国医大师禤国维治疗银屑病用药规律研究

裴悦，熊述清，董金典，梁家芬，刘炽，李红毅

（1.广州中医药大学第二附属医院皮肤科，广东广州510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405）

银屑病是一种临床表现以红斑、鳞屑为主的慢性炎症性皮肤病。该病病程较长，有易复发的倾向。本病目前尚无特效疗法，适当的对症治疗可以控制症状。中医药辨治银屑病有一定的优势。禤国维教授（以下尊称“禤老”）是国家第二届国医大师，从事中医皮肤病临床与科研工作50余载，善治皮肤科各种疑难杂症，创立了岭南皮肤病学术流派，享有“岭南皮肤圣手”的美誉。临床上，禤老辨治银屑病屡获奇效。本研究收集、整理禤老治疗银屑病患者的有效门诊处方，利用中医传承辅助平台软件，构建国医大师禤国维治疗银屑病的处方数据库，并采用关联规则分析法、熵层次聚类法等分析其处方用药频次、组方规律等，以期探讨禤老治疗银屑病的用药经验，为银屑病的中药治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方资料来源及筛选本研究收集禤老于2017年1月至2021年11月在广州中医药大学第二附属医院门诊治疗银屑病患者的有效病例的医案首诊处方资料。

纳入的医案处方资料符合以下标准：（1）纳入医案患者符合《中医病证诊断疗效标准》[1]中有关银屑病的诊断标准，即皮损的基本特点为边界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；查体见“蜡滴”“薄膜”“点状出血”现象（Auspitz征）和“束状发”现象等；皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；伴或不伴瘙痒；进行期可有同形反应；皮损反复发作，多数冬重夏轻。（2）为银屑病患者的首诊门诊处方资料。（3）处方资料如药物组成、剂量等完整准确。

排除以下病案资料：（1）合并恶性高血压、心肌梗塞、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史的患者的病案资料；（2）正在参加其他临床试验的患者的病案资料；（3）处方信息如药物组成、剂量等不全的病案资料。

1.2 中药名的规范化参照《中华人民共和国药典》[2]对中药名称进行规范，如将“苡仁”规范为“薏苡仁”，“蛇舌草”规范为“白花蛇舌草”。

1.3 数据整理与分析方法由一名研究者将患者病历号、基本信息、四诊资料、处方资料等信息录入中国中医科学院提供的中医传承辅助平台（V3.0）软件，并由另一人对输入的数据进行核对。采用平台提供的频次分析、关联规则分析、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法对处方药物的频次、药物之间的关联规则和核心组合等进行分析与挖掘。

2 结果

2.1 用药频次分布共收集得到国医大师禤国维治疗银屑病处方283首，涉及中药109味。以频次≥79次的中药为高频中药，共有17味，其频次及占比（频次/283×100%）分布见表1。

表1 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药频次≥79次的中药分布Table 1 Distribution of the herbs with the frequency≥79 in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

2.2 药物性味及归经分布药物四气频数统计结果显示，禤老治疗银屑病处方药物以寒性药物的使用次数最高，为1 351次，平性药物次之，为1 149次，温性药物983次，凉性药物167次，热性药物0次。禤老治疗银屑病处方药物的四气分布见图1。

图1 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药的四气分布Figure 1 Distribution of the nature of the herbs in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinesemedicine master XUAN Guo-Wei

药物五味频数统计结果显示，禤老治疗银屑病处方药物的五味分布依次为苦（1 775次）、甘（1 637次）、辛（1 325次）、酸（296次）、咸（211次），结果见图2。

图2 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药的五味分布Figure 2 Distribution of the flavor of the herbs in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

药物归经的频数统计结果显示，禤老治疗银屑病处方药物的主要归经如下：肝经2 311次，胃经1 366次，脾经1 271次，心经1 104次，肺经1 048次，肾经599次。结果见图3。

图3 国医大师禤国维银屑病处方用药的归经分布Figure 3 Distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

