基于数据挖掘探讨针灸治疗卒中后足内翻的选穴规律

王超士，王刚，叶梓安，孙威涛，欧筝明

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

脑卒中为临床常见病，2019年在我国中老年人中发病率约为2.58%，其发病急，治疗时间窗短，预后较差，是我国中老年人致残、致死的首要病因[1]。足内翻是脑卒中后的主要并发症之一，主要由于脑血管意外影响大脑运动区，从而出现下肢肌肉力量失衡，主要为足踝的背屈肌、外翻肌等瘫痪或力量减弱，与之相应的拮抗肌痉挛[2]。卒中后足内翻主要表现为足外翻不能，足趾屈曲并内收并出现足尖着地，患者站立或行走时身体重心转移困难，步行不稳[3]。临床中足内翻多与足下垂合并出现，严重影响患者的生活质量[4-5]。临床上治疗多以改善痉挛药物、物理康复及手术治疗为主，药物治疗效果一般且存在毒副作用，手术费用高昂，存在并发症风险[6-7]。针灸治疗中风有着悠久的历史，临床治疗有效的研究证据丰富，但由于其流派各异，诊治思路及选穴上各有差异，缺乏一定的规律性[8]。因此，本研究通过数据挖掘技术，对近年来相关文献进行分析，研究针灸在卒中后足内翻的取穴规律，以期为临床规范化选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库。检索时间为各数据库自建库以来至2022年4月21日。设置3组主题词：第1组为“针灸”“电针”“针刺”“温针”；第2组为“卒中、中风、偏瘫”；第3组为“足下垂、足内翻、踝关节功能障碍”。各组主题词各选一个组合检索。

1.2 纳入标准

①针灸治疗卒中后足内翻的相关临床文献；②受试患者平均病程＞30 d；③治疗方法以“温针”“电针”“针刺”为主，单独或多方法联用治疗；④存在对照组且腧穴处方明确；⑤研究方案合理、科学、可行。

1.3 排除标准

①病例总结、经验、综述、会议、学位论文、理论概述类文献；②主要研究对象为卒中后其他并发症；③治疗手段为耳针、穴位埋线、火针、刺络放血等非传统腧穴针刺疗法；④单用自拟穴或以此为主要治疗手段的文献；⑤重复发表的文献以最近的年限为主。

1.4 数据处理与统计分析

按照纳入及排除标准进行文献数据筛选，提取其中所用腧穴，所选取的穴位以“十三五”国家规划教材《经络腧穴学》[9]为标准。文献中出现的以肌筋膜疼痛触发点或局部神经刺激点为针刺对象时，则将其纳入“阿是穴”范畴。所选取的文献摘选题录放置于NoteExpress建立文献数据库，提取的数据均置于Excel文档中。运用SPSS 26.0统计软件对所选数据进行频次分析，运用层次聚类并绘制聚类分析树状图，采用SPSS 18.0运用Apriori算法进行关联规则分析与绘制关联网络图。

2 结果

2.1 检索结果

按照上述标准检索，共得到1 313篇文献，剔除重复发表等不符合标准的文献后，剩余315篇，通过进一步阅读后，最终纳入153篇，文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗卒中后足内翻文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature search of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

2.2 腧穴描述性分析

分析所纳入的153篇文献，共提取到153首针灸处方，涉及腧穴达119个，总引用频次达1 087次，其中，应用频次≥10次的穴位共27个，频次占比为79.8%，应用频次前10位的穴位为阳陵泉、足三里、照海、丘墟、悬钟、三阴交、解溪、太冲、申脉及阴陵泉，其中，以阳陵泉为首，引用频次为108次，占比为9.9%，结果见表1。

表1 针灸治疗卒中后足内翻文献高频腧穴频次分析Table 1 Frequency analysis table of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.3 腧穴归经分析

本研究纳入腧穴归经涉及十一正经（除手太阳小肠经）及任督二脉，共13条经脉，其中，以胆经（29.0%）及胃经（18.1%）为主，其次是脾经、膀胱经及肾经，总引用频次共869次，占比为80.7%。同时，还运用到部分经外奇穴，如太阳、四神聪等。结果见表2。

表2 针灸治疗卒中后足内翻文献腧穴归经分析Table 2 Analysis of acupoint meridian tropism on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.4 治疗方式分析

本次所纳入的文献中，提取到包含单独针刺及针刺结合疗法共27类治疗措施，其中，以针刺结合康复训练及单独针刺为主要治疗手段，占比约为69.9%，对其中频次≥3次的治疗措施进行统计，结果见表3。

表3 针灸治疗卒中后足内翻文献治疗方式分析Table 3 Frequency analysis of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.5 特定穴分析

针灸在治疗卒中后足下垂内翻中运用的特定穴共涉及九类，各类特定穴引用总频次为1 256次，其中，频次引用最多为五输穴（458次）及下合穴（209次），占总特定穴频次比为53.1%，其次为八会穴、原穴、八脉交会穴，五输穴中引用频次较多的主要为合穴及踝关节局部的经穴和输穴，对其中引用频次≥2次的特定穴进行统计，结果见表4。

