儿童Sweet综合征1例并文献复习

刘世花，李继安，林爱伟

儿童Sweet综合征1例并文献复习

刘世花，李继安，林爱伟

山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）感染性疾病科，山东济南 250022

Sweet综合征即急性发热性嗜中性皮病，是一种以发热、嗜中性粒细胞升高、皮肤红斑为主要特征的罕见疾病。Sweet综合征好发于中年女性，儿童发病较少见。现将收治的1例儿童Sweet综合征报道如下，以加深对该病的认识。

儿童；Sweet综合征

1 病例资料

患儿男，12岁，因“反复发热20d，皮疹1周”入院。患儿于入院前20d无明显诱因发热，体温最高40.0℃，伴寒战，予对症处理体温可降至正常，间隔约5h复升，发热时伴有头晕，偶有腹痛，剑突下明显，为阵发性，性质叙述不详，可耐受。1周前出现双下肢红色皮疹，不痛不痒，偶有双下肢关节疼痛，于外院先后给予头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林、美罗培南、万古霉素等治疗，并于外院行左下肢皮肤活检（病理结果未回），多次查血白细胞及C反应蛋白升高，体温仍不稳定。

既往体健，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查：神志清楚，精神、反应一般，双下肢可见对称性、散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，左下肢可见一纱布覆盖，表面无渗血、渗液，见图1。双颈部可扪及多个肿大淋巴结，大者约黄豆粒，无触痛及粘连。口唇及口腔黏膜可见散在小溃疡面，咽部黏膜充血。余查体无异常。

入院前检查：白细胞计数（16.79～22.24）×109/L，红细胞计数（4.36～4.94）×1012/L，血红蛋白113～131g/L，血小板计数（386～414）×109/L，中性粒细胞计数（12.88～14.58）×109/L，中性粒细胞百分比（67.8～86.9）%；C反应蛋白58.7～78.75mg/L；血沉54mm/h；降钙素原正常；结核抗体、抗核抗体均阴性。胸片：双肺纹理增强；胸部CT：右肺上叶后段见约0.5cm磨玻璃结节，左肺内未见明显异常密度灶；腹部CT未见异常。动脉B超：血管检查未见明显异常，双小腿红斑处脂膜炎样改变。

入院后检查：白细胞计数（9.66～11.74）×109/L，红细胞计数（3.77～4.01）×1012/L，血红蛋白100～104g/L，血小板计数（330～383）×109/L，中性粒细胞计数（6.94～8.54）×109/L，中性粒细胞百分比（71.8～72.7）%；C反应蛋白93.7mg/L；血沉32～42mm/h；钾离子3.2mmol/L，钙离子1.11mmol/L，心肌酶、肝肾功正常；真菌D-葡聚糖试验134pg/ml，复查正常；人半乳甘露聚糖正常。细胞因子六项示白细胞介素（interleukin，IL）-2 0.97pg/ml，IL-6 25.25pg/ml，IL-10 2.20pg/ml，IL-4、肿瘤坏死因子-α、γ干扰素均正常。T淋巴细胞酶联免疫斑点法阴性。结核菌素纯蛋白衍生物（-）。凝血五项、免疫球蛋白、抗链球菌溶血素O、降钙素原均正常。细胞形态示无异常。肺炎支原体RNA检测、腺病毒核酸检测、柯萨奇A6/A10病毒核酸检测、EB病毒DNA检测、呼吸道病原抗体均阴性。EB病毒抗体示EB病毒衣壳抗原IgM抗体<10U/ml，EB病毒衣壳抗原IgG抗体107U/ml，EB病毒早期抗原IgG抗体<5.00U/ml，EB病毒核抗原IgG抗体86.6U/ml。单纯疱疹病毒IgM抗体阴性。乙肝五项均阴性，人类免疫缺陷病毒抗体/抗原、梅毒螺旋体抗体（化学发光法）、丙肝抗体、丙肝病毒核心抗原均阴性。脑脊液常规及培养均阴性。肠道病毒聚合酶链反应、布氏杆菌凝集试验、肥达试验、立克次体凝集试验均（-）。血培养阴性。便常规示白细胞（+），隐血试验弱阳性，其余阴性。2次尿常规示潜血（+～+++）、尿蛋白（±）、红细胞6.17～54.07/HPF。肺炎链球菌抗原阴性。补体、类风湿因子、抗核抗体组合、抗中性粒细胞抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗类风湿关节炎33抗体均阴性。肿瘤标记物癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶均阴性。甲功五项示游离三碘甲腺原氨酸7.78pmol/L，促甲状腺激素0.17μIU/ml，余均正常。T淋巴细胞亚群示总T细胞90.45%，辅助性T细胞26.76%，细胞毒性T细胞46.99%，比值0.57。骨髓细胞学检查：符合感染样骨髓象，请结合临床及其他实验室检查。头颅磁共振成像示双侧额叶血管周围间隙明显。心脏彩超无异常。颈部淋巴结彩超示探及多个低回声结节，右侧较大者约2.0cm×0.7cm，左侧较大者约1.8cm×0.8cm，其内回声均质，未探及明显无回声区。超声提示双侧颈部淋巴结肿大。腹部彩超示肠系膜淋巴结肿大，胃、十二指肠声像图未见明显异常，肝、胆、胰、脾、腹膜后未见明显异常。泌尿系彩超未见明显异常。甲状腺彩超未见明显异常。心电图示窦性心律不齐、P-R间期延长、ST段改变。皮肤活检结果示：表皮细胞间水肿，灶状海绵形成，基底细胞液化，真皮全层血管周围淋巴细胞浸润，散在嗜中性粒细胞及血管外红细胞，部分区域见核尘，血管结构模糊，管腔不清晰，未见纤维素样物质沉积。病理诊断结果：较符合嗜中性皮病组织学改变。复查胸部CT示右肺上叶后段见小结节状磨玻璃影，最大截面约4.2mm×3.6mm，余肺未见明显异常密度影。尿便常规、血沉、C反应蛋白、电解质均正常。甲功七项：游离三碘甲腺原氨酸2.08pmol/L，游离甲状腺素10.17pmol/L，三碘甲状腺原氨酸<0.38nmol/L，总甲状腺素58.28nmol/L，促甲状腺激素0.20μIU/ml，余正常。甲状旁腺激素6.1pg/ml。