2.3基于关联规则的组方规律分析 应用平台数据分析的“方剂分析-核心组合功能模块”，设置支持度个数为120，设置置信度≥0.85，按药物组合出现的频次将其进行由高到低的排序，得到频次≥263次的高频药物组合20个，结果见表2。其中频次＞270次的高频药物组合分别为“土茯苓，甘草”“土茯苓，肿节风”“土茯苓，白花蛇舌草”。对所得出的药物组合进行关联规则分析，其中支持度为120，置信度为1.000的关联规则有60个，频次居前3位的关联规则为“石上柏，乌梅-土茯苓”“甘草，莪术-肿节风”“石上柏，北沙参-土茯苓”，结果见表3。对支持度为140而置信度为0.95的关联规则涉及药物进行网络化展示，结果见图4。

图4 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药关联规则涉及药物的网络展示图（支持度为140，置信度为0.95）Figure 4 Network diagram of the herbs involving the association rules with the support being 140 and cofidence being 0.95 in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

表2 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药的药物组合（使用频次≥263次）Table 2 Distribution of the herbal combinations with the frequency≥263 times in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

表3 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药的药物组合关联规则（置信度为1.000）Table 3 Distribution of the herbal association rules with the confidence being 1.000 in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

2.4 药物聚类分析应用平台数据分析的“方剂分析-聚类分析功能模块”，设置聚类个数为3，提取得到3个核心药物组合，结果见表4。K均值聚类算法（k-means clustering algorithm）指将数据集中在某些方面相似的数据成员进行无监督的聚类分析，由该算法所得的聚类分析图及回归模拟图如图5、图6。

图5 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药聚类分析图Figure 5 Diagram of the cluster analysis of the herbs in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

图6 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药聚类分析的回归模拟图Figure 6 Mimic diagram of the cluster analysis of the herbs in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei

表4 国医大师禤国维治疗银屑病处方用药的聚类核心药物组合Table 4 Distribution of the core herb conbinations in the prescriptions for psoriasis treated by traditional Chinese medicine master XUAN Guo-Wei after cluster analysis

3 讨论

银屑病亦称“牛皮癣”，中医名之“白疕”，是一种慢性炎症性皮肤病。因银屑病的发病率较高，易于复发，病程较长，故对患者的身体健康和心理影响较大。银屑病为当前皮肤科领域内重点研究的疾病[3]。中医历代文献治疗银屑病多从风邪、血燥立论。禤老基于多年临床实践，认为银屑病患者多有秋冬加重、春夏减轻的特点。秋冬季节乃燥、寒当令之时，若患者素体血燥，又外受时令邪气，内外合邪，血燥化风，寒郁化热，则致血热风燥，使红斑、鳞屑发作或加重。血热炽盛，易酿成毒，多见于本病进行期，表现为血热毒燥壅滞肌肤之象，临床表现以皮疹颜色鲜红，呈进行性发展，刮屑试验阳性，大片银白色厚层鳞屑脱落为特点。热毒日久，灼伤营阴，气血不畅，瘀毒凝滞，多见于本病静止期，临床表现以皮疹肥厚，颜色暗红，鳞屑晦暗，顽固而久治不愈为特点。因此，禤老认为本病之发生，血燥体质是其本，外感燥、寒之邪郁而化热是其因，而在其病机发展过程中，燥、毒、瘀三者最为关键，以血燥为本，毒、瘀为标，三者互相影响。

禤老治疗银屑病提倡从血分立法，根据燥、毒、瘀的病因病机，治以养血润燥、凉血解毒、化瘀通络之法。禤老强调，银屑病之所以顽固难治，关键在于毒瘀凝滞肌肤，日久愈深，坚不可破。治疗上若仅仅以养血润燥，或凉血清热，尚嫌不足。必须寻找到能解其毒瘀、破其坚痼的有效方药，方能取得较好的疗效。禤老经临床探索，创制了治疗银屑病的基本方（乌梅、莪术、紫草、土茯苓、石上柏、白花蛇舌草、牡丹皮、生地黄、水牛角、赤芍、泽兰、九节茶等）。方中紫草、土茯苓、生地黄清热凉血解毒，牡丹皮、赤芍、莪术、肿节风、白花蛇舌草活血化瘀，乌梅敛阴，防风、蛇床子祛风杀虫止痒，配合石上柏、白花蛇舌草可抗皮屑增生。