表4 针灸治疗卒中后足内翻文献特定穴频次分析Table 4 Analysis of specific acupoints selection on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.6 高频腧穴聚类分析

运用SPSS 26.0统计软件对高频腧穴进行聚类分析，对引用频次≥10次的腧穴进行聚类分析。当冰柱图以群集数4为标度可得出以下4类有效类群，第一类为阳陵泉－悬钟，第二类为丘墟－照海，第三类为足三里－太冲－解溪－三阴交，第四类为其他类腧穴。通过树状图可知，所纳入腧穴总体分为两类，第一类为丘墟－照海－阳陵泉－悬钟，第二类为足三里－三阴交－太冲－解溪及其他腧穴。结果见图2、图3。

图2 针灸治疗卒中后足内翻文献高频腧穴（频次≥10次）聚类分析冰柱图Figure 2 Clustering icicle diagram of high-frequency acupoints（frequency≥10 times）on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

图3 针灸治疗卒中后足内翻文献高频腧穴聚类分析树状图Figure 3 Clustering tree diagram of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.7 关联规则分析

运用SPSS 18.0统计软件对引用频次≥10次的腧穴进行规则分析，设置最低支持度为20%，最低置信度为90%，最大前项数设置为3。通过分析，共获得14条关联规则，其中，支持度靠前的主要为阳陵泉－悬钟（39.22%）、阳陵泉－解溪（35.95%）、足三里－太冲（31.37%）。通过对高频腧穴进行关联网状图绘制，将弱链接上限设置为5，强链接下限设置为10，链接线条越粗，表示两腧穴关系更密切，结果见表5、图4。

图4 针灸治疗卒中后足内翻文献高频腧穴关联网状图Figure 4 Association network diagram of high frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

表5 针灸治疗卒中后足内翻高频腧穴关联规则分析图Table 5 Correlation analysis of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

3 讨论

中风后足内翻属于中医学“偏枯”“筋痹”“痿躄”等的范畴。《诸病源候论》中记载：“风身体手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也。”其认为，中风后出现半身不遂，手足活动障碍多由于营卫亏虚，腠理不密，风邪伤及脾胃，气血生化无源而不能濡养肌肉。《景岳全书》中亦认为，凡非风口眼歪斜、半身不遂或四肢无力挛急者多由精血亏损，筋骨失养。中风后期，病邪虽去，神志虽清，但正气耗损，气血虚弱，血脉瘀阻，筋脉失养以致半身不遂，手足挛急等后遗症[10]。从肢体经络而言，阴阳跷脉起于足踝两侧，主司运动，《脉经》言：“诊得阳跷，病拘急，阴跷，病缓。”阴阳跷脉为病，则肢体两侧阴阳失调。足内翻者多为内侧拘挛，而外侧弛缓，即阴跷脉急而阳跷脉缓[11]。

本研究结果显示，针灸在治疗卒中后足内翻中，应用最多的腧穴为阳陵泉，其次为足三里、照海、丘墟、悬钟，除了阳陵泉、阴陵泉、足三里外，高频腧穴多集中在踝关节附近，主要引用的经络则为足少阳胆经及足阳明胃经。中医认为，卒中后肢体活动不利，多是由于气血亏虚所致。阳明经为多气多血之脉，《灵枢·经脉》中认为，足阳明之脉主血所生病，其上应用最多的腧穴为足三里，刺之能补益气血，濡养肢节。脾胃互为表里，为后天之本，营卫之气化生之处。《灵枢·刺节真邪》中提出，偏枯发生多由于营卫衰弱，邪气留滞所致。故选以取之脾胃可充实营卫之气，温肌肉而肥腠理。胆经循行过外踝，络脉别出光明，走厥阴而络足跗，实则厥，虚则痿躄。足少阳胆经主骨所生病，现代医学认为，肌肉对于骨骼的稳定有着重要的作用，长期肌肉痉挛带来的肌力失衡容易造成骨关节的位置形态改变[12-13]。《灵枢·经脉》言：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”筋骨肌肉之间相互影响，共同充盛方可维持人体稳定和关节活动[14]。通过特定穴频

