用量较小、呼吸抑制作用轻微有关。

本研究结果发现单剂量芬太尼给药10min内，两组患儿的呼吸频率随时间变化有降低趋势，与Brackley等[15]研究结果相似。同时，在两组患儿中，芬太尼给药后2 min内的变化幅度更大，考虑与阿片类药物本身即可减慢呼吸频率有关，特别是刚开始使用时最为明显。但本研究发现两组患儿的呼吸频率组间比较差异并不显著，提示呼吸频率降低为阿片类药物用药后特有的表现，单剂量芬太尼给药不会对伴OSA患儿肺部气体交换造成特殊影响。但Waters等[16]研究表明，在0.5μg/kg芬太尼给药后OSA组每分钟通气量显著低于对照组，且中枢性呼吸暂停发生率明显更高。造成此不同结果，可能与病例的选择性差异和当时麻醉技术水平不同有关。

表1 两组患儿不同时间的潮气量比较（，ml/kg）

注：时间=8.335，时间=0.019；组间=0.724，组间=0.446；交互=1.018，交互=0.401

表2 两组患儿不同时间的呼吸频率比较（，次/min）

注：时间=51.781，时间＜0.001；组间=1.113，组间=0.395；交互=11.033，交互=0.002

表3 两组患儿不同时间的呼气末二氧化碳分压比较（，mmHg）

注：时间=0.994，时间=0.402；组间=0.702，组间=0.451；交互=0.379，交互=0.518；1mmHg=0.133kPa

Brackley等[15]通过动物实验研究指出，使用阿片类药物后间歇性缺氧组与对照组每分钟呼气末二氧化碳分压均存在差异。而本研究中两组患儿给药后呼气末二氧化碳分压虽有轻微变化，但均未观察到显著增加，且两组患儿的呼气末二氧化碳分压组间比较差异并不显著，提示单剂量芬太尼给药可维持手术患儿肺部通气充足，与Adler等[17]研究结果一致。此外，在研究期间两组患儿均未观察到血氧饱和度<92%的情况发生，无需给予支持通气，且麻醉苏醒后生命体征平稳，患儿恢复快，进一步证实单剂量芬太尼不会对扁桃体腺样体切除手术伴OSA患儿呼吸抑制情况造成特殊影响。

综上，在扁桃体腺样体切除手术患儿中，单剂量芬太尼对OSA患儿无明显呼吸抑制，为进一步探索阿片类药物对OSA患儿通气的影响奠定了基础。

[1] 中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(8): 729–747.

[2] LEE S, REID A, TONG S, et al. A retrospective review of opioid prescribing practices for at-risk pediatric populations undergoing ambulatory surgery[J]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2022, 27(1): 51–56.

[3] DOUFAS A G, SHAFER S L, RASHID N H A, et al. Non-steady state modeling of the ventilatory depressant effect of remifentanil in awake patients experiencing moderate- to-severe obstructive sleep apnea[J]. Anesthesiology, 2019, 130(2): 213–226.

[4] FREIRE C, SENNES L U, POLOTSKY V Y. Opioids and obstructive sleep apnea[J]. J Clin Sleep Med, 2022, 18(2): 647–652.

[5] MCGUIRE S R, DOYLE N M. Update on the safety of anesthesia in young children presenting for adenotonsillectomy[J]. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2021, 7(3): 179–185.

[6] 中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识(2020修订版)快捷版[J]. 临床麻醉学杂志, 2021, 37(2): 196–199.

[7] 吕显林, 周花玲, 王丽, 等. OSA-18量表评估过敏性鼻炎合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿治疗效果的临床价值[J]. 中国妇幼保健, 2020, 35(9): 1669–1672.

[8] 孔令漪, 陈洁, 辛渊, 等. 阻塞性睡眠呼吸暂停患儿术后生活质量及影响因素研究[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2020, 20(6): 445–450.

[9] 李娜, 陆宇晗, 于文华, 等. 阿片类药物引起呼吸抑制的危险因素及预防研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2021, 27(4): 292–296.

[10] 符翠萍, 祝清清, 刘歆, 等. 关于阻塞性睡眠呼吸暂停围手术期管理实践指南解读[J]. 世界临床药物, 2020, 41(4): 237–241.

[11] ANON. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration: An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on neuraxial opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine[J]. Anesthesiology, 2016, 124(3): 535–552.

[12] EKSTEIN M, ZAC L, SCHVARTZ R, et al. Respiratory complications after adenotonsillectomy in high-risk children with obstructive sleep apnea: A retrospective cohort study[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2020, 64(3): 292–300.

[13] 李泉. 不同剂量瑞芬太尼对小儿七氟烷麻醉自主呼吸的影响[J]. 吉林医学, 2021, 42(7): 1661–1662.

[14] 彭拓超. 瑞芬太尼不同剂量持续输注对小儿七氟醚麻醉下自主呼吸的影响[J]. 中国中西医结合儿科学, 2017, 9(5): 424–427.

[15] BRACKLEY A D, ANDRADE M A, TONEY G M. Intermittent hypercapnic hypoxia induces respiratory hypersensitivity to fentanyl accompanied by tonic respiratory depression by endogenous opioids[J]. J Physiol, 2020, 598(15): 3239–3257.

[16] WATERS K A, MCBRIEN F, STEWART P, et al. Effects of OSA, inhalational anesthesia, and fentanyl on the airway and ventilation of children[J]. J Appl Physiol (1985), 2002, 92(5): 1987–1994.

[17] ADLER A C, CHANDRAKANTAN A, NATHANSON B H, et al. An assessment of opioids on respiratory depression in children with and without obstructive sleep apnea[J]. Paediatr Anaesth, 2021, 31(9): 977–984.

Effects of single-dose opioids on respiratory depression in children with obstructive sleep apnea surgery

Department of Anesthesiology, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou 318020, Zhejiang, China

To analyze the effect of single-dose opioids on respiratory depression in children with obstructive sleep apnea (OSA) surgery.Children who underwent tonsil adenoidectomy in Taizhou First People’s Hospital from October 2019 to December 2021 were retrospectively selected for the study, 48 children with OSA were included in OSA group and 48 children without OSA were included in the non-OSA group. After induction of general anesthesia and establishment of steady-state ventilation, the children of two groups were intravenously administered 1μg/kg fentanyl, and the tidal volume, respiratory rate, and end-tidal carbon dioxide partial pressure at different times before and after administration of fentanyl were recorded, to compare whether there are differences in the changes of the above indicators between the two groups.There was no significant difference in tidal volume, respiratory rate and end-tidal carbon dioxide partial pressure between the two groups at different time (>0.05). No adverse events such as blood oxygen saturation<92% were observed in both groups, and all the children were successfully treated and discharged from hospital.In pediatric tonsil adenoidectomy, OSA was not associated with central respiratory depression after a single dose of fentanyl.

Pediatric surgery; Opioids; Obstructive sleep apnea; Respiratory depression

R614

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.023

应航波，电子信箱：yinghangbo8@qq.com

（2022–07–11）

（2022–12–13）