入院后给予头孢他啶、热毒宁静脉滴注，金莲清热泡腾片、干扰素、康复新液等对症治疗。入院第2天患者出现腹泻，予蒙脱石散、酪酸梭菌活菌片、肠胃散对症治疗。住院第3天仍反复发热，调整为夫西地酸及美罗培南静脉滴注抗感染。住院第4天双下肢皮疹处出现水疱，皮疹处疼痛，请皮肤科会诊考虑血管炎，继续抗感染治疗，必要时加用激素治疗，予黄柏洗剂、曲咪新乳膏、夫西地酸乳膏外用治疗，住院第5天加用甲泼尼龙（1mg/kg，2次/d）静脉滴注，并补充钙剂。自住院第6天起体温恢复正常，水疱吸收，双下肢疼痛缓解，皮疹颜色逐渐变暗，口腔溃疡愈合，偶有咳嗽，见图2、图3。住院第8天，外院皮肤活检病理结果回报符合嗜中性皮病组织学改变，诊断嗜中性皮病。住院第11天，复查甲状腺功能异常，低钙血症，甲状旁腺激素低于正常，内分泌科会诊示继发性甲状腺功能低下，甲状旁腺功能低下，予左甲状腺素口服，定期复查。住院第12天，复查炎症指标正常，抗生素降级为氟氯西林。住院第14天，激素改为泼尼松[1mg/（kg·d），晨起顿服]口服出院，拟每周减5mg。

患儿出院1周后电话随访，体温正常，皮疹逐渐消退，见图4。出院12d门诊复诊，体温正常，皮疹逐渐消退，无呼吸道症状，甲状腺功能、血钙、甲状旁腺激素正常，胸部CT影像学所见：右肺上叶后段见小结节状磨玻璃影，最大截面约3.7mm×3.5mm。胸骨CT平扫未见明显骨质异常。