次分析发现，本次所提取的特定穴，主要为五输穴及下合穴，由于高频腧穴阳陵泉及足三里的多种穴性，在五腧穴及下合穴中亦占比较高，除此之外还有八会穴、八脉交会穴及原穴运用频次较高，其中，主要腧穴为丘墟、照海及悬钟。丘墟、照海位于踝关节左右两侧，照海穴为阴跷脉所出之处，阴跷脉为奇经八脉之一，《太平圣惠方》将跷脉称为“人行走之机要，动足之所由也”，跷脉不通，则可出现踝关节挛缩活动不利，《难经》曰：“阳跷为病，阴缓而阳急；阴跷为病，阳缓而阴急。”足内翻则是由于阴脉盛而阳脉弱所致，病在阴跷，故针照海以调阴跷之脉气。丘墟为胆经原穴，《千金方》云：“丘墟主治跗筋脚挛。”另外通过聚类分析发现，丘墟－照海为同一类别，临床中多采用两穴透刺联合运用[15-16]。悬钟为髓会，脑为髓之海，骨为髓之府。中医认为，中风的病位在脑，由于风火痰瘀侵扰脑窍以致神机失用，中风后期，病邪虽去，神志得清，但气血亏虚，脑窍失养病机仍在，针刺悬钟能填精益髓，充养脑窍，另外还可充养骨髓，濡养筋骨。有现代研究[17]证明，针刺悬钟可有助于改善脑部特定区域血液供应，促进神经功能恢复。《医宗金鉴》及《针灸大成》中也均有中风偏枯、半身不遂选用悬钟为主穴治疗的处方记载。

聚类分析结果显示，除去丘墟－照海外，阳陵泉与悬钟亦为同一类。阳陵泉为筋之会，《诸病源候论》认为，四肢拘挛不得屈伸多由于腠理亏虚而风邪内伤于筋所致。《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关也。”筋急则挛缩活动不利，筋缓则瘫痪手足无力，足内翻在于气血亏虚，筋脉挛急，故阳陵泉、悬钟合用可濡养诸筋，活利关节。通过关联规则分析可知支持度最高的穴组亦为阳陵泉-悬钟，两者在结果分析上较为一致，临床运用可考虑作为主穴处方。另一类还有足三里-解溪-太冲-三阴交，足三里为补益要穴，为足阳明胃经合穴，五行属土，取之能益气补血，濡养四肢百骸，解溪位于足踝正前方凹陷之中，所谓腧穴所在，主治所及，解溪为足阳明胃经五腧穴之经穴，所行为经，阳明胃经经气在此开始逐渐充盛，与合穴足三里搭配可以共调阳明气血。《针灸甲乙经》言：“股膝重、胻转筋，解溪主之。”胻即小腿，现代医学认为，足踝关节的功能异常与小腿后方伸肌群、胫骨后肌等痉挛有关，针刺解溪可舒筋活络[18]。太冲为肝经原穴，能疏利肝胆，调达肝气，肝在体合筋，主藏血，取之能调肝息风，补益肝血，濡养宗筋。中风后期，患者生活质量发生改变，情绪容易受到影响，严重者可出现中风后抑郁，取太冲穴亦可疏肝解郁，调畅情志。研究表明，太冲穴可以刺激大脑皮层，对情绪调节脑区产生影响从而改善患者烦躁焦虑的状态[19]。在关联规则分析上，足三里－解溪-太冲支持度为18.95%，置信度为100%，是临床中治疗足踝关节功能障碍的重要穴组。三阴交为脾、肾、肝三脉交汇之处，可调脾肝肾三经之经气，有健脾益气，补益肝肾之功。《类经图翼》称三阴交穴主治中风卒厥不省人事，其也是醒脑开窍针法的主穴之一，无论中风急性期还是后遗症期均可选用。

通过治疗方案分析，由于卒中治疗周期较长，针灸常与肢体康复训练联合运用，《诸病源候论》中提及各类中风伴随症或后遗症病因，并在治疗上提出“汤熨针石，别有正方”。建议除此常规针药治疗之外应另行导引之术，并将《养生方导引法》附录于内。随着医疗技术的发展，越来越多的新型康复器材应用到临床当中，并且可与针灸完美契合，提高临床治疗效果。

本次研究亦存在不足之处，研究结果均基于现代临床文献的数据统计，所纳入文献质量参差不齐可能影响研究结果，同时基于Brunnstrom分期理论可知，由于中风后可分为六期，不同时期的疾病机制存在差异，在踝关节的运动形式表现可能存在不同，如足下垂或足内翻[20]，然由于迟缓期较为短暂，临床分期较多，跨度较大，纳入的病例可能处于不同时期，治疗侧重点可能存在偏颇，临床中足下垂与足内翻又多合并出现，故部分腧穴的频次可能存在偏差。同时，由于卒中后康复治疗的病程长，手段多样化，文献研究多采取多种康复手段结合治疗，针刺主要选取局部少量腧穴常规针刺，因此，可能淡化针刺在治疗当中的作用，故仍期待纳入更多的细致、高质量文献进一步探讨。另外，本次研究分析也发现，随着现代解剖学的发展，越来越多的针灸学者开始将经络与局部肌肉神经解剖结合运用，如肌筋膜疼痛点、关节活动肌群起止点等，本次研究均将其以阿是穴纳入，虽运用频次较常规腧穴少，但其已在临床中作为辅助腧穴或其他针刺手段的实施部位，其总体疗效及治疗处方由于文献量较少仍需要进一步研究。