本数据挖掘分析结果显示，禤老治疗银屑病使用性寒、味苦、归肝经的药物最多，这与禤老提出的辨证以血热瘀滞为主，从血分立法，治疗以养血润燥、凉血解毒、化瘀通络为原则的诊治思路相符合。禤老治疗银屑病常用药物有土茯苓、甘草、肿节风、白花蛇舌草、石上柏、莪术、徐长卿、赤芍、生地黄、北沙参、乌梅、蛇床子、紫草、茜草、薏苡仁、防风等。常用的药物组合有“土茯苓，甘草”“土茯苓，肿节风”“土茯苓，白花蛇舌草”“肿节风，白花蛇舌草”“土茯苓，石上柏”“土茯苓，肿节风，白花蛇舌草”“白花蛇舌草，石上柏”“土茯苓，甘草，肿节风”等。现代药理研究证实，紫草及其有效成分在体外对多种细菌有抑制作用[4-5]，能对抗组胺引起的实验动物血管通透性增加，可抑制皮下棉球肉芽肿增生性炎症，还可以调节免疫功能[6-8]。土茯苓能选择性地抑制致敏T淋巴细胞释放淋巴因子而致的炎症，即选择性地抑制细胞免疫反应，而不抑制体液免疫反应，对细胞免疫性疾病也有治疗意义[9]。乌梅具有抑菌、抗炎、抗过敏作用[10-11]；莪术可促进鼠尾鳞片表皮颗粒层形成，具有抗炎抗菌作用[12]；石上柏、白花蛇舌草、徐长卿等均具有一定的抑制细胞有丝分裂和调节免疫功能的作用。以上药理研究结果提示了禤老治疗银屑病时喜用上述药物的现代科学依据。

关联规则的网络拓扑图展示了禤老治疗银屑病的用药思路，即“从毒论治”是治疗顽固性银屑病的关键。涉及的14味中药分别为土茯苓、甘草、肿节风、白花蛇舌草、石上柏、莪术、徐长卿、赤芍、生地黄、乌梅、蛇床子、紫草、茜草、薏苡仁、北沙参。这与禤老临床治疗银屑病常用的银屑病基本方一致，主要由皮肤解毒汤（乌梅、莪术、土茯苓、紫草、紫苏叶、防风、徐长卿、甘草）化裁而来。皮肤解毒汤中的乌梅可滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，紫苏叶解鱼蟹毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。诸药合用，既解外犯之毒又除内蕴之毒。

禤老认为，银屑病的临床分型多为血热瘀滞型，但临证不能忽视其他可能的证型，临证时需灵活加减。若患者风邪甚时，加入防风、桑叶、金银花等祛风止痒；湿热甚时加入苦参、土茯苓、白鲜皮、徐长卿等清热利湿止痒；热象明显时，加水牛角、牡丹皮等凉血活血；女性冲任不调者加女贞子、益母草、菟丝子等调和冲任。

疾病后期应注重顾护脾胃。禤老常强调用中药和方剂治疗疾病，其机制即为通过调理机体阴阳、正邪等矛盾关系，把“失和”调为“和”，把“偏”调为“平”，从而达到治病目的[13]。组方用药既要注意辨证的准确，又要注意方药的调和、药味及剂量的选择，以免纠偏太过。即使毒邪偏盛，也应当做到“中病即止”，不能过用苦寒药物，损伤脾胃运化功能[14]。本研究挖掘得到的禤老治疗银屑病的用药规律，可为临床中药治疗银屑病提供参考。