中医药治疗非酒精性脂肪肝的临床疗效评价

刘阳军，伊凡，林依娜，杨俊玲

中医药治疗非酒精性脂肪肝的临床疗效评价

刘阳军1，伊凡2，林依娜2，杨俊玲2

1.武警兵团总队医院中医康复科，新疆乌鲁木齐 830000；2.乌鲁木齐市中医医院中医内科，新疆乌鲁木齐 830000

探讨中医药治疗非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的临床有效性和安全性。计算机检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据、维普数据库、PubMed、the Cochrane Library、Embase自建库至2022年5月关于中医药治疗NAFLD的随机对照研究，并运用Jadad量表对纳入文献进行Meta分析。共检索到文献4596篇，最终纳入29项研究，涉及2444例患者。Meta分析结果显示，中医药组或中医药联合西药组患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肝脏B超指标改善情况均显著优于西药组（<0.05）。临床上中医药治疗NAFLD是安全和有效的。

中医药；非酒精性脂肪性肝病；随机对照试验；Meta分析

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他已知的肝损伤因素所致的肝细胞内脂肪沉积导致的肝细胞弥漫性脂肪病变为主要病理特性的临床病理综合征。临床研究表明NAFLD早期如果不予干预，可进一步发展成为肝硬化等相关疾病。目前，NAFLD已成为导致我国慢性肝病的主要病因之一[1]，故临床早期干预刻不容缓。国际上公认的护肝药、降脂药物具有改善肝功能、促进受损肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用，但此类药物效果有限，且有明显的不良反应，长期服用费用也比较昂贵。经查阅文献发现临床中运用中药饮片或中西医结合治疗，不仅可有效改善NAFLD的临床症状，且能减轻或降低药物相互作用产生的不良反应。但多属各家报道，由于缺乏严谨的临床数据支持、判定指标不一、检验标准尚存争议、样本量选取不当等诸多原因，影响结论的准确性。因此，本研究使用Mate分析进行评价，通过汇集整理分析使得到的结果更加严谨，以期为临床中医药治疗NAFLD的安全性和有效性提供临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索时限为建库至2022年5月，中文主题词通过中国生物医学文献服务系统（SinoMed）确定，英文主题词通过SinoMed和PubMed提供的MeSH主题词表确定。检索数据库包括中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据、维普数据库、PubMed、the Cochrane Library、Embase。检索主题词：“中西医结合治疗”“中医药”“非酒精性脂肪性肝病”“脂肪肝”“胁痛”“肥气”“肝浊”“肝著”“胀满”“肝癖”“integrated traditional Chinese and western medicine”“non-alcoholic fatty liver disease”“NAFLD”“traditional Chinese medicine”；自由词：中医、传统医学、alcoholic liver、non-alcoholic liver、liver disease。此外，还从检索到的文献中的参考文献、专家评论、公开发表的信函中进行交叉检索，以寻找潜在的文献资料。

1.2 纳入及排除标准

严格按照Cochrane协作网制定的系统评价工作手册[2]标准及PICO原则制定的相关标准进行相关数据的筛查和评估。

1.2.1 纳入标准 ①随机对照研究；②NAFLD的诊断标准符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[3]；③中医分型参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[4]；④干预措施：治疗组患者采用中医药治疗（包括中草药、中成药、中药提取物、中药注射液、中药灌肠、中医适宜技术）或中医药与护肝药、降脂药物结合治疗；对照组患者采用安慰剂或单独使用护肝药、降脂类药物；⑤结局指标至少包括以下一项：实验室检查（如肝功能、血脂等）、B超、CT检查、肝活检。

1.2.2 排除标准 ①非中、英文文献；②动物实验、细胞实验、回顾性研究、个案报道；③临床试验设计不合理、不严谨；④原始数据不完整、信息缺乏、统计学选择不正确；⑤重复发表的文献或会议文章，无法获取全文者；⑥结局疗效评定不全面、不规范或未具体公布准确结果的文献。相同机构的多个研究报道相似的目标结果时，择优纳入质量、信息全面的研究。

1.3 文献质量评价

使用Cochrane系统评价工作手册随机对照试验质量评价标准对纳入文献进行质量评分：1～3分视为低质量，4～6分视为高质量[5]。

1.4 统计学方法

采用Rev.Man 5.3软件对数据进行分析处理。符合纳入标准的研究文献进行异质性检验（检验水准=0.05），并根据2判断异质性大小。对纳入资料进行亚组分析，二分类变量采用相对危险度（relative risk，），对度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差（weighted mean difference，），不同者采用标准化均数差（standardized mean difference，），两者均以95%表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索获得文献4596篇。使用Endnote X6软件进行查重，结合纳入、排除标准最终筛选出合格文献29篇[6-34]，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 基线分析及质量评价结果