图1 患者入院第5天下肢皮疹

图2 使用甲泼尼龙第2天皮疹表现

图3 使用甲泼尼龙第8天皮疹表现

图4 出院1周皮疹表现

2 讨论

Sweet综合征是一种与免疫相关的、伴有全身症状的少见皮肤病。1964年由Robert Douglas Sweet[1]首先提出。其病因及发病机制不明，目前普遍认为是多种细胞因子参与下由多种抗原抗体介导的Ⅲ型超敏反应[2-5]。免疫功能失调、细菌、病毒等均可能引起Sweet综合征。在其发病机制中各种细胞因子、免疫复合物、人类白细胞抗原血清型、真皮内树突状细胞均发挥着重要作用[6-7]。Sweet综合征好发于中年女性，典型皮疹为突然发作、有触痛、紫红色丘疹或结节，对称分布，好发于上肢、面部和颈部，皮损呈透明水疱样外观，触之为实质性“假性水疱”，可于数天至数周内增大、融合为不规则、边界清楚的斑块[7]。皮肤外系统受累包括骨髓、中枢神经系统、支气管、肺、肾脏、肠道、肌肉、甲状腺、口腔黏膜、心脏、淋巴结、关节、肝脏等[7]。国际上将Sweet综合征分为3类：特发性Sweet综合征，多与上呼吸道感染、胃肠道感染、炎症性肠病、怀孕有关，约1/3出现复发；副肿瘤性Sweet综合征；药物诱发的Sweet综合征[8-10]。近年来有报道坏死性Sweet综合征、大疱性Sweet综合征、组织细胞性Sweet综合征、皮下型Sweet综合征[8]。Sweet综合征需满足2个主要标准和2个次要标准才可确诊[8,9]，主要标准：①突然发作的疼痛性红斑或紫癜性斑块或结节；②主要为皮肤中性粒细胞浸润，没有白细胞碎裂性血管炎。次要标准：①发热或先前感染；②关节痛、结膜炎或恶性肿瘤；③白细胞计数增多；④对使用皮质类固醇治疗反应敏感。多项研究发现在典型的中性粒细胞浸润期前部分患者有淋巴细胞浸润，这些患者并发骨髓异常增生状态的概率较高[11]。Sweet综合征确诊依据为皮肤活检病理结果，糖皮质激素为治疗主要药物，碘化钾、氨苯砜、秋水仙碱、多西环素、氯法齐明、环孢菌素、中药亦有一定疗效[7]。

本病例为儿童患者，以反复发热起病，出现皮疹前有腹痛，入院后查便常规示白细胞阳性，考虑起病前有胃肠道感染。患儿反复发热，入院前1周出现皮疹，皮疹见于双下肢，表现为触痛性红色斑丘疹、水疱，多次查血常规白细胞、C反应蛋白及血沉升高，院外及住院后抗感染疗效差，入院后完善骨髓穿刺、血液相关检查排除血液系统疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病等。皮肤活检结果符合嗜中性皮病组织学改变，考虑为特发性Sweet综合征，加用糖皮质激素后体温即降至正常，皮疹逐渐好转。

Sweet综合征除皮肤受累外，其他系统亦可受累，本患儿病程中曾有双下肢关节疼痛，入院查体双颈部淋巴结肿大，口腔溃疡，咽部黏膜充血，多次查尿常规异常，腹部彩超提示肠系膜淋巴结肿大，考虑存在关节、口腔黏膜、肾脏、淋巴结受累。患儿病程中伴有咳嗽，发生在皮疹后，多次查胸部CT提示右肺上叶后段小结节状磨玻璃影，复查结节影有所缩小，考虑与累及肺部，致肺部慢性炎症有关。值得注意的是，本患儿病程中甲状腺、甲状旁腺功能低下，低钙血症，但甲状腺彩超无异常。曾有文献报道Sweet综合征引起亚急性甲状腺炎[12]，但本例患儿为甲状腺功能低下，且引起甲状旁腺功能低下，患儿出院后随访甲状腺功能、甲状旁腺激素均恢复正常，考虑与Sweet综合征引起的免疫功能紊乱导致继发性甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下有关。

Sweet综合征发病率低，儿童更为少见，缺乏特征性表现，容易误诊、漏诊。本例患儿发热伴有双下肢皮疹，病程中双下肢关节疼痛，多次查血常规白细胞、C反应蛋白及血沉升高，抗感染治疗效果欠佳，入院初曾怀疑自身免疫性疾病，如幼年型类风湿关节炎、血管炎，但自身抗体检查均阴性，外院动脉B超示血管未见明显异常，双小腿红斑处脂膜炎样改变。皮肤活检病理结果亦未发现血管炎。Malone等[13]认为sweet综合征一般血管壁并无纤维素沉积和嗜中性细胞存在，即使可见血管壁炎症细胞浸润和纤维素样坏死，免疫荧光检测也未发现免疫复合物沉积于血管壁，与系统性血管炎不符。同时，患儿口腔散在小溃疡面，需与白塞综合征相鉴别，患儿无生殖器溃疡、眼炎表现，既往体健，无反复溃疡病史及家族史，且皮肤活检病理结果未发现血管炎，不支持白塞综合征诊断。根据临床表现、实验室检查及皮肤病理结果，最后确诊为Sweet综合征。本病易误诊，需引起临床医生高度重视。

综上所述，Sweet综合征临床比较少见，容易误诊，通过本例患儿的诊疗经验，可使临床医生加深对本病的认识。

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A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.031

李继安，电子信箱：hpylijian@hotmail.com

（2022–07–26）

（2022–12–06）