将纳入符合标准的29篇文献进行系统评价，阅读文献提取各项研究基本资料、文献特征见表1。纳入文献质量评价，根据Cochrane手册的评价标准对纳入的29篇文献进行评分，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肝功能 共25项试验研究将肝功能[谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）]作为结局指标。其中对ALT进行分析表明异质性较大（<0.000 01，2=89%），使用亚组分析来降低各个试验间的异质性。将其分为2个亚组，亚组1（中医药.西药）和亚组2（中医药+西药.西药）。结果显示，亚组1存在一定异质性（2=84%），但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型。中医药组患者ALT显著低于西药组[=-10.20，95%（-11.27，-9.13），<0.000 01]，表明中医药组治疗效果优于西药组。亚组2同样存在异质性（2=84%），但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型。结果显示中医药联合西药组患者ALT显著低于西药组[=-26.65，95%（-29.85，-23.45），<0.000 01]，表明中医药联合西药组治疗效果优于西药组，见图2。

表1 纳入29篇文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评估

以AST作为结局指标，异质性较大（<0.000 01，2=95%），使用亚组分析来降低各个试验间的异质性。将其分为2个亚组（同上），亚组1存在一定异质性（2=94%），但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型。结果显示中医药组患者AST显著低于西药组[=-10.03，95%（-11.00，-9.06），<0.000 01]，表明中医药组治疗效果优于西药组。亚组2也同样存在异质性（2=88%），但各试验具有临床同质性，故采用随机效应模型。结果显示中医药联合西药组患者AST显著低于西药组[=-17.65，95%（-19.67，-15.62），<0.000 01]，表明中医药联合西药组治疗效果优于西药组，见图3。

2.3.2 肝脏B超 共11项试验研究将影像指标变化作为结局指标，异质性检验表明各项研究无明显异质性（=0.73，2=0%），结果显示中医药组患者肝脏B超指标优于西药组[=2.63，95%（1.91，3.61），=0.000 01]，见图4。

2.4 发表偏倚

使用“倒漏斗”图进一步分析，图形左右对称，表明存在发表偏倚的可能性较小，见图5。

3 讨论

本研究运用Meta分析，对纳入文献进行系统评价。共纳入29项随机对照试验，涉及2444例患者。本研究结果显示，与西药组相比，中医药组或中医药联合西药组患者的肝功能及影像相关指标改善明显，治疗NAFLD的效果更优，有利于促进疾病转归。本研究结果提示医务工作者应转变思路，对NAFLD的早期治疗可逐渐由单纯的西医治疗转向中西医结合治疗，中医药具有简、便、廉、验的优势，有利于改善患者的临床症状，促使机体恢复。

图4 中医药降低非酒精性脂肪性肝病的影像水平森林图

图5 中医药降低非酒精性脂肪性肝病的漏斗图

本研究还发现，纳入的结局指标因各个研究的界定不同，难以统一标准；纳入的试验数据样本量较为单薄，大部分试验只是简单描述随机分配原则，并未严格叙述随机处理步骤，难以使读者信服；本研究数据缺乏个体水平的参数比较，不仅限制亚组分析，还导致各研究区间样本量差距增大，以致部分数据异质性大，影响数据之间的差异性比较；本研究纳入文献均为中文文献，无英文文献，查阅大部分国外相关类似文献均为基础实验研究，并未纳入，其他语种的文献更难以掌握，故不能排除潜在的发表偏倚。本次纳入的大多数文献只注重患者治疗前后实验室指标的改善情况，只有部分文献提及NAFLD治疗过程中患者的生活质量这一指标，在今后的临床试验中，应加强对受试者生活质量的评估和随访。多数文献仅关注临床疗效的评价，并未对药物治疗的作用机制加以深入研究。同时试验结果报告书写并不规范。还望在今后的临床试验和论文发表上，能有更多的研究者积极投身该类病种的研究，发表出更严谨更高质量的论文。

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Efficacy of traditional Chinese medicine in treating non-alcoholic fatty liver disease

LIU Yangjun, YI Fan, LIN Yina, YANG Junling

1.Department of Chinese Medicine Rehabilitation, General Hospital of Armed Police Corps, Urumqi 830000, Xinjiang, China; 2.Internal Medicine of Chinese Medicine, Urumqi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Urumqi 830000, Xinjiang, China

To explore the clinical effectiveness and safety of traditional Chinese medicine (TCM) in treating non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).Randomized controlled studies on the treatment of NAFLD by TCM in Chinese Biomedical Literature Database, CNKI, Wanfang data, VIP, PubMed, the Cochrane Library, Embase were searched by computer from the self-established database to May 2022, and Meta-analysis was performed on the included literatures using Jadad scale.A total of 4596 articles were retrieved, and 29 studies were included, involving 2444 patients. The results of Meta-analysis showed that the improvement of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase and liver B-ultrasound indexes in TCM group or TCM combined with western medicine group were significantly better than those in western medicine group (<0.05).TCM is safe and effective in the treatment of NAFLD.

Traditional Chinese medicine; Non-alcoholic fatty liver disease; Randomized controlled trial; Meta analysis

R575.5

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.018

伊凡，电子信箱：542345884@qq.com

（2022–07–16）

（2022–12